醫(yī)院第三季度的工作總結(jié)

1、醫(yī)院第三季度的工作總結(jié)醫(yī)院第三季度的工作總結(jié)范文第一篇：一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況XXXX年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病 歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72. 5%,丙級病歷 1份。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、 外科。2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中 的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份 證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填 等。主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別 癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格

2、檢查中對一些陽性體征漏填 或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫, 如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的 語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補充 診斷不及時。病情評估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個別醫(yī)師對 病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評估， 個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的 調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依 據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體 格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見)。個別科室醫(yī)師記錄

3、大查房時, 標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明 上級醫(yī)師的職稱。(7) 各種同意書的書寫問題： 醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點； 委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。 手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。 轉(zhuǎn)院及自動離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。 輸血四聯(lián)單：填寫不全;輸血種類不符;無醫(yī)師簽字。(8) 運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及 時書寫，有缺漏現(xiàn)象，3、臨床路徑運行情況第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%,完成 74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：(1) 、醫(yī)囑時間

4、與路徑不相符；(2) 、護(hù)理級別不符(3) 、用藥混亂與路徑無關(guān)(4) 、各種處理不安路徑要求，隨意添加。(5) 、各種變異無記錄(6) 、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)4、處方分析(1) 疾病名稱未填(2) 藥物作用于疾病不相符(3) 書寫格式錯誤5、住院病歷抗菌藥物點評情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%,超范圍使用抗生 素問題普遍，越級使用抗生素?zé)o審批及說明。6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交 接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分三、建議1、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對2010年版病歷書寫基木規(guī) 范、首診

5、負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、 疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責(zé)任 意識，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控 病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、應(yīng)加強手術(shù)病人管理，將手術(shù)安全核查表中要求的內(nèi)容 做到實處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準(zhǔn) 入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。5、應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，避 免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。下一季度的護(hù)理工作檢查！第二篇：根據(jù)20XX年3季度質(zhì)控計劃及新版等級醫(yī)院評審要求

6、，護(hù)理部 針對病案質(zhì)量、消毒隔離、護(hù)理文書等進(jìn)行了專項檢查，現(xiàn)將存在 問題進(jìn)行以下匯報：一、病案質(zhì)量1:長期醫(yī)囑有勾抹現(xiàn)象發(fā)生，首頁涂改現(xiàn)象時常發(fā)生。2：首頁地址填寫不夠詳細(xì)，有空項。3：體溫單繪畫不準(zhǔn)確（個別體溫單未繪畫曲線）4：長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象發(fā)生，有刮痕。5：醫(yī)囑中，護(hù)士未能及時簽字二：消毒隔離1：處置臺上放有污物2：有菌物品與無菌物品混放3：銳器盒未按規(guī)定使用4：棉簽袋過期未及時更換5：消毒液配置過后未及時登記6：強力碘無開啟時間三：護(hù)理文書1：體溫單繪制與三檢本不符2：護(hù)理交接班過簡3：毀型登記有涂改4：交接班字跡不清，字跡潦草5：個別體溫單無出院標(biāo)識原因分析：1:部分科

7、室患者量較大，護(hù)士工作量增加，疏于病案整理工作。2:新上崗護(hù)士較多，臨床經(jīng)驗較少，雖然已經(jīng)進(jìn)行了整體培訓(xùn)， 但是消毒隔離意識仍然不夠。3：護(hù)士主觀學(xué)習(xí)的能動性較差，不能夠自覺更新業(yè)務(wù)知識，停留于較低層次。字跡潦草，所以自身整體 素質(zhì)也有待提高。4：部分責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不夠，存在馬虎心理。5：個別護(hù)士長疏于科室的質(zhì)量管理。整改措施：1：加強科室質(zhì)量管理，督促護(hù)士長加強對護(hù)士的'管理工作，各 科室派專人整理護(hù)理病案，爭取做到無涂抹，無刮痕，無漏項。2：在護(hù)理部對新上崗護(hù)士培訓(xùn)的同時，各科室開展對新護(hù)士的 培訓(xùn)工作，增強護(hù)士的消毒隔離意識，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。3：對責(zé)任心較差的護(hù)士進(jìn)行批評教育，限期整改，并下達(dá)一系 列整改措施，護(hù)理部并定期對科室護(hù)士進(jìn)行抽查。此外，在本季度中護(hù)士的護(hù)理操作有較大進(jìn)步，特此值得表揚！ 但是在護(hù)理不良事件中個別護(hù)士長對其理解有誤差，誤將護(hù)理缺陷 報稱護(hù)理不良事件。且到月末和工作量統(tǒng)計一起上報，這是錯