醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實(shí)施辦法附小組活動(dòng)模板

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全 管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全 管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì) 量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全 信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元 （以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本 辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科 室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療 組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)

2、員及其他具備質(zhì)量管理能力 且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組 成本科室質(zhì)量與安全管理小組,成員人數(shù)視科室具體情況自行 確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組 織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路 徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基 三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù) 理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管 理組、急危重癥患者的管理組等。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由

3、各科室根據(jù)本科室實(shí)際 和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科 室主任、護(hù)士長(zhǎng)選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下, 全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室 醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理 特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總 結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三）每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面 排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、 薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科

4、室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 改進(jìn)。（四）根據(jù)科右中旗人民醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核方案下達(dá) 的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān) 指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與 工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通 報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提 高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī) 護(hù)人員的

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操 作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管 理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改 進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。（八）科室質(zhì)董與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部 門(mén)與質(zhì)控科。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量 與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查 閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。1. 臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核

6、 管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死 亡病人的質(zhì)量與安全管理， 各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、 人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理， 急危重癥患者的管理， 圍手術(shù)期的管理， 患者安全目標(biāo)的管理， 大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超 30 天患者管理等內(nèi)容。2. 護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病 人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急 危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理， 醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理， 整體護(hù)理管理， “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良） 事件管理等內(nèi)容。3. 醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨

7、 床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo) 本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良 反應(yīng)管理， “三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理， 不良事件管理等內(nèi)容。4. 其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì) 量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。（三）活動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活 動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量 與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況于每月 6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科備案?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求一、活動(dòng)時(shí)間：每月 25 日至下月 6 日之間。二、活動(dòng)頻次：每月由科室主

8、任組織開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召 開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。三、活動(dòng)內(nèi)容1、每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。 每月開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取 2-3 份運(yùn)行病歷或抽取科 室內(nèi)每位醫(yī)師一份運(yùn)行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種 簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制 度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住 院號(hào)、患者姓名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì)每 一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。2、重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容： 抗生素的合理應(yīng)用分析、 急危重癥患者的 管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療 費(fèi)用患者的管理和住

9、院超 30 天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照 青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合質(zhì)量目 標(biāo)管理考核方案），每半年或每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn) 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù) 期手術(shù)例數(shù)；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用 藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（ 2）各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、 人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準(zhǔn)入 管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）四、活動(dòng)記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室 參考使用。各科室在開(kāi)展活

10、動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng) 內(nèi)容，自由選取模板格式。（見(jiàn)附件）五、其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管 理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月 切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在 的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量 與安全小組活動(dòng)，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制， 并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。六、附件1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板3、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）2012 年 4 月 19 日附件 1：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容1

11、、運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況2、季度或半年抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析5、核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況6、季度或半年科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、季度或半年非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況（內(nèi)容由科室自定）11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析12、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃13、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析及 整改。注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選 5 項(xiàng)， 結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。附

12、件 2 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（ ICU模板）時(shí)間：地點(diǎn)： ICU 醫(yī)師辦公室 參加人員： xxxxxxxxxxxxxxxxxx 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查 xx 年 x 月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。 檢查依據(jù)及方式： 根據(jù)山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ 2010 年版）進(jìn)行檢查。 病歷抽取方式：抽查 x 月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各 1-X 份（或每 分管醫(yī)生一份， 抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、 病重、 疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等）， 抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第 1 份病歷患者姓名：住院號(hào)：性別：年齡：診斷：分管三級(jí) 醫(yī)師： xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 xxx 住院醫(yī)師 第 2 份病歷患者姓名：

13、住院號(hào)：性別：年齡：診斷：分管三級(jí) 醫(yī)師： xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 xxx 住院醫(yī)師 第 3 份病歷 第 4 份病歷 檢查結(jié)果：一 . 優(yōu)點(diǎn)：1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2. 主要診斷正確率達(dá) 100%。3. 診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4. 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5. 能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。6. 會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄7. 疑難、危重病例討論及時(shí)，質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重 要作用。8. 搶救病人后， 搶救記錄、 搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)完成。9. 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患

14、者或患者家屬簽署意見(jiàn) 及知情同意書(shū)。10. 手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄， 并在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。11. 病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全 二存在問(wèn)題：1. 病程記錄簽字不及時(shí)（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）2. 入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等） （×××醫(yī)師）3. 多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（×××醫(yī)師）4. 血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）5. 有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)

15、簽字較亂。6. 病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（× ××醫(yī)師）7. 病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。三原因分析：1. 電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2. 上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3. 病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù) 理人員溝通好入院時(shí)間。4.ICU 化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯?，?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí) 易出錯(cuò)誤。5. 患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。四改進(jìn)措施：1. 重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2. 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。4. 病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表

16、意見(jiàn)。5. 更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。 效果評(píng)價(jià)：1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 本月進(jìn)行了復(fù)查， 抽查 4 名醫(yī)務(wù)人員， 現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要 求，。2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)： 附件 3：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容 （目錄）第一部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、醫(yī)療人員組成2、護(hù)理人員組成3、科室成員分組： 至少應(yīng)包含病案質(zhì)量管理組、 醫(yī)院感染管理 組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理 組、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、 醫(yī)療安全 （不良事件） 管理組。 第二部分： XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第四部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長(zhǎng)：成員：質(zhì)控員：科室成員分組：病案質(zhì)量管理組： xxx醫(yī)院感染管理組： xxx質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制（1） 、到科室訪問(wèn)科主任第一季度開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)主要內(nèi)容及存在 問(wèn)題一人回答不完善扣 0.5 分（2） 、科室資料齊全（質(zhì)量