彌漫性軸索損傷

1、彌漫性軸索損傷護理查房彌漫性軸索損傷護理查房魯永秀魯永秀定義定義l彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預后極差。病理特征病理特征1.廣泛的軸索損害：廣泛的軸索損害： 累及大腦、腦干和小腦的白質(zhì)和大腦深部核質(zhì)，包括中線累及大腦、腦干和小腦的白質(zhì)和大腦深部核質(zhì)，包括中線旁皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、穹隆柱、內(nèi)囊、基底節(jié)及丘腦、旁皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、穹隆柱、內(nèi)囊、基底節(jié)及丘腦、齒狀核背側小腦葉、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側

2、丘腦系、內(nèi)側縱束齒狀核背側小腦葉、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側丘腦系、內(nèi)側縱束等。等。2.胼胝體局限性出血灶：胼胝體局限性出血灶： 病變多位于中線一側，常見于胼胝體下部，室間隔可受累病變多位于中線一側，常見于胼胝體下部，室間隔可受累甚至斷裂。甚至斷裂。3.上腦干背外側局限性出血灶：上腦干背外側局限性出血灶： 病變位于中腦和橋腦上部，單側或雙側，常常累及小腦上病變位于中腦和橋腦上部，單側或雙側，常常累及小腦上角。角。 前者依賴光鏡和電鏡檢查，后兩者依賴肉眼和光鏡檢查。前者依賴光鏡和電鏡檢查，后兩者依賴肉眼和光鏡檢查。病理分級病理分級l級級 只有廣泛的軸索損害。輕型只有廣泛的軸索損害。輕型DAI。l級級 級胼

3、胝體局限性出血灶。中型級胼胝體局限性出血灶。中型DAI。l級級 級上腦干背外側局限性出血灶。重級上腦干背外側局限性出血灶。重型。型。影像學征象影像學征象l（一）（一）DAI的的CT表現(xiàn)：表現(xiàn)：l1.大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑2mm,l2.胼胝體出血，胼胝體出血，l3.腦室內(nèi)出血，腦室內(nèi)出血，l4.第三腦室周圍小出血灶，直徑第三腦室周圍小出血灶，直徑6小時；小時；l3頭顱頭顱CT、MRI有有DAI的影像學依據(jù)；的影像學依據(jù)；l4病情嚴重程度與顱內(nèi)壓升高程度不符；病情嚴重程度與顱內(nèi)壓升高程度不符；l5臨床狀況差，而頭顱臨床狀況差，而頭顱CT未見明顯

4、結構異常，或顱內(nèi)病未見明顯結構異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀；變不能解釋臨床癥狀；l6傷后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮；傷后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮；l7尸檢發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷的證據(jù)。尸檢發(fā)現(xiàn)彌漫性軸索損傷的證據(jù)。l以上依據(jù)中，第一五項可以表現(xiàn)出來，而第五項中的部以上依據(jù)中，第一五項可以表現(xiàn)出來，而第五項中的部分病例及第六項注意復查分病例及第六項注意復查CT、MRI才能發(fā)現(xiàn)，第七項目前才能發(fā)現(xiàn)，第七項目前在我國很難做到。在我國很難做到。DAI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l意識障礙意識障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時間長，恢復慢或不完全。約有迷時間長，恢復慢或不完全。約有4%32%

5、的的病人可有中間清醒期。病人可有中間清醒期。l早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀：早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀：l瞳孔變化瞳孔變化 34%51%病人有瞳孔改變，瞳孔病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。時大時小，光反射消失。l生命體征改變生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。l肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。可有偏癱。護理問題：一護理問題：一 意識障礙意識障礙 與腦損傷，顱內(nèi)壓與腦損傷，顱內(nèi)壓 增高有關增高有關1監(jiān)測神志，并以監(jiān)測神志，并以GC

6、S評分標準記錄病人對外界評分標準記錄病人對外界刺激的反應刺激的反應2保持體位舒適，并予以翻身拍背，保持體位舒適，并予以翻身拍背，2小時一次小時一次3保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢4預防繼發(fā)性損傷：床欄預防繼發(fā)性損傷：床欄 約束帶保護，防墜床；約束帶保護，防墜床；吞咽咳嗽反射障礙時，不可經(jīng)口進食，以免引吞咽咳嗽反射障礙時，不可經(jīng)口進食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護理，以免發(fā)生暴露性眼炎理，以免發(fā)生暴露性眼炎5做好生活護理：床單元及衣物：翻身保持肢體做好生活護理：床單元及衣物：翻身保持肢體功能位；口護一日功能位；口護一日2次，皮膚清潔次，皮膚

7、清潔二清理呼吸道階段二清理呼吸道階段1 指導并鼓勵清醒病人咳嗽排痰指導并鼓勵清醒病人咳嗽排痰2 密切觀察病人呼吸、面色意識，瞳孔變化每小密切觀察病人呼吸、面色意識，瞳孔變化每小時一次，體溫時一次，體溫4小時一次小時一次3 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧保持呼吸道通暢，防止腦缺氧l隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物l翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流 l吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時間吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時間15秒秒l痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每48小時小時一次，一次，l鼻飼流食時抬高床頭

8、，進食一小時內(nèi)不宜搬動鼻飼流食時抬高床頭，進食一小時內(nèi)不宜搬動病人，防止食物反流入氣道病人，防止食物反流入氣道三三 有受傷的危險有受傷的危險l1臥床病人使用氣墊床臥床病人使用氣墊床l2協(xié)助改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確協(xié)助改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確l3病人躁動、興奮時約束方法正確，不宜過緊病人躁動、興奮時約束方法正確，不宜過緊l4躁動時應專人守護，密切觀察分析躁動原因，消除躁動時應專人守護，密切觀察分析躁動原因，消除造成病人躁動的誘因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑造成病人躁動的誘因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑l5抽搐發(fā)作時正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免抽搐發(fā)作時正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免

9、造成舌咬傷及骨折造成舌咬傷及骨折l6做好日常生活護理做好日常生活護理四四 潛在并發(fā)癥：消化道出血潛在并發(fā)癥：消化道出血l1 病人消化道出血能被及時發(fā)現(xiàn)并妥善病人消化道出血能被及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理處理l2病人消化道出血時暫禁飲食，以免加重病人消化道出血時暫禁飲食，以免加重胃腸負擔胃腸負擔l3密切觀察生命體征、止血效果，及時記密切觀察生命體征、止血效果，及時記錄出血時間、次數(shù)及量錄出血時間、次數(shù)及量 4 消化道出血護理措施：消化道出血護理措施：l安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護理安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護理l意識障礙雞嘔吐病人頭偏向一側，防止誤吸、窒息發(fā)意識障礙雞嘔吐病人頭偏向一側，防

10、止誤吸、窒息發(fā)生生l遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護劑甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護劑l出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量五五 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量l1 評估病人營養(yǎng)狀況，教會家屬有關營養(yǎng)知識評估病人營養(yǎng)狀況，教會家屬有關營養(yǎng)知識l2根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向患者及家根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向患者及家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，提供熱量來源屬推薦食物營養(yǎng)成分表，提供熱量來源l3盡量選擇適合病

11、人口味的食物，少量多餐盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐l4 意識障礙的病人，傷后意識障礙的病人，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食小時鼻飼流質(zhì)飲食l5長期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會家屬長期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會家屬鼻飼方法及注意事項鼻飼方法及注意事項六六 有植物生存可能有植物生存可能l1 防止營養(yǎng)不良的發(fā)生防止營養(yǎng)不良的發(fā)生l2 防止褥瘡發(fā)生防止褥瘡發(fā)生l3 防止肢體萎縮及畸形：防止肢體萎縮及畸形：l按摩癱瘓肢體，每按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次小時一次，每次1030分分鐘，促進肢體血液循環(huán)鐘，促進肢體血液循環(huán)l進行肢體被動運動，每天進行肢體被動運動，每天3次，尤其是關節(jié)處，次，尤其是

12、關節(jié)處，保持功能位，防止關節(jié)僵硬保持功能位，防止關節(jié)僵硬l穿穿“丁丁”字鞋，防止足下垂字鞋，防止足下垂 l4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時關防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時關閉，閉，4小時開放一次，小時開放一次，30分鐘分鐘/次，鍛煉膀胱，次，鍛煉膀胱，尿道口消毒尿道口消毒2次次/日，每天飲水日，每天飲水15002000ml以以上上l5 防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；每日按摩下腹部每日按摩下腹部3次，每次次，每次1015分鐘，促腸分鐘，促腸蠕動；保持每日大便一次，必要時通便蠕動；保持每日大便一次，必要時通便l6 防止肺不張防止肺不張

13、:翻身拍背，有目的的刺激病人翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽咳嗽 l7 防止肺部感染防止肺部感染l保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物l保持環(huán)境清潔，空氣清新保持環(huán)境清潔，空氣清新l8 防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈靜脈l9 指導并教會病人家屬有關護理知識，以利于病人回指導并教會病人家屬有關護理知識，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護理，預防并發(fā)癥的護理等歸家庭生活，如日常生活護理，預防并發(fā)癥的護理等護理目標護理目標l患者意識逐漸恢復，生命體征平穩(wěn)，意識障礙患者意識逐漸恢復，生命體

14、征平穩(wěn)，意識障礙期間生理需求得到滿足。期間生理需求得到滿足。l患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生?；颊吆粑辣３滞〞?，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。l患者營養(yǎng)狀況能維持良好?；颊郀I養(yǎng)狀況能維持良好。l患者未出現(xiàn)因不能活動所引起的并發(fā)癥患者未出現(xiàn)因不能活動所引起的并發(fā)癥l患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理護理護理l呼吸道護理呼吸道護理l消化道護理消化道護理l亞低溫護理亞低溫護理l躁動護理躁動護理l藥物護理藥物護理l加強基礎護理預防并發(fā)癥加強基礎護理預防并發(fā)癥l康復治療護理康復治療護理l心理支持心理支持健康教育健康教育

15、DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護理操作時反復親切呼喚患者班、病情觀察、護理操作時反復親切呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導家屬在耳邊反復姓名，加強與患者交流，指導家屬在耳邊反復講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，予痛覺及冷暖刺激，4次次/天；傷后立即給予功天；傷后立即給予功能臥位，翻身后復議別動運動，意識恢復后盡能臥位，翻身后復議別動運動，意識恢復后盡早開始自助被動運動，并逐漸訓練坐起、扶起早開始自助被動運動，并逐漸訓練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。站立，平衡移步

16、等功能。相關知識相關知識一、常規(guī)治療方案：l1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應置于加強監(jiān)護、密切觀察病情，對呼吸、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應置于加強監(jiān)護、密切觀察病情，對呼吸、顱內(nèi)壓、血氣、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進行監(jiān)護和動態(tài)觀察。顱內(nèi)壓、血氣、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進行監(jiān)護和動態(tài)觀察。l2、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應立即行氣管切開，早期、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應立即行氣管切開，早期應用呼吸機，定期檢測血氣分析，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。應用呼吸機，定期檢測血氣分析，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。l3、常規(guī)應

17、用止血劑、抗生素和促神經(jīng)細胞代謝藥物；、常規(guī)應用止血劑、抗生素和促神經(jīng)細胞代謝藥物；l4、適當補充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應用胰島素，降低高血糖；、適當補充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應用胰島素，降低高血糖；l5、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應用大劑量、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應用大劑量激素；激素；l6、對傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側瞳孔散大、昏迷加深，、對傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側提示一側大腦半球腫脹或水腫，中線結構明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱大腦半球腫

18、脹或水腫，中線結構明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；l7、腦保護治療包括使用鈣離子拮抗劑，應用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；、腦保護治療包括使用鈣離子拮抗劑，應用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；l8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細菌和真菌感染；、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應激性潰呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應激性潰瘍等。瘍等。二、亞低溫腦保護療法：l近近20年來，關于降溫在年來，關

19、于降溫在32至至34的亞低溫治療進行了大量研的亞低溫治療進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓和腦細胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改和腦細胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改善腦組織氧分壓、腦血流等。善腦組織氧分壓、腦血流等。l在方法上要求傷后早期降溫，治療在方法上要求傷后早期降溫，治療13天，或根據(jù)病情適當延長。天，或根據(jù)病情適當延長。l最近的低溫治療方案為傷后最近的低溫治療方案為傷后6小時內(nèi)把體溫降至小時內(nèi)把體溫降至3233，維持，維持2448小時，小時，Clifton等及等及Marion等分別報道亞低溫治療顯示神等分別報道亞低溫治療顯示神經(jīng)功能恢復方面有改善，然而最近經(jīng)功能恢復方面有改善，然而最近Clifton等報道經(jīng)多中心實驗等報道經(jīng)多中心實驗顯示亞低溫治療并不能改變長期預后。顯示亞低溫治療并不能改變長期預后。三、內(nèi)源性腦損傷因子的清除：l腦外傷后腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生大量的氧自由腦外傷后腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生大量的氧自由基，并參加脂質(zhì)過氧化反應，使細胞膜結構特基，并參加脂質(zhì)過氧化反應，使細胞膜結構特別是腦毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，改變血管的別是腦毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，改變血管的滲透性，加重腦水腫及神經(jīng)功能損害