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衛(wèi)生許可證申請書No. Y - 04中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書申請單位申請日期中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制申請單位經(jīng)濟性 質(zhì)單位負責人法人及 法人代 表單位地址電話職工人數(shù)79應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面 積竣工驗收認原衛(wèi)生可書證 許可證 號 申請許可項目：申報材料及保密要求：編號 材料名稱 頁數(shù)1. 衛(wèi)生許可證申請書2. 工商營業(yè)執(zhí)照副本及法定代表人或 者負責人身份證復印件3. 事業(yè)單位法人證書及法定代表人或 者負責人身份證復印件4. 經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證復印件5. 經(jīng)營場所租賃合同復印件6. 公共場所衛(wèi)生管理制度7. 公共場所地址方位示意圖、平面圖、 衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖8. 公共場所衛(wèi)生檢測報告復印件9. 授權(quán)委托書衛(wèi)生設(shè)施：消毒間間，儲藏間間；消毒柜臺，保潔柜（杯具、布草保潔）個，更衣柜個，消毒桶個。其他：管部門收到申請經(jīng)辦監(jiān)督意見書日期員意見年 衛(wèi)生監(jiān)督人員（公章）月日年月年月日衛(wèi)生監(jiān)督人日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審批許可項目發(fā)證日期及編號年月日編號（蓋章）有效期限： 年 月年月日至 年 月 日日備注：填寫說明1、 本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)2、填寫時要用毛筆或鋼筆， 文字要求簡練，清楚， 不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”填寫。3、“申請許

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