衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書_第1頁(yè)
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衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書No. Y - 04中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性 質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及 法人代 表單位地址電話職工人數(shù)79應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面 積竣工驗(yàn)收認(rèn)原衛(wèi)生可書證 許可證 號(hào) 申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：申報(bào)材料及保密要求：編號(hào) 材料名稱 頁(yè)數(shù)1. 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書2. 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及法定代表人或 者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件3. 事業(yè)單位法人證書及法定代表人或 者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件4. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件5. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所租賃合同復(fù)印件6. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度7. 公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖、 衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖8. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件9. 授權(quán)委托書衛(wèi)生設(shè)施：消毒間間，儲(chǔ)藏間間；消毒柜臺(tái)，保潔柜（杯具、布草保潔）個(gè)，更衣柜個(gè)，消毒桶個(gè)。其他：管部門收到申請(qǐng)經(jīng)辦監(jiān)督意見書日期員意見年 衛(wèi)生監(jiān)督人員（公章）月日年月年月日衛(wèi)生監(jiān)督人日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目發(fā)證日期及編號(hào)年月日編號(hào)（蓋章）有效期限： 年 月年月日至 年 月 日日備注：填寫說(shuō)明1、 本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)2、填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆， 文字要求簡(jiǎn)練，清楚， 不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S

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