新生兒抗菌藥物合理應(yīng)用藥劑科PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1新生兒抗菌藥物合理應(yīng)用藥劑科新生兒抗菌藥物合理應(yīng)用藥劑科 肝酶不成熟，解毒功能不完善：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶分泌量小活力低，與藥物結(jié)合能力差，使游離藥物增多，易發(fā)生蓄積中毒腎臟功能不成熟：腎小球?yàn)V過(guò)率只有成人3040，經(jīng)腎排泄的藥物半衰期明顯延長(zhǎng)，易在血液中蓄積中毒。減少劑量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間血腦屏障透性較高：服用某些能和膽紅素競(jìng)爭(zhēng)性與白蛋白結(jié)合藥物，使游離膽紅素增加，易于通過(guò)血腦屏障，損傷腦組織，發(fā)生核黃疽新生兒生理特點(diǎn)第1頁(yè)/共29頁(yè) 血紅蛋白還原酶活性較低：血紅蛋白較易氧化，某些藥物可能導(dǎo)致新生兒發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥（磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及氯丙嗪）皮膚吸收能力強(qiáng)：外用藥吸收量大，甚至發(fā)生全身

2、中毒體脂肪含量少：與脂溶性藥物不易結(jié)合而發(fā)生中毒體內(nèi)白蛋白低：藥物蛋白結(jié)合率低，游離藥物濃度增加體液量多（80%）：水溶性藥物在細(xì)胞外液中容易稀釋中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟新生兒生理特點(diǎn)第2頁(yè)/共29頁(yè) 胃腸發(fā)育不完全口服給藥不適合早產(chǎn)兒和早期新生兒胃內(nèi)缺乏必要的酸度(尤其早產(chǎn)兒)胃排空延遲易使藥物到達(dá)腸道的時(shí)間較長(zhǎng)胃食道反流 肌肉注射：藥物吸收取決于局部血液灌注和藥物沉積面積肌肉組織少、局部血液灌注不足（缺氧、低體溫或休克），肌肉注射可能進(jìn)入皮下硬結(jié)或膿腫、儲(chǔ)庫(kù)效應(yīng) 新生兒生理特點(diǎn) 靜脈注射早產(chǎn)兒和新生兒最理想的給藥途徑應(yīng)注意：最好用微量泵 用臍血管要小心：臍靜脈、臍動(dòng)脈給藥有分別引起肝壞死、肢

3、體 或腎壞死的危險(xiǎn)第3頁(yè)/共29頁(yè)2013年： 全球有630萬(wàn)五歲以下兒童死亡，印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果民主共和國(guó)和中國(guó)5個(gè)國(guó)家占了同類死亡總數(shù)的一半左右 其中新生兒(即出生28天以內(nèi)或新生兒期的嬰兒)280萬(wàn)，占五歲以下兒童 死亡人數(shù)的44%，絕大多數(shù)發(fā)生在衛(wèi)生保健服務(wù)獲取率低下的發(fā)展中國(guó)家 75%新生兒死亡發(fā)生在生命第一周，25%-45%發(fā)生在24小時(shí)內(nèi) 新生兒死亡的主要原因（80%）是早產(chǎn)和低出生體重、感染、窒息（出生時(shí)缺氧）以及產(chǎn)傷 我國(guó)新生兒死亡和致殘的重要因素：感染性疾病WHO 2014年9月報(bào)道第4頁(yè)/共29頁(yè)出生前感染(宮內(nèi)感染)：病毒、生殖道常居菌、性傳播性病原體等 途

4、徑：胎盤血行感染；羊水盆腔炎癥或上行感染出生時(shí)感染(分娩過(guò)程感染)： B組溶血性鏈球菌、腸桿菌 途徑：陰道產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫、胎膜早破；誤吞污染的羊水或帶菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原體(HIV、HBV等);皮膚寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部攜帶病原微生物(G-桿菌、葡萄球菌、真菌) 途徑：護(hù)理不當(dāng)；院內(nèi)感染感染途徑不同、部位不同病原菌分布不同不同地區(qū)、醫(yī)院病原菌分布于耐藥有所差異第5頁(yè)/共29頁(yè) 全國(guó)新生兒感染病原菌分布及耐藥性Mohnarin2011年度0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)44.5菌株分離自呼吸道標(biāo)本血液標(biāo)本10.9；傷口分泌物占8.9；尿液標(biāo)本5.0；糞便占3.0；膽汁胸腹水占1

5、.5 陽(yáng)性菌的比例明顯高于成人；葡萄球菌、腸球菌成為兒童感染主要病原菌；CoNS占血液占血液所有分離菌43.9%，MRCNS檢出率77.6% ；CoNS血流感染的意義存在爭(zhēng)議，但在新生兒中其作為病原菌的重要性日益增加，特別是有血流內(nèi)導(dǎo)管、外科手術(shù)等高危因素第6頁(yè)/共29頁(yè)Mohnarin2011年度0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)青霉素耐藥率極高M(jìn)SSA/MSCNS對(duì)苯唑西林敏感性好陽(yáng)性球菌防線糖肽類、利奈唑胺(新生兒)第7頁(yè)/共29頁(yè)Mohnarin2011年度0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)頭孢類、克林天然耐藥屎腸球僅糖肽類敏感性高糞腸球可考慮青霉素類(理論)青霉素類、頭孢曲松敏感性好第8頁(yè)/共29頁(yè)

6、 Mohnarin2011年度0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)克氏檸檬酸桿菌對(duì)哌拉西林天然耐藥三代頭孢耐藥率高（ESBLS+）根據(jù)藥敏結(jié)果選擇含酶抑制劑的藥物（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）碳青霉烯類最后的防線第9頁(yè)/共29頁(yè) 西安市兒童醫(yī)院2012年1月-2013年12月1074例新生兒培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本：血液：血液：981981例，例，91.34%91.34%；糞便46例，4.28%；痰34例，3.17%；腦脊液12例，1.12%表皮表皮溶血溶血人葡人葡緩慢緩慢金葡腸球菌其他G+菌(例)750240240122122707038381721053百分比%69.8322.3522.3511.3611

7、.366.526.523.543.541.58%19.554.93大腸銅綠肺克嗜麥芽陰溝腸鮑曼其他G-菌(例)2878474422716836百分比%26.727.826.893.912.511.490.743.35大部分病原菌來(lái)源于血液標(biāo)本新生兒感染(血液)的主要病原菌為G+菌，其中檢出率較高的是表皮葡萄球菌、腸球菌和溶血葡萄球菌(CoNS的地位不容忽視)G-菌檢出率較高的有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌真菌：37例(長(zhǎng)期使用抗菌藥物/激素有關(guān))第10頁(yè)/共29頁(yè) 西安市兒童醫(yī)院2012年1月-2013年12月1074例新生兒培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本：氨芐苯唑：是否MRSA/MRCNS萬(wàn)古霉素E

8、SBLs+?哌酮敏感性好耐藥率更高；碳青酶烯？第11頁(yè)/共29頁(yè) 某院NICU2011年9月-2013年9月586例培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本：中華醫(yī)院感染學(xué)雜志Vol.24 No.24 2014NICU患兒特點(diǎn)：病情危急新生兒或早產(chǎn)兒；機(jī)體免疫能力較低；靜脈置管/吸痰/胃管/呼吸機(jī)輔助呼吸等侵入性操作較多第12頁(yè)/共29頁(yè) 某院NICU2011年9月-2013年9月586例培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本：中華醫(yī)院感染學(xué)雜志Vol.24 No.24 2014三代頭孢耐藥率高(ESBLs+ 院內(nèi)感染？),肺克尤其明顯大腸稍好MRSA/MRCNS檢出率高院內(nèi)感染？第13頁(yè)/共29頁(yè)出生前感染(宮內(nèi)感染)：病毒、生殖道常居菌、性傳

9、播性病原體等 途徑：胎盤血行感染；羊水盆腔炎癥或上行感染出生時(shí)感染(分娩過(guò)程感染)： B組溶血性鏈球菌、腸桿菌 途徑：陰道產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫、胎膜早破；誤吞污染的羊水或帶菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原體(HIV、HBV等);皮膚寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部攜帶病原微生物(G-桿菌、葡萄球菌、真菌) 途徑：護(hù)理不當(dāng)；院內(nèi)感染新生兒感染途徑感染途徑不同、部位不同病原菌分布不同經(jīng)驗(yàn)性用藥第14頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒感染病原菌特點(diǎn)(2015.1.1-8.20)總計(jì)(例)血血痰痰咽拭子咽拭子胃液大便導(dǎo)管相關(guān)膿液膿液腹腔液體腹腔液體臍部分泌物切口分泌物新三3717176 61010121NICU51

10、30306 65 5113 34 41總計(jì)（例）G+球菌G-腸桿菌腸球菌其他新三371818172產(chǎn)酶菌1510105NICU5116232375產(chǎn)酶菌2652121產(chǎn)酶菌檢出率高產(chǎn)酶菌檢出率高耐藥耐藥第15頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒感染病原菌特點(diǎn)(2015.1.1-8.20)表葡金葡大腸肺克無(wú)乳鏈球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌少動(dòng)鞘氨醇單胞菌血（17）8231111產(chǎn)酶菌6121新生兒三病區(qū)：37例培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本金葡大腸肺克鮑曼克氏檸檬酸桿菌肺鏈+卡他莫拉呼吸道(16)553111產(chǎn)酶菌11其他（4）：PICC管段：粘質(zhì)沙雷菌；氣管插管：肺克；臍分泌物：金葡；大便：弗氏檸檬酸桿菌第16頁(yè)/共29頁(yè) NIC

11、U：51例培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本表葡肺克肺克其他葡萄球菌大腸無(wú)乳鏈球菌粘質(zhì)沙雷菌白念淺綠氣球菌糞腸球血(30)77 75422111產(chǎn)酶菌27 7311肺克肺克大腸大腸金葡鮑曼呼吸道(11)5 54 411產(chǎn)酶菌4 43 3屎腸球+大腸屎腸球肺克腹腔液體(4)211產(chǎn)酶菌1例大腸1屎腸球+大腸屎腸球金葡菌膿液(3)111產(chǎn)酶菌1例大腸其他(3例)：切口分泌物：糞腸球+大腸(產(chǎn)酶)；胃液：肺克(產(chǎn)酶)；大便：白念第17頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒感染病原菌特點(diǎn)(2015.1.1-8.20)血培養(yǎng)葡萄球菌(尤其表皮)：污染？雙側(cè)雙份雙份標(biāo)本，結(jié)合臨床癥狀呼吸道標(biāo)本(葡萄球菌)：污染？取樣取樣標(biāo)準(zhǔn)；定植？結(jié)合臨床

12、癥狀不同部位培養(yǎng)出同一細(xì)菌更具參考價(jià)值（腹腔+血/痰+血）、G-腸桿菌產(chǎn)酶菌(ESBLs)比例高：哌拉西林的廣泛使用？血流感染：G+球菌(葡萄球菌屬)相對(duì)較多，其次G-腸桿菌(大腸/肺克)呼吸道感染：G-腸桿菌(大腸/肺克)較多見(jiàn)腹腔感染(或手術(shù)相關(guān))：G-腸桿菌，警惕腸球菌警惕腸球菌金標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：了解病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性特點(diǎn)第18頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療敗血癥新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志Vol.25 No.3 2015文獻(xiàn)報(bào)道：38株大腸桿菌中ESBLs+菌6株，檢出率15.79%24株肺克中ESBL

13、s+菌4株，檢出率16.67%第19頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療敗血癥新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志Vol.25 No.3 2015金葡、CoNS對(duì)青霉素、氨芐耐藥率高(100%)腸桿菌對(duì)三代頭孢耐藥率高（尤其肺克）文獻(xiàn)報(bào)道：第20頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療敗血癥病原菌：病原菌：葡萄球菌：CONS (早產(chǎn)、低體重兒導(dǎo)管相關(guān)性) G-桿菌:大腸、肺克(發(fā)達(dá)城市多見(jiàn)) GBS、李斯特菌多見(jiàn)于發(fā)達(dá)國(guó)家分型：早發(fā)型：出生后7天內(nèi)起??； 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)，常于母親垂直傳播有關(guān)； 常伴有肺炎； G-腸桿菌為主要致病菌(大

14、腸) 晚發(fā)型：出生后7天后起病； 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，環(huán)境因素、醫(yī)源性感染； 常伴有肺炎、臍炎、腦膜炎等； 葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌第八版兒科學(xué)第21頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療敗血癥治療原則：治療原則： 早期: 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)盡早，用藥前送培養(yǎng)(雙側(cè)雙份) 靜脈、聯(lián)合: 結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)及耐藥菌株情況必要時(shí)廣譜覆蓋G+及G- 療程足：血培養(yǎng)- 好轉(zhuǎn)后5-7天； 血培養(yǎng)+ 至少10-14天； 有并發(fā)癥 3周以上 第八版兒科學(xué)第22頁(yè)/共29頁(yè)我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療肺炎病原菌：病原菌： 宮內(nèi)感染：除病毒外主要考慮孕母細(xì)菌：大腸、肺克等G-桿菌 分娩

15、過(guò)程中的感染：羊膜早破產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩消毒不嚴(yán)、孕母泌尿生殖感染、吸入污染羊水或?qū)m頸分泌物等 大腸、肺克、肺炎球菌等 出生后感染：經(jīng)呼吸道、環(huán)境、醫(yī)源：金葡、大腸、肺克、CoNS 第八版兒科學(xué)第23頁(yè)/共29頁(yè)我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療NEC病原菌：病原菌： 肺克、大腸、鏈球菌、腸球菌、CONC等 需考慮厭氧菌 經(jīng)驗(yàn)性治療常選用：氨芐西林、哌拉西林、三代頭孢 （聯(lián)合甲硝唑） 第八版兒科學(xué)第24頁(yè)/共29頁(yè) 我院新生兒常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病的抗感染治療治療藥物：治療藥物： MSSA/MSCNS苯唑西林(青霉素、氨芐耐藥率高，一般不選用)藥敏支持MRSA/MRCNS萬(wàn)古霉素藥敏/高危因素GBS(包括肺鏈)青霉素、氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭曲、糖肽類產(chǎn)酶率低大腸/肺克ESBL-頭孢曲松、拉氧頭孢、哌拉西林藥敏支持大腸/肺克ESBL+哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯肺克產(chǎn)酶率更高李斯特菌青霉素、氨芐西林少見(jiàn)腸球菌氨芐西林(糞腸球)、萬(wàn)古霉素屎腸球耐藥率高警惕頭孢曲松鈉在早產(chǎn)兒、高膽患者中的應(yīng)用第25頁(yè)/共29頁(yè) 新生兒抗感染治療： 盡早送培養(yǎng)，重視取樣操作以提高陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率指導(dǎo)用藥 治療藥物的選擇應(yīng)始終以臨床療效為標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合其他感染相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)、CRP、PCT等