職業(yè)病申請表

1、建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）申請書項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建 改建 擴建 技術(shù)改造 技術(shù)引進法定代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計單位預(yù)評價單位職業(yè)病危害類別輕微 一般 嚴重申請類別備案 審核申報材料： 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核或備案的公函 （2份） 2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核（備案）申請書 （2份） 3. 屬于衛(wèi)生部建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復(fù)印件） （2份） 4. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告 （1份） 5.職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件） （

2、1份） 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告專家評審意見（含復(fù)核意見、專家簽名） （1份） 7. 職業(yè)病危害預(yù)評價報告修改說明（1份） 8. 職業(yè)病危害預(yù)評價工作委托書（復(fù)印件）（1份） 9. 委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明 （1份）主管部門意見：主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章）年 月 日建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建改建擴建技術(shù)改造技術(shù)引進法定代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元實際總投資(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案報告

3、編制單位審核或備案機關(guān)審核或備案時間審核批準或備案文號職業(yè)病危害類別輕微 一般 嚴重嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查設(shè)計單位審查機關(guān)審查時間審查批準文號職業(yè)病危害控制效果評價單位申請類別備案驗收職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌證人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)受培訓(xùn)負責(zé)人培訓(xùn)單位應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃與實施方案有 無設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)程有 無職業(yè)衛(wèi)生檔案與健康監(jiān)護檔案有 無職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有 無申報材料： 1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收或備案的公函 (2份)2.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）申請書 （2份） 3.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 （1份）4.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （1份）5.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)或備案通知書（復(fù)印件） （1份） 6.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計的批復(fù)（復(fù)印件） （1份）7.職業(yè)病危害控制效果評價工作委托書（復(fù)印件） （1份） 8.