CKD和透析高血壓患者的管理20150729

1、CKDCKD與透析高血壓患者血壓管理的與透析高血壓患者血壓管理的思考與對策思考與對策寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院周曉玲周曉玲優(yōu)化優(yōu)化CKDCKD患者血壓管理患者血壓管理 -從清晨開始，更多獲益從清晨開始，更多獲益3目錄目錄1.CKD：全球性公共健康問題2.CKD與高血壓：互為因果，如影隨形 3.控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始4.CKD患者清晨血壓優(yōu)化管理策略4何謂慢性腎臟?。ê沃^慢性腎臟?。–KDCKD）慢性腎臟?。阅I臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）是指：是指：l腎損害腎損害3個月，伴個月，伴/不伴不伴GFR降低。腎損害降低。腎損害是指腎結構或功

2、能異常是指腎結構或功能異常, 表現(xiàn)為下列之一：表現(xiàn)為下列之一：病理異常病理異常, 或或有腎損害指標有腎損害指標(包括血、尿成分異常或影像包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常學檢查異常)lGFR60ml/min/1.73m2 3個月個月, 伴或不伴腎伴或不伴腎損害。損害。National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1)S1-2665美國腎臟病基金會美國腎臟病基金會K/DOQI專家組專家組CKD分期建議分期建議 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球濾過率（GFR)ml / m

3、in / 1.73 mml / min / 1.73 m2 2診斷治療，治療合并癥減緩進展，降低CVD危險評估CKD進展若出現(xiàn)尿毒癥，及時替代治療評估治療并發(fā)癥替代治療前準備防治措施Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):137-476CKD分期與我國傳統(tǒng)分期的關系分期與我國傳統(tǒng)分期的關系美國腎臟病基金會K/DOQI專家組CKD分期建議我國傳統(tǒng)分期GFR(ml/min/1.73m2)Ccr(ml/min) Scr( mol/L)1期 90 GFR正常但有腎損傷2期 6089 GFR輕度降低5080 133177 腎功能代償期3期

4、3059 GFR中度降低2050 186442 腎功能失代償期4期 1529 GFR重度降低1020 451707 腎功能衰竭期5期 15 腎衰竭10 707 尿毒癥期美國腎臟病基金會K/DOQI專家組將 GFR正常（ 90ml/min)的腎病視為1期CKD, 便于加強早期CKD的認知和防治！陸再英,鐘南山.內科學M.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:5648隨著隨著CKD進展，心血管事件風險隨之增加，影響患者預后進展，心血管事件風險隨之增加，影響患者預后Go AS, et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305數據來自一項大型，綜合

5、性、衛(wèi)生保健服務數據來自一項大型，綜合性、衛(wèi)生保健服務1,120,2951,120,295成人資料，根據成人資料，根據19961996年年- -20002000年間評估的血清肌酐來估算腎小球濾過率（年間評估的血清肌酐來估算腎小球濾過率（eGFReGFR），參與者未接受過透析或），參與者未接受過透析或腎移植。運用多變量分析評估腎移植。運用多變量分析評估eGFReGFR與死亡風險，心血管事件和住院風險之間的關與死亡風險，心血管事件和住院風險之間的關系。平均隨訪系。平均隨訪2.842.84年。年。心血管事件定義為：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周動脈疾病。心血管事件定義為：因冠心病住院，心力

6、衰竭，缺血性卒中及外周動脈疾病。eGFR(ml/min/1.73m2)年齡標準化心血管事件發(fā)生率（每100病人年）9目錄目錄1.CKD：全球性公共健康問題2.CKD與高血壓：互為因果，如影隨形 3.控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始4.CKD患者清晨血壓優(yōu)化管理策略10高血壓與高血壓與CKD互為因果，相互促進互為因果，相互促進Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2)137-47正常正常風險因風險因素增加素增加腎功能腎功能損害損害eGFReGFR降低降低腎功能腎功能衰竭衰竭死亡死亡合并癥（如高血壓）高血壓高血壓高血壓CKDCKD進展

7、進展11隨著隨著CKD的進展，的進展，CKD伴發(fā)高血壓的患病率隨之增加伴發(fā)高血壓的患病率隨之增加Muntner P, et al. Am J KidneyDis. 2010 Mar;55(3):441-51來自美國的慢性腎功能不全隊列（來自美國的慢性腎功能不全隊列（CRICCRIC）研究，納入了）研究，納入了36123612例例CKDCKD患者，評估患者，評估CKDCKD伴高血壓患者的流行病學情況伴高血壓患者的流行病學情況eGFR(ml/min/1.73m2)12血壓升高可增加血壓升高可增加CKD患者心血管疾病的風險患者心血管疾病的風險一項綜述，探討慢性腎臟病的腎功能不全對卒中和其他腦血管疾病

8、的影響。一項綜述，探討慢性腎臟病的腎功能不全對卒中和其他腦血管疾病的影響。結果顯示：收縮壓每增加結果顯示：收縮壓每增加10mmHg, 10mmHg, 無無CKDCKD的患者心血管風險增加的患者心血管風險增加16%16%；伴；伴CKDCKD的患者心血管風險增加的患者心血管風險增加33%33%Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33. 無CKDCKD心血管疾病患病情況n=5494理想血壓正常血壓正常高值血壓高血壓HR13權威指南：嚴格控制血壓是權威指南：嚴格控制血壓是CKDCKD伴高血壓患者治療的關鍵伴高血壓患者治療的關鍵指南強調：

9、嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南20121中國高血壓防治指南201022013年ESH/ESC高血壓治療指南31. Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-4142. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-6163. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219 14優(yōu)化CKD患者血壓管理，勢在必行！15目錄目錄1.CKD：全球性公共健康

10、問題2.CKD與高血壓：互為因果，如影隨形 3.控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始4.CKD患者清晨血壓優(yōu)化管理策略16“給我一個支點，我能撬動整個地球?！卑⒒椎卵獕汗芾硭窖獕汗芾硌獕汗芾砩婕岸喾矫嫜獕汗芾砩婕岸喾矫媸裁词歉哐獕汗芾淼氖裁词歉哐獕汗芾淼摹案軛U點杠桿點”？17最新高血壓指南強調，高血壓社會化管理核心：平最新高血壓指南強調，高血壓社會化管理核心：平穩(wěn)控制穩(wěn)控制2424小時血壓，尤其是清晨血壓小時血壓，尤其是清晨血壓1. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28): 2159-2192. Go AS, et al. Hypertension. published

11、online November 15, 20133. Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91最佳控制血壓方案應該是保證降壓 療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風險。18清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議發(fā)布發(fā)布2014年9月發(fā)表于中華心血管雜志，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5清晨血壓是24小時血壓管理的杠桿點19清晨時段（一般是指早晨6點至10點或清晨醒后1h內、服

12、藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h ）的診室血壓超過140/90mmHg，家庭自測血壓超過135/85mmHg，稱為清晨高血壓。清晨高血壓的定義清晨高血壓的定義1. Family Practice. 2012;29:421-4262. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-820血壓在全天血壓在全天24h24h內是不斷波動的內是不斷波動的高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓 自測血壓Pickering T

13、G, et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2368-74在24 h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平21清晨血壓通常為一天中最高血壓清晨血壓通常為一天中最高血壓清晨高血壓有兩種類型：1. 晨峰型：與夜間過度的杓型血壓波動相關2. 非杓型/ /反杓型( (夜間高血壓型) )：從夜間到清晨持續(xù)性高血壓相關特征夜間高血壓型( (非/ /反杓型) )治療中高血壓糖尿病卒中后充血性心衰睡眠呼吸暫停綜合癥體位性低血壓晨峰型動脈僵硬度增加壓力反射調節(jié)受

14、損體位性低血壓上床上床起床起床血壓血壓(mmHg)(mmHg)睡覺睡覺正常型正常型135/85135/85120/75120/75夜間高血壓型夜間高血壓型( (非非/ /反杓型反杓型) )晨峰型晨峰型清晨高血壓清晨高血壓Am J Hypertens.2005; 18(2 Pt 1): 149-51 22建議建議詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也

15、密切相關清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子23清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4未治療高血壓患者24h動態(tài)血壓全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數人的血壓在人的血壓在24 h24 h內呈現(xiàn)明顯波動：早晨內呈現(xiàn)明顯波動：早晨6 6點到點到1010點，血壓快速上升，夜間開始下降點，血壓快速上升，夜間開始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關系密切：早晨清晨血壓升高與心血管事件之間關系密切：早晨9 9點急性心梗發(fā)生率是晚上點急性心梗發(fā)生率是

16、晚上1111點的點的3 3倍，倍，44%44%的缺血性卒中發(fā)生于清晨時段的缺血性卒中發(fā)生于清晨時段24清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(P0.05）。Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-925清晨血壓比診室血壓更好預測清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險糖尿病患者腎病風險P0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標準化偏回歸系數Tanaka Y, et al. H

17、ypertens Res. 2009;32(9):770-4ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關性。結果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P0.0001）。2620142014日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392對高血壓患者，必須關注清晨血壓！27清晨服藥前血壓：提升血壓管理質量的突破口清晨服藥前血壓：提升血壓管理質量的突破口中華醫(yī)學

18、會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5有效管理清晨血壓血壓最高事件高發(fā)易忽略清晨服藥前血壓最容易被忽視患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段清晨是24小時中心腦血管事件最高發(fā)的時段缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%清晨是24 h中血壓最高的時段此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高28清晨血壓專家建議清晨血壓專家建議指出：指出：高血壓患者應常規(guī)評估清晨血壓高血壓患者應常規(guī)評估清晨血壓中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評估入手，通過監(jiān)測

19、清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應常規(guī)進行清晨血壓（6:0010:00）監(jiān)測與評估。對于高血壓易患人群，也應進行清晨血壓篩查。29清晨血壓專家建議清晨血壓專家建議：清晨血壓管理流程：清晨血壓管理流程中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-530目錄目錄1.CKD：全球性公共健康問題2.CKD與高血壓：互為因果，如影隨形 3.控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始4.CKD患者清晨血壓優(yōu)化管理策略建議提出的清晨血壓治療原則中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5對

20、于單純清晨高血壓者，也可調整服藥時間3使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量4使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳1使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性232氨氯地平真正分子長效，氨氯地平真正分子長效，可有效控制可有效控制24h24h血壓及清晨血壓血壓及清晨血壓1. 氨氯地平中文說明書2. Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21血藥濃度達峰時間（

21、h）血漿半衰期（h）生物利用度（%）劑型相關影響因素氨氯地平6-1235-5064-90無33Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 開放、交叉對照研究，共開放、交叉對照研究，共4040名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d5-10mg/d或硝或硝苯地平控釋片苯地平控釋片30-60mg/d30-60mg/d，治療期，治療期1212周，應用周，應用24h24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療治療1212周，氨氯地平較硝苯地平

22、控釋片更多降低清晨時段血壓周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片一項中國真實世界研究顯示，一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平清晨血壓達標率高于硝苯地平和非洛地平為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了21872187例例早晨早晨7 7點到點到1010點點于門于門診就診的高血壓患者血壓資料。診就診的高血壓患者血壓資料。汪宇鵬, 等. 中華心血管病雜志. 2013;41(7):1

23、-335RAAS聯(lián)合聯(lián)合CCB是管理是管理CKD患者血壓最有效的方法患者血壓最有效的方法限鈉以及RAAS藥物聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46 Sodium restriction and acombination of a renin-angiotensin-aldosterone medicationand a calcium channel blocker are the most effective methodsof managing hypertension in patients with CK

24、D36ADVANCED-J研究顯示：氨氯地平聯(lián)合研究顯示：氨氯地平聯(lián)合ARB比比ARB加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓Miyauchi K, et al. Circ J. 2012;76(9):2159-66研究共納入研究共納入263263例例2 2型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機分為氨氯地平聯(lián)合型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機分為氨氯地平聯(lián)合ARBARB組（組（n=131n=131）和和ARBARB加量組（加量組（n=132n=132），觀察），觀察1 1年后患者清晨血壓的變化。年后患者清晨血壓的變化。結果顯示，氨氯地平聯(lián)合結果顯示，氨氯地平聯(lián)合A

25、RBARB比比ARBARB加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。氨氯地平聯(lián)合ARB組ARB加量組Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002 ALLHAT研究為隨機雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中氨氯地平組9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組9054人，劑量為10-40mg/d 下圖是ALLHAT研究中對比第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結果，結果顯示，與氯噻酮組相比，

26、氨氯地平組顯著延緩eGFR下降6年時氯噻酮組eGFR6年時氨氯地平組eGFR6年時賴諾普利組eGFR基線eGFR 90基線eGFR 60-89基線eGFR 60 P0.001P0.001P=0.001eGFR(mL/min/1.73 m2)eGFR:估算腎小球濾過率mL/min/1.73m2ALLHAT研究顯示：研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降下降38Meta分析：以氨氯地平為基礎的降壓方案分析：以氨氯地平為基礎的降壓方案顯著降低主要心血管事件風險顯著降低主要心血管事件風險OR，0.91(0.840.99)P=0.03OR, 0.84(0.79

27、0.90)P= 0.00001 總死亡OR, 0.95; (0.91-0.99)P = 0.01主要心血管事件 OR, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P = 0.0210%卒中心肌梗死Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24針對7項長期隨訪的心血管轉歸研究，涉及87,257例患者，平均隨訪4.6年比較了以氨氯地平為基礎的降壓方案和其他非CCB類降壓方案的心血管事件和結局5%16%9%39Hayashi K, et al. Circulation Research. 2007;100:342-53N-型

28、Ca 2+通道同時分布于出/入球小動脈L-型Ca 2+通道僅分布于入球小動脈氨氯地平同時作用于L,N-型通道硝苯地平僅作用于L-型通道入球小動脈出球小動脈氨氯地平同時阻滯氨氯地平同時阻滯L/NL/N雙通道，雙通道，均衡擴張出均衡擴張出/ /入球小動脈入球小動脈40小結小結E CKDCKD已成為一個全球性公共健康問題，疾病負擔嚴重，值已成為一個全球性公共健康問題，疾病負擔嚴重，值得關注得關注E CKDCKD患者與高血壓關系密切，互為因果，如影隨形，嚴格患者與高血壓關系密切，互為因果，如影隨形，嚴格控制血壓是控制血壓是CKDCKD伴高血壓患者治療的關鍵伴高血壓患者治療的關鍵E 清晨高血壓與心腦血管

29、事件及腎功能惡化密切相關，是清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關，是血壓管理的重要抓手血壓管理的重要抓手E 氨氯地平真正分子長效，且能阻斷氨氯地平真正分子長效，且能阻斷L L、N N雙通道，有效控雙通道，有效控制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件41透析高血壓患者血壓管理透析高血壓患者血壓管理的思考與對策的思考與對策終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負擔沉重終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負擔沉重l 近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢，其治療費用高且遠期預后不佳，成為社會和家庭的沉重負擔11. 曾巧,等. 中國血液凈化. 2014,

30、 13(9): 673-6752. Yu X, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan;65(1):147-51 治療費用2在中國，每治療1個ESRD患者，每年需花費90,000RMB-100,000RMB患病人數2據估算，中國目前ESRD患者：200-250/百萬人血液透析血液透析和和腹膜透析腹膜透析均為均為ESRDESRD常用替代療法常用替代療法血液透析腹膜透析由于腎源有限，多數患者無法實施腎臟移植術，因而血液透析和腹膜透析為終末期腎病的常用替代療法，其療效相近，但各有優(yōu)缺點，在臨床應用上可互為補充陸再英, 終南山.內科學. 人民衛(wèi)生出版社. 第七版盡管中國接受透

31、析患者比例較發(fā)達國家低，盡管中國接受透析患者比例較發(fā)達國家低，但血透和腹透患者絕對數量仍較多但血透和腹透患者絕對數量仍較多由于有限的醫(yī)療資源和醫(yī)療保險覆蓋受限，中國接受透析的患者比例由于有限的醫(yī)療資源和醫(yī)療保險覆蓋受限，中國接受透析的患者比例低于許多發(fā)達國家低于許多發(fā)達國家盡管如此，中國接受透析患者的絕對數量仍較多，約盡管如此，中國接受透析患者的絕對數量仍較多，約326,000326,000例，其例，其中血透患者約中血透患者約280,000280,000例，腹透患者例，腹透患者46,00046,000例例血透患者280,000例腹透患者46,000例Yu X, et al. Am J Kidn

32、ey Dis. 2015 Jan;65(1):147-51 血透患者：血透患者：我國血透患者主要死亡原因我國血透患者主要死亡原因為心腦血管事件為心腦血管事件 為了解山西省終末期腎臟病血液透析患者的流行病學資料，對為了解山西省終末期腎臟病血液透析患者的流行病學資料，對20102010年年-2013-2013年山西省所有開展血液凈化治療的醫(yī)療機構網上直報的血液透析患者的病例年山西省所有開展血液凈化治療的醫(yī)療機構網上直報的血液透析患者的病例資料進行分析資料進行分析結果顯示，心腦血管事件是血液透析患者死亡的主要原因結果顯示，心腦血管事件是血液透析患者死亡的主要原因Zhang X, et al. Zho

33、nghua Yi Xue Za Zhi.2014 Jun 10;94(22):1714-7腹透患者腹透患者：心腦血管并發(fā)癥是主要死因：心腦血管并發(fā)癥是主要死因1. 程李濤, 等. 中國血液凈化. 2010;9(2):66-82. 王碧飛, 等. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志. 2006;7(8):397-9透析患者中心血管疾病引起的死亡占總死亡原因的50%以上。心腦血管并發(fā)癥是終末期腎?。‥SRD）患者接受透析治療最主要的死亡原因。透析患者伴發(fā)高血壓比例非常高透析患者伴發(fā)高血壓比例非常高一項美國研究納入了2535例血透患者，86%患者存在高血壓1.Stern A, et al. J Clin Dia

34、gn Res.2014 Jun;8(6):ME01-42.Sweety SA, et al. Mymensingh Med J.2014 Apr;23(2):329-343.Cocchi R, et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:1536-404.林靜, 等. 中華腎臟病雜志. 2009;25(11):827-3186%患者存在高血壓196%患者存在高血壓2橫斷面研究，調查接受持續(xù)性血透患者伴發(fā)心腦血管疾病的比例。結果顯示，96%患者伴發(fā)高血壓多中心隊列研究，旨在評估腹透患者血壓患病率。結果顯示高血壓患病率為88.1%88.1%患者存在高血壓387.

35、3%患者存在高血壓4橫斷面調查，納入900例CKD患者，其中腹膜透析患者126例，結果顯示，腹透患者高血壓患病率為87.3%血透患者腹透患者48血壓控制不佳是導致腹透患者血壓控制不佳是導致腹透患者心血管死亡的重要原因心血管死亡的重要原因心腦血管血管并發(fā)癥是終末期腎病患者接受透析治療最主要的死因，而血壓控制不佳是這些患者病死率高的重要原因王碧飛, 等. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志. 206;7(8):397-9透析高血壓患者的血壓具有怎樣的特點？透析患者血壓變異性透析患者血壓變異性* *較大較大10.41. Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(

36、1):18-242. Rossignol P, et al. Hypertension.2012Aug;60(2):339-463. Muntner P, et al. Hypertension.2011Feb;57(2):160-69.96.16.1研究HEMOHEMO數據庫1 1FOSIDIALFOSIDIAL研究2 2第三次美國健康及營養(yǎng)狀況調查數據庫3 3受試者18441844397397956956患者數透析患者透析患者 2020歲人群變 異 系 數（CVCV）9.9%9.9%10.4%10.4%6.1%6.1%變異系數（%）12108642HEMOHEMO數據庫和數據庫和FOSID

37、IALFOSIDIAL研究結果表明，透析患者血壓變異性研究結果表明，透析患者血壓變異性* *分別為分別為9.9%9.9%和和10.4%10.4%，一般人群血壓變異性，一般人群血壓變異性* *為為6.1%6.1%*隨訪間血壓變異性血透患者：透析后較透析前血壓波動異常明顯血透患者：透析后較透析前血壓波動異常明顯研究共納入了研究共納入了2020例慢性血透患者，與動態(tài)血壓相比，分析比較患者家庭血壓、例慢性血透患者，與動態(tài)血壓相比，分析比較患者家庭血壓、透析前和透析后的血壓變異性透析前和透析后的血壓變異性結果顯示，與透析前相比，透析患者在接受透析后血壓波動異常明顯結果顯示，與透析前相比，透析患者在接受透

38、析后血壓波動異常明顯血壓SD(mmHg)Agarwal R. Am J Kidney Dis. 1999; 33(4): 682-68752血透患者：大樣本研究觀察血透患者：大樣本研究觀察BPVBPV與結局的關系與結局的關系l對于一般人群，血壓變異性是患者結局的重要預測因子，而這種相關對于一般人群，血壓變異性是患者結局的重要預測因子，而這種相關性在血透患者中尚不明了性在血透患者中尚不明了l20142014最新研究調查了最新研究調查了2003-20082003-2008的的11,29111,291例患者，中位隨訪例患者，中位隨訪2222個月，個月，觀察透析前收縮壓的觀察透析前收縮壓的BPVBPV

39、與臨床結局的關系與臨床結局的關系Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):799-809接受接受RAS抑制劑治療抑制劑治療是是血壓變異性增加的預測因素血壓變異性增加的預測因素血壓變異性增加的預測因素血壓變異性降低的預測因素l女性l黑人l肥胖（BMI超過40kg/m2）l糖尿病lCVDl鈣磷比值高l血紅蛋白低（低于10g/dL）l接受RAS抑制劑l低BMI（低于18.5kg/m2）l每次透析除去的液體量較大l高白蛋白l高血紅蛋白（高于10g/dL）Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol.2014 Apr;25(4):

40、799-809透析患者透析患者BPVBPV與全因死亡、心血管死亡和與全因死亡、心血管死亡和心血管事件密切相關心血管事件密切相關全因死亡CV死亡首次CV事件17%(1.13-1.21)P0.00118%(1.12- 1.23)P0.00110%(1.07-1.14)P0.001BPV每增加1SD研究調查了2003-2008的11,291例患者,中位隨訪22個月，觀察透析前收縮壓的BPV與臨床結局的關系共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1 SD，全因死亡增加17%，心血管死亡增加18%，首次心血管事件10%Shafi T, et al. J Am Soc Nephr

41、ol.2014 Apr;25(4):799-809血透患者：血壓變異性越大，全因死亡風險越大血透患者：血壓變異性越大，全因死亡風險越大l研究納入研究納入18441844例接受透析患者，中位隨訪例接受透析患者，中位隨訪2.52.5年，觀察血壓年，觀察血壓變異性（采用變異系數變異性（采用變異系數CVCV）與終點事件的關系）與終點事件的關系l隨訪結束有隨訪結束有869869例患者因所有原因死亡，例患者因所有原因死亡，408408例因心血管疾例因心血管疾病死亡病死亡l結果顯示，透析患者血壓變異性增加，全因死亡和心血管結果顯示，透析患者血壓變異性增加，全因死亡和心血管死亡隨之增加死亡隨之增加對以下因素進

42、行校正：年齡、性別、人種和平均透析前基線SPBP年齡、性別、人種、平均透析前基線SBP/平均透析后基線SBP、透析低血壓、ICED評分、DM、心衰等Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24血壓變異系數每增加10%與死亡的相關性中國透析患者的研究：中國透析患者的研究：血壓變異性越高，透析患者生存時間越短血壓變異性越高，透析患者生存時間越短研究共納入研究共納入280280例血透患者，評估例血透患者，評估BPVBPV與預后的關系。共隨訪與預后的關系。共隨訪3 3年年結果顯示高結果顯示高BPVBPV組生存率明顯低于低組生存率明顯低于低

43、BPVBPV組（組（69.4% vs 83.3%69.4% vs 83.3%，P P0.010.01）Gu LJ, et al. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013;52(6):453-8 P0.012015年3月最新文獻：隨訪間收縮壓變異性是腹膜透析患者殘余腎功能喪失的危險因素Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304.目前BPV的研究人群集中在普通人群、高血壓人群、糖尿病人群、慢性腎病人群和接受血液透析的人群，而在腹膜透析人群中該研究很少對于對于腹透患者腹透患者，隨訪間收縮壓，隨訪間收縮壓BPVBPV是是殘余

44、腎單位喪失的獨立危險因素殘余腎單位喪失的獨立危險因素隨訪間收縮壓變異性與心血管事件相關，然而在腹透患者中該關系尚不明了。研隨訪間收縮壓變異性與心血管事件相關，然而在腹透患者中該關系尚不明了。研究者回顧性分析了首爾大學醫(yī)院近期究者回顧性分析了首爾大學醫(yī)院近期1212個月的病歷資料，納入個月的病歷資料，納入216216例腹透患者例腹透患者結果顯示，共結果顯示，共4646例患者發(fā)生了殘余腎單位（例患者發(fā)生了殘余腎單位（RRFRRF）喪失，）喪失，RRFRRF喪失在收縮壓喪失在收縮壓BPVBPV水平水平高組更常見，隨訪間高組更常見，隨訪間SBPVSBPV是是RRFRRF喪失的獨立危險因素喪失的獨立危險

45、因素殘余腎單位喪失比例（%）Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304.專家推薦：血壓變異性可作為透析高血壓患者降壓治療的靶標專家推薦：血壓變異性可作為透析高血壓患者降壓治療的靶標血壓變異性是透析患者心血管死亡的預測因子，應該用于透析高血壓患者的治療和預后預測中Di Iorio B, et al. J Nephrol. 2013 Jan-Feb;26(1):173-82透析高血壓患者的治療方案是什么？透析高血壓患者首先需進行生活方式調整透析高血壓患者首先需進行生活方式調整低鹽飲食低鹽飲食適度鍛煉適度鍛煉戒煙戒煙對患者干體重進對患者干體

46、重進行合適的調整行合適的調整像非透析高血壓患者一樣，首先要進行生活方式調整左力. 中華臨床醫(yī)學雜志. 2013, 7(17): 3-5CCB/CCB/利尿劑顯著降低家庭自測利尿劑顯著降低家庭自測SBPSBP變異性變異性SBP變異性 *聯(lián)合：CCB/利尿劑+RASIWebb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973 清晨SBP變異性*P=0.002*P=0.015本研究共入選288例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者，連續(xù)監(jiān)測1個月的家庭血壓，測定收縮壓平均值、最大值和變異性。采用高血壓治療的標準方案，根據病情啟動或增加CCB/利尿劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RA

47、SI）干預治療 。比較不同降壓藥對干預前3-10天和干預后8-15天SBP的變化的影響CCB對于改善短時對于改善短時BPV效果更好效果更好*P0.05，P0.01， P0.001在2780例接受不同類型降壓藥物治療的高血壓患者中，對比了短時BPV的各參數結果顯示，降壓藥物類型不同，對于短時BPV的改善不同，其中CCB和利尿劑更優(yōu)Levi-Marpillat N, et al. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90SD的均數差（mmHg）薈萃分析：氨氯地平降低長期薈萃分析：氨氯地平降低長期BPVBPV優(yōu)于其他降壓藥優(yōu)于其他降壓藥SD血壓監(jiān)測與管理可預防高血壓患

48、者的心腦血管事件，但是關于血壓監(jiān)測與管理可預防高血壓患者的心腦血管事件，但是關于BPVBPV的研究較少。此研究旨的研究較少。此研究旨在分析高血壓患者在接受降壓治療在分析高血壓患者在接受降壓治療1212周后，氨氯地平周后，氨氯地平vsvs其他降壓藥對于其他降壓藥對于BPVBPV改善情況改善情況共納入共納入5 5項研究項研究4755847558例患者，結果顯示例患者，結果顯示氨氯地平降低長期氨氯地平降低長期BPVBPV優(yōu)于其他降壓藥優(yōu)于其他降壓藥Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9薈萃分析：氨氯地平降低長期薈萃分析：氨氯地平降低長期BPVBPV優(yōu)于其他降壓藥優(yōu)于其他降壓藥CVWang JG, et al. J Am Soc