腹腔鏡子宮切除術(shù)-2

1、概況o子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見(jiàn)的手術(shù)之一。o手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道（傳統(tǒng)）、經(jīng)腹腔鏡。o其中，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛(ài)并接受。o目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。定義子宮局部解剖韌帶血管、輸尿管適應(yīng)癥其他禁忌證o全身性疾?。喝缧?、肝、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能異常等。o子宮大?。狠^適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12-14周以內(nèi)；子宮大小超過(guò)4個(gè)月時(shí)應(yīng)慎重考慮。o粘連程度：因手術(shù)或盆腹腔炎癥史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連，致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開(kāi)腹手術(shù)可能更安全o其他術(shù)前準(zhǔn)備o病人準(zhǔn)備：術(shù)前陰道

2、擦洗3d，灌腸，術(shù)前備皮，清潔臍孔，備血；疑有盆腹腔粘連，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。等o設(shè)備與器械：腹腔鏡及配套設(shè)備、舉宮器、單極電鉤、雙極電凝，超聲刀。等o體位：膀胱截石位 頭低臀高15-30度 頭部墊高 應(yīng)用肩托 雙腿固定。等o麻醉：全麻或硬膜外手術(shù)基本步驟o1、置導(dǎo)尿管，穿刺置鏡，置舉宮器o2、處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶o3、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管o4、打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱o(hù)5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）o6、處理子宮骶、主韌帶o7、切開(kāi)陰道穹窿，取出子宮，并縫合殘端o8、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端手術(shù)視頻手術(shù)視頻患者，女，46歲主訴：繼發(fā)痛經(jīng)漸進(jìn)性加重2年余診斷：子

3、宮腺肌病擬行術(shù)式：腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)手術(shù)技巧1、處理附件o 用雙極電凝分別凝斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶o 切除附件時(shí)，雙極電凝在靠近卵巢處凝斷骨盆漏斗韌帶，也可先將卵巢系膜處腹膜打開(kāi)，再將骨盆漏斗韌帶凝斷；以盡量避免輸尿管損傷。o 注意： 分別電凝，短時(shí)間接觸多次電凝，減少熱輻射 不要凝固過(guò)深致碳化，易脫痂后出血2、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管：o 從圓韌帶中央斷開(kāi)，打開(kāi)闊韌帶前后葉腹膜，電凝切斷闊韌帶前葉至反折腹膜，后葉至骶韌帶附著處，盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動(dòng)脈。o 注意： 闊韌帶切口要離開(kāi)宮壁，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管 輸尿管不必分離出來(lái)，一般

4、不會(huì)損傷3、打開(kāi)膀胱腹膜反折，推開(kāi)膀胱：o 正確識(shí)別膀胱反折腹膜，用單極電鉤打開(kāi)o 分離間隙，邊凝邊下推膀胱至宮頸外口下方1cm左右o 注意： 使用舉宮杯將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱更加容易； 如間隙不是特殊清晰，不易分離，（子宮下段剖宮產(chǎn)致瘢痕形成），可從側(cè)面分離，即找宮頸側(cè)前方與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，瘢痕處腹膜可用剪刀銳性分離。4 4 、處理處理子宮血管子宮血管（關(guān)鍵、難點(diǎn)）（關(guān)鍵、難點(diǎn)）：o 舉宮器上舉子宮并擺向一側(cè)，即可在子宮峽部充分暴露子宮血管束o 雙極電凝鉗或超聲刀貼近子宮將其凝斷o 注意： 可盡量分離宮旁及子宮血管周圍的結(jié)締組織，以游

5、離出子宮動(dòng)靜脈，用雙極鉗夾凝固至血管腔完全閉塞 由于子宮血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，分層凝固血管及其周圍組織。 在宮頸內(nèi)口水平倒V形狀切割子宮上行血管，這樣可以使血管從側(cè)面斷開(kāi)，保證了膀胱及輸尿管的安全，留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血5 、處理子宮骶韌帶及主韌帶：o 雙極電凝凝斷或超聲刀，緊貼宮頸切斷骶主韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管及子宮動(dòng)脈下行支o 注意： 使用舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和骶韌帶與宮頸的關(guān)系 主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血6、切開(kāi)陰道穹窿并縫合殘端o 上舉平推子宮，用單極電鉤切開(kāi)陰道穹窿o 自陰道取出子宮，陰

6、道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄o 陰道前后壁對(duì)合縫合：o 將恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜及陰道上皮縫合在一起，超過(guò)壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm；o 從遠(yuǎn)端開(kāi)始向自己的一側(cè)連續(xù)縫合，套扎血管，返回縫合，和近端的縫線打結(jié)固定，形成雙層縫合，不留死角。7、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端o 可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面并發(fā)癥o 泌尿系損傷： 主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.1%4.6%之間o 腸管損傷：包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷o 出血： 術(shù)中、術(shù)后出血o 其他：神經(jīng)損傷、殘端愈合不良、感染、粘連等膀胱損傷最常見(jiàn)o 原因：多發(fā)生于分離膀胱附近粘連、膀胱宮頸間隙時(shí)，電凝止血過(guò)程中o 處

7、理：膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，如鏡下修補(bǔ)困難者應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)o 不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查輸尿管損傷o 原因： 電凝損傷：最常見(jiàn)，多發(fā)生于宮旁止血困難時(shí)，為止血過(guò)度電凝； 子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸或闊韌帶肌瘤等，粘連、攣縮、移位，誤傷異位輸尿管； 處理子宮動(dòng)脈時(shí)，鉗夾不當(dāng)。o 處理： 如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架； 重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。腸管損傷o 小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后48d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，行部分腸切除及吻合

8、術(shù)。o 乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見(jiàn)于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。術(shù)時(shí)如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時(shí)在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開(kāi)腹修補(bǔ)腸管。o 如術(shù)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)才診斷，則可行結(jié)腸造瘺及二期吻合術(shù)。 術(shù)時(shí)出血o 原因：多為切開(kāi)組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)發(fā)生。o 預(yù)防關(guān)鍵：在于仔細(xì)分離組織，找到并切斷血管?；蛘哂秒娔⒔Y(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。o 處理：如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。 o 術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時(shí)，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點(diǎn)可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用套扎、縫合或用鈦夾止血。o 手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腹脹，血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血，患者一般情況差，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹止血。如