外科體液失調(diào)患者的護(hù)理

1、第二章：外科體液代謝失第二章：外科體液代謝失衡病人的護(hù)理衡病人的護(hù)理學(xué)習(xí)要點(diǎn) 正常體液平衡 高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水、水中毒的護(hù)理要點(diǎn) 低鉀血癥、高鉀血癥的病因、癥狀體征和護(hù)理，補(bǔ)鉀的原則 酸堿平衡失調(diào)的診療要點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn) 第一節(jié) 概述70-80% 55% 60%體液組成及分布體液組成及分布u主要成分：主要成分： 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)u含含 量：量：男性男性 女性女性 兒童兒童 成年成年 老年老年u總總 量量：男：男：60%60%；女：女：50-55%50-55%；新生兒：新生兒：70-80%70-80%一、人體的體液分布一、人體的體液分布細(xì)胞外液細(xì)胞外液（20%20%） 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)

2、胞內(nèi)液( (男：男：40%40%，女：，女：35%)35%)組織間液組織間液(15%) (15%) 血漿血漿(5%)(5%)體液體液細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液:迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換細(xì)胞外液細(xì)胞外液 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液: :緩慢與細(xì)胞內(nèi)液緩慢與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換進(jìn)行交換. .如胸腔液、心包液、腦脊如胸腔液、心包液、腦脊液等液等u細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子主要陽(yáng)離子 陰離子陰離子u細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子主要陽(yáng)離子 主要陰離子主要陰離子 HPO4_ 、 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)滲透壓：滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等細(xì)胞內(nèi)、外液相等 電解質(zhì)電解質(zhì)NaNaClC

3、l- - HCOHCO3 3- - 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)K K+ + Mg Mg+ 290-290-310mmol/L310mmol/L攝入量攝入量 (ml)排出量排出量 (ml)飲飲 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮膚皮膚500內(nèi)生水內(nèi)生水300 肺肺300350 糞糞100150總量總量20002000250025002000200025002500正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)特殊情況下人體對(duì)水的需要量特殊情況下人體對(duì)水的需要量u發(fā)熱：發(fā)熱：體溫超過(guò)體溫超過(guò)38-38-增加

4、增加10%/10%/u高溫：高溫：氣溫超過(guò)氣溫超過(guò)32-32-增加增加10%/10%/u呼吸加快或氣管切開(kāi)：呼吸加快或氣管切開(kāi)： 增加增加- -倍倍u腹腔暴露腹腔暴露: : 增加增加 0.5L/2-3h0.5L/2-3h血清電解質(zhì)的濃度（血清電解質(zhì)的濃度（mmol/Lmmol/L） 陽(yáng)離子陽(yáng)離子Na+ 135-150K+ 3.5-5.5Ca+ 2.25-2.75Mg+ 0.75-1.25 陰離子陰離子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷磷 0.96-1.62蛋白蛋白 6-8g/dl鈉鈉(Na)(Na)的平衡的平衡u在細(xì)胞外液，占在細(xì)胞外液，占90%90%以上以上u由食鹽獲得，由食鹽獲

5、得，6-10g/6-10g/日日u維持細(xì)胞外液的滲透壓。維持細(xì)胞外液的滲透壓。u正常正常135-150mmol/L135-150mmol/L。u特點(diǎn)：特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）（尿鈉） 鉀鉀(K(K+ +) )的平衡的平衡 來(lái)源：來(lái)源：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等） 需要量：需要量： 3-43-4 g/g/天天 吸收：吸收：消化道消化道 代謝：主要存在于代謝：主要存在于細(xì)胞細(xì)胞 排出：排出：腎臟腎臟（主要）、（主要）、 糞便糞便 特點(diǎn)：特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃多吃多排、少吃少排、不吃也也排排（尿鉀）（尿鉀） 三、體液平衡及調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)

6、-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)u調(diào)節(jié)入量調(diào)節(jié)入量u調(diào)節(jié)出量調(diào)節(jié)出量小結(jié)一、外科護(hù)理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史一、外科護(hù)理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 二、學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的指導(dǎo)思想二、學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的指導(dǎo)思想 三、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)三、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì) 四四、體液的正常代謝、體液的正常代謝1 1、水平衡、水平衡2 2、電解質(zhì)平衡電

7、解質(zhì)平衡第二章：外科體液代謝失第二章：外科體液代謝失衡病人的護(hù)理衡病人的護(hù)理第二節(jié)第二節(jié)水與電解質(zhì)代謝失調(diào)水與電解質(zhì)代謝失調(diào) 第二節(jié)第二節(jié)水和鈉的代謝失衡的護(hù)理水和鈉的代謝失衡的護(hù)理水平衡紊亂 高滲性缺水高滲性缺水 水不足水不足 缺水缺水 等滲性缺水等滲性缺水水平衡紊亂水平衡紊亂 低滲性缺水低滲性缺水 水過(guò)多水過(guò)多 水中毒水中毒分類(lèi)分類(lèi)l高滲性缺水高滲性缺水l低滲性缺水低滲性缺水l等滲性缺水等滲性缺水l水中毒水中毒 高滲性缺水高滲性缺水又又稱(chēng)稱(chēng)原原發(fā)發(fā)性失水。水和性失水。水和鈉鈉同同時(shí)丟時(shí)丟失，但失，但失水多于失鈉，血清鈉失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲

8、狀態(tài)，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 高滲性缺水高滲性缺水掌握哦掌握哦病病 因因u攝入水量不足攝入水量不足u水喪失過(guò)多水喪失過(guò)多病病 因因（1）高滲性缺水的原因）高滲性缺水的原因 水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水的患者。 水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等尿崩癥、使用利尿劑等臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）癥狀和體征（失水為體重的） 輕輕: : 失水占失水占

9、2%-42%-4% %, , 口渴為首發(fā)癥狀口渴為首發(fā)癥狀 中中: : 4%-6%4%-6%，口渴，口渴 尿少、尿比重尿少、尿比重，脫水征，脫水征 重重: : 6%6% ，外加腦功能障礙癥狀，外加腦功能障礙癥狀高滲性缺水高滲性缺水（3）臨床表現(xiàn) 輕度缺水：失水量為體重的輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、，口渴、尿少、尿比重升高。尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量為體重的中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。安。 重度缺水：失水量為體重

10、的重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺(jué)、譫上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺(jué)、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。重點(diǎn)哦重點(diǎn)哦u病史病史u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿比重尿比重、尿鈉、尿鈉 血鈉血鈉150150mmol/Lmmol/L 血濃縮（血濃縮（RBCHBHCTRBCHBHCT）診斷診斷u治本：根除病因治本：根除病因u治標(biāo)：治標(biāo)：補(bǔ)液補(bǔ)液( (以以5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0 0.45%.45%低滲鹽水低滲鹽水) )根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn), ,按占體重的百分比計(jì)算按占體重的百分比計(jì)算 （每喪失體重的每喪失體

11、重的1%1%，需補(bǔ)液，需補(bǔ)液400-500400-500mlml) )根據(jù)血鈉的濃度根據(jù)血鈉的濃度 補(bǔ)水量補(bǔ)水量=(=(測(cè)得血鈉值測(cè)得血鈉值- -正常血鈉值正常血鈉值) )體重體重(kg)(kg)4 4 再加生理需要量再加生理需要量2000ml2000ml 治治 療療注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉（5）處理原則 治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)充。 補(bǔ)失水量計(jì)算（補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值測(cè)得血鈉值正常正常血鈉）值血鈉）值體重體重4 液體種類(lèi)：液體種類(lèi)：5%Gs、0.45%低滲鹽水低滲鹽水 補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量

12、的一半補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要需要量，量，35d補(bǔ)足補(bǔ)足注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉護(hù)理措施 維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。 防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。 低滲性缺水低滲性缺水又又稱(chēng)稱(chēng)慢性或慢性或繼發(fā)繼發(fā)性失水。水和性失水。水和鈉鈉同同時(shí)丟時(shí)丟失，但失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度失鈉多于失水，血清鈉濃度135 mmol/L135 mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。低

13、滲性缺水低滲性缺水掌握哦掌握哦u消化液的持續(xù)丟失消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓u大面積慢性滲液大面積慢性滲液u腎排鈉過(guò)多腎排鈉過(guò)多 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。u等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。病因病因病因 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻 大面積創(chuàng)面的慢性滲出大面積創(chuàng)面的慢性滲出 從尿中排出大量水：尿崩、利尿從尿中排出大量水：尿崩、利尿 治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉 其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水u周?chē)h(huán)衰竭為特點(diǎn)。周

14、圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。u低鈉低鈉的癥狀和體征的癥狀和體征 輕輕: :血清鈉血清鈉130mmol/L130mmol/L, ,缺鈉缺鈉0.0.5g/kg，自感軟弱、自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+Na+減少減少 。 中中: :血清鈉血清鈉120m120mmol/Lmol/L, ,缺鈉缺鈉0.50.50.75g/kg，惡心、，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀血壓低癥狀, ,尿少尿少 重重: :血清鈉血清鈉 40 ,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體

15、 改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。 平衡液的作用平衡液的作用: :電解質(zhì)濃度與血漿相似電解質(zhì)濃度與血漿相似, ,能迅速增加血能迅速增加血容量。容量。稀釋血液稀釋血液, ,減少粘稠度減少粘稠度, ,改善微循環(huán)。改善微循環(huán)。補(bǔ)充補(bǔ)充N(xiāo)aNa+ +能糾正酸中毒。能糾正酸中毒。高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水輕輕度度僅有口渴僅有口渴缺水占體重的缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力，尿量正常；無(wú)力，尿量正常；Na為為130mmol/L左左右；缺鈉約右；缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性凹陷、皮膚彈性降低、尿水降低、尿水中中度度明

16、顯口渴明顯口渴+脫水征脫水征缺水占體重的缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降，血壓不穩(wěn)或下降，Na120mmol/L左右左右缺鈉約缺鈉約0.5-.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細(xì)癥狀外，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、速、肢端濕冷、血壓血壓或不穩(wěn)定或不穩(wěn)定重重度度極度口渴極度口渴+脫水征脫水征+中樞神經(jīng)功能障中樞神經(jīng)功能障礙，缺水占體重礙，缺水占體重的的6%以上以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、尿少、休克或抽搐、昏迷；昏迷；缺鈉約缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中常伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性毒或并

17、發(fā)代謝性堿中毒堿中毒缺水或缺鈉程度的評(píng)估缺水或缺鈉程度的評(píng)估高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因發(fā)病原因水?dāng)z入不足或水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多喪失過(guò)多體液?jiǎn)适Ф鴨渭凅w液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水補(bǔ)水水和鈉等比例喪水和鈉等比例喪失失發(fā)病原理發(fā)病原理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适Ъ?xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹鳛橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适榧?xì)胞外液?jiǎn)适橹髦?細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有內(nèi)外液均有主要表現(xiàn)和主要表現(xiàn)和影響影響口渴、尿少口渴、尿少腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 周?chē)h(huán)衰竭、周?chē)h(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫有缺水、缺鈉雙有缺水、缺

18、鈉雙重表現(xiàn)重表現(xiàn)1.血清鈉血清鈉2.尿氯化鈉尿氯化鈉150以上以上有有135以下以下減少或無(wú)減少或無(wú)135150減少，但有減少，但有治治 療療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主 補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液補(bǔ)充平衡鹽溶液三三 型型 脫脫 水水 的的 比比 較較回顧復(fù)習(xí)：回顧復(fù)習(xí)：水鈉平衡失調(diào)高滲性缺水（缺水缺鈉）低滲性缺水（缺鈉缺水）等滲性缺水（缺水缺鈉比例相當(dāng)）n 1 1、健康史與相關(guān)因素、健康史與相關(guān)因素 (1) (1)一般資料：如年齡；體重變化一般資料：如年齡；體重變化 (2) (2)評(píng)估患者的生活習(xí)慣：如近期飲食、飲水評(píng)估患者的生活習(xí)慣：如近期飲食、飲水及運(yùn)

19、動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)情況 (3) (3)了解患者的既往史：如腹瀉、糖尿病、肝了解患者的既往史：如腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、消化道梗阻、腸瘺、長(zhǎng)期胃腸減壓等腎疾病、消化道梗阻、腸瘺、長(zhǎng)期胃腸減壓等n 2 2身體狀況身體狀況（1 1）神經(jīng)癥狀：患者意識(shí)清醒程度及有無(wú)乏）神經(jīng)癥狀：患者意識(shí)清醒程度及有無(wú)乏力和陽(yáng)性病理體征力和陽(yáng)性病理體征（2 2）生命體征：如體溫過(guò)低，脈搏細(xì)弱，呼）生命體征：如體溫過(guò)低，脈搏細(xì)弱，呼吸困難等吸困難等（3 3）局部表現(xiàn)：如有無(wú)皮膚彈性改變。眼窩）局部表現(xiàn)：如有無(wú)皮膚彈性改變。眼窩是否凹陷、口唇是否干裂是否凹陷、口唇是否干裂（4 4）出入液量：評(píng)估水出入量是否平衡，尿）出入液量：評(píng)

20、估水出入量是否平衡，尿量是否減少。量是否減少。3.3.輔助檢查輔助檢查主要評(píng)估血清主要評(píng)估血清Na+Na+濃度和滲透壓等檢測(cè)結(jié)果濃度和滲透壓等檢測(cè)結(jié)果，尿比重，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血，尿比重，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等。細(xì)胞比容等。4 4心理及社會(huì)狀況心理及社會(huì)狀況5 5治療與效果的評(píng)估治療與效果的評(píng)估1 1、體液不足、體液不足 與體液丟失過(guò)多或水鈉攝入不與體液丟失過(guò)多或水鈉攝入不足有關(guān)足有關(guān)2 2、心輸出量減少、心輸出量減少 與血容量減少有關(guān)與血容量減少有關(guān)3 3、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn) 與低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)與低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)4 4、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與

21、微循環(huán)灌注不足和水與微循環(huán)灌注不足和水腫有關(guān)腫有關(guān)5 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營(yíng)養(yǎng)攝入與營(yíng)養(yǎng)攝入不足，丟失過(guò)多有關(guān)不足，丟失過(guò)多有關(guān)6 6、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)藥物治療和疾病預(yù)防缺乏有關(guān)藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)方面的知識(shí)1 1患者體液盡快恢復(fù)平衡，無(wú)脫水癥狀和體患者體液盡快恢復(fù)平衡，無(wú)脫水癥狀和體征征2 2維持適當(dāng)?shù)难萘亢驼５男呐懦隽烤S持適當(dāng)?shù)难萘亢驼５男呐懦隽?.3.患者對(duì)受傷的認(rèn)知程度增加，采取有效措患者對(duì)受傷的認(rèn)知程度增加，采取有效措施，未發(fā)生創(chuàng)傷和意外傷施，未發(fā)生創(chuàng)傷和意外傷4.4.患者皮膚黏膜保持完整，未發(fā)生皮膚破潰患者皮膚黏膜保

22、持完整，未發(fā)生皮膚破潰和壓瘡和壓瘡5.5.患者能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改患者能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善善6.6.患者了解有關(guān)疾病的知識(shí)，積極配合治療患者了解有關(guān)疾病的知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理和護(hù)理n1維持充足體液量維持充足體液量（1）去除病因和誘因）去除病因和誘因（2）準(zhǔn)確實(shí)施液體治療（口服、輸液）準(zhǔn)確實(shí)施液體治療（口服、輸液） 定量（輸液總量）定量（輸液總量）（一）累計(jì)損失量（一）累計(jì)損失量（二）繼續(xù)損失量（二）繼續(xù)損失量（三）生理需要量（日需量）（三）生理需要量（日需量）一、一、累計(jì)損失量（已喪失體液量）累計(jì)損失量（已喪失體液量）指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，指在制定補(bǔ)

23、液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充?？砂疵撍潭妊a(bǔ)充。高滲及等滲：按缺水程度估計(jì)高滲及等滲：按缺水程度估計(jì) 輕度補(bǔ)充體重的輕度補(bǔ)充體重的2-4%2-4%、中度、中度4-6%4-6%、重、重度度6%6%以上以上 低滲：按缺鈉程度估計(jì)低滲：按缺鈉程度估計(jì) 繼續(xù)喪失量：繼續(xù)喪失量：l中度出汗約喪失中度出汗約喪失500-1000ml500-1000ml液體（液體（含鈉含鈉1.25-1.25-2.5g);2.5g);l出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml1000ml; ;l氣管切開(kāi)者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為氣管切開(kāi)者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為700-1000ml700-1000ml

24、。生理需要量生理需要量(2000-2500ml/d)體重體重需水量（需水量（ml/kgml/kg. .d d）A(第一個(gè)第一個(gè)10Kg)100B(第一個(gè)第一個(gè)10Kg )50C (其余體重其余體重 Kg )20簡(jiǎn)易計(jì)算方法簡(jiǎn)易計(jì)算方法注：注：6565歲或心臟病人歲或心臟病人C C項(xiàng)應(yīng)改為項(xiàng)應(yīng)改為15ml/Kg.d15ml/Kg.d 體重體重10Kg10Kg的兒童，按實(shí)際體重（的兒童，按實(shí)際體重（KgKg）x100mlx100ml 體重體重20Kg,20Kg,按按A(Kg)X100ml+A(Kg)X100ml+其余體重其余體重(Kg)x50ml(Kg)x50ml例如 一名體重50kg中年女性患者

25、的生理需要量10X100ml+10X50ml+(50-20)X20ml=2100ml補(bǔ)液種類(lèi) 定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類(lèi)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類(lèi)“缺什么補(bǔ)什么” 高滲性缺水 補(bǔ)充水分為主 如5%GS、等滲或0.45%低滲鹽水 低滲性缺水 補(bǔ)充鈉鹽為主 如5%GNS，復(fù)方乳酸氯化鈉 等滲性缺水 補(bǔ)充等滲鹽溶液四、補(bǔ)液原則四、補(bǔ)液原則先鹽后糖先鹽后糖先晶后膠先晶后膠p先快后慢（先快后慢（取決于脫水的量、取決于脫水的量、速度和病人心肺等）速度和病人心肺等）交替輸入交替輸入尿暢尿暢( ( 40ml/h)40ml/h)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整邊治療、邊觀察、邊調(diào)整n 2.維

26、持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。3.增強(qiáng)活動(dòng)耐力，減少受傷危險(xiǎn) 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。4.攝取足夠營(yíng)養(yǎng) 觀察攝食情況，鼓勵(lì)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和膳食纖維的流質(zhì)和半流質(zhì)。必要時(shí)予以協(xié)助或提供腸外營(yíng)養(yǎng)健康教育 1宣傳疾病及相關(guān)知識(shí) 2正確評(píng)估每日生理需要量。定期檢測(cè)血鈉濃度 3加強(qiáng)體液失衡防治 4出院指導(dǎo)644、水中毒、水中毒l攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。l病因：1）

27、各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。65（1）病理生理）病理生理l攝水排水細(xì)胞外液量驟增血鈉降低滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液增加細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；l細(xì)胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進(jìn)一步減少。66（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。l慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性

28、水腫。67（3）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查：1）Na+120mmol/L；血漿滲透壓250mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。68（4）處理原則）處理原則l輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。l嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。（七）護(hù)理l【 評(píng)估】 結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。l【護(hù)理診斷】 1體液過(guò)多：與水分?jǐn)z入過(guò)多、排出不足有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 ：腦水腫、肺水腫 3知識(shí)缺乏69l【 護(hù)理目標(biāo)】l【 護(hù)理措施】1病情觀察，每日測(cè)體重，記錄出入量。做好皮膚護(hù)理，防止皮膚破損.2 飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格限水。3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，注意輸液速度。4 并發(fā)急性腎衰

29、，做好透析療法護(hù)理5做好安全防護(hù)【健康教育】70思考題1.補(bǔ)液量的計(jì)算方法？2.補(bǔ)液的原則有哪些？3.如何判斷等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水高滲性缺水缺鈉的程度？4.列表比較等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水的臨床表現(xiàn)。5.預(yù)習(xí)鉀平衡失調(diào)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理。72鉀平衡失調(diào)患者的護(hù)理鉀平衡失調(diào)患者的護(hù)理l（一）低鉀血癥 K+3.5mmol/L73(1)病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制l鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；l鉀丟失過(guò)多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)l鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒，大量輸注葡萄糖、胰

30、島素及大量碳酸氫鈉74（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l肌無(wú)力 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；l消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘76（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒；l典型ECG改變：T波降低、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的你要掌握的代謝性堿中毒：低鉀性堿中

31、毒尿液檢查有反常性酸性尿反常性酸性尿。7879（5）護(hù)理評(píng)估）護(hù)理評(píng)估l健康史：評(píng)估引起因素l身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果80（6）護(hù)理診斷）護(hù)理診斷l(xiāng)有受傷的危險(xiǎn) 與四肢軟弱無(wú)力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān)l潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫l知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)81（7）護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理目標(biāo)l避免意外受傷l預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常l能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識(shí)82（8）護(hù)理措施）護(hù)理措施1糾正低血鉀 1）去除病因 2）及時(shí)補(bǔ)鉀。指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物，或口服氯化鉀（10%KCL）。n靜脈補(bǔ)鉀嚴(yán)格遵守以下原則： a 濃度：0.3%（即500ml液體內(nèi)含鉀量不

32、能超過(guò)1.5g） b 速度：每分鐘 60滴，5.5mmol/L 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的89（4）治療）治療l停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。l降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：輸注5%碳酸氫鈉50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。 3）增加鉀排出：l對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml 3 3）透析）透析91（6）護(hù)理診斷）護(hù)理診斷l(xiāng)

33、潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停l疼痛 與抽搐有關(guān)l有受傷的危險(xiǎn) 與四肢肌軟弱無(wú)力、意識(shí)恍惚有關(guān)l腹瀉 與肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)92（8）護(hù)理措施）護(hù)理措施l預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生 1）大量輸血時(shí)，避免輸存放長(zhǎng)時(shí)間的庫(kù)血； 2）低鉀血癥補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。l糾正高鉀血癥 嚴(yán)密觀察生命體征。l預(yù)防并發(fā)癥 觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備工作第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理體液正常PH值為7.35-7.45 。當(dāng)PH7.45為堿中毒93酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒HCOHCO3 3COCO2 2941、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)

34、多，或HCO3 丟失過(guò)多，是最常見(jiàn)的一種。95（1）病因）病因l酸性物質(zhì)過(guò)多：1）休克、失血丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生酸中毒 2）糖尿病引起的酮血癥l堿性丟失過(guò)多：腸瘺、膽瘺、腸道引流、嚴(yán)重腹瀉等l腎功能障礙：內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3吸收減少 酸中毒96（2）病理生理）病理生理l代酸時(shí) HCO3吸收減少 H2CO3相對(duì)增多呼吸中樞呼吸加快加深CO2呼出 PaCO2降低 HCO3/H2CO3比值接近正常，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增強(qiáng) H+排出增多97（3）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：l疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁l面色潮紅l呼吸加快加深（40-50次/分），呼氣中有酮味l代

35、酸可影響心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性，使心排量減少，易發(fā)生休克和心律不齊，嚴(yán)重者可引起心律紊亂和腎功能不全。98（4）輔助檢查）輔助檢查l血?dú)夥治鰈其他 常合并高鉀血癥，尿呈強(qiáng)酸性99（5）處理原則）處理原則l處理原發(fā)病因：輕者可加快肺部通氣，排出CO2，再輔以糾正缺水，?？勺孕屑m正；重者（血漿HCO3 低于10mmol/L）需應(yīng)用堿劑治療。l補(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉，臨床常用5%碳酸氫鈉100-250ml， 2-4h復(fù)查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)?！皩幩嵛饓A”l糾酸后注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。100（9）護(hù)理措施）護(hù)理措施l消除病因l病情觀察l防止發(fā)生意外l預(yù)防并發(fā)癥1012、代謝性堿中毒、代謝性堿中毒l體內(nèi)H

36、+丟失或HCO3增多所致。102（1）病因：）病因：l酸性胃液丟失過(guò)多 嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓l攝入過(guò)多堿性物質(zhì) 長(zhǎng)期服用堿性藥物或大量輸入庫(kù)血，抗凝劑入血后轉(zhuǎn)化為HCO3 致堿中毒；l低鉀：K+-Na+交換減弱，H+-Na+交換增強(qiáng)。使H+排出增多，血H+濃度下降，PH上升l利尿劑的作用 103（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l輕者常無(wú)明顯癥狀，而且易被原發(fā)病所掩蓋。 呼吸淺慢 精神、神經(jīng)癥狀 手足抽搐 低血鉀l重者可有昏迷104（3）輔助檢查）輔助檢查 血?dú)夥治?尿液檢查105（4）治療）治療l注重處理原發(fā)病l糾正電解質(zhì)紊亂106（6）護(hù)理措施）護(hù)理措施l控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。l密切

37、觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體重。l定期評(píng)估神志l應(yīng)用稀鹽酸治療從中心靜脈導(dǎo)管滴入l糾正堿中毒時(shí)注意補(bǔ)鉀。1073、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。108（1）病因）病因肺泡通氣不足，導(dǎo)致二氧化碳潴留1通氣不足：麻醉肌松藥物使用、腦疝，麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量2呼吸道梗阻：喉及支氣管痙攣3肺部疾?。杭毙苑螝饽[、嚴(yán)重氣胸109（2）病理生理）病理生理lH2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaHPO4 ，后者從尿中排出，使H2CO3減少， HCO3增多。110（3）臨床表現(xiàn)）臨

38、床表現(xiàn)l胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；嚴(yán)重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；l嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；l突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)。111（4）輔助檢查）輔助檢查 血?dú)夥治觯篜H, PaCO2 112（5）處理原則）處理原則l積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳排出；l必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)時(shí)氧濃度不可過(guò)大，可減少潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來(lái)改善通氣功能，加快二氧化碳排出。113（9）護(hù)理措施）護(hù)理措施l病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥改善通氣功能：鼓勵(lì)病人采用半靠臥位，吸氧

39、、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入和吸痰。l防止意外發(fā)生1144、呼吸性堿中毒、呼吸性堿中毒 是由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。115（1）病因）病因任何引起機(jī)體過(guò)度通氣的因素 如：高熱，呼吸加快精神緊張、癔病，使呼吸深大，換氣過(guò)度肝性昏迷、甲亢、貧血，呼吸加深敗血癥引起膿毒癥，使呼吸加快水楊酸中毒，刺激呼吸中樞116（2）病理生理）病理生理lPaCO2減少抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，血中H2CO3代償性的增高；但該代償過(guò)程需時(shí)較長(zhǎng)，可致機(jī)體缺氧，因此腎臟發(fā)揮代償作用，腎小管上皮細(xì)胞分泌H+減少， HCO3排出增多，盡量維持PH在正