腦梗塞護(hù)理查房

1、1腦梗塞病人的護(hù)理查房腦梗塞病人的護(hù)理查房?jī)?nèi)科 許2什么是腦血管病三高一多三高一多高發(fā)病率、高死亡率、高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率腦部血管病變腦部血管病變?nèi)硌貉h(huán)紊亂全身血液循環(huán)紊亂腦組織腦組織供血障礙供血障礙并發(fā)癥多并發(fā)癥多3主要臨床特征急急性性腦腦功功能能損損害害4分分 類類缺血性缺血性腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血tia 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 出血性出血性5tia、腦梗塞和腦出血的區(qū)別突然起病，維持幾分鐘到幾十分鐘，在24h內(nèi)癥狀體征消失，有眩暈、言語(yǔ)不清、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、同側(cè)單眼失明、對(duì)側(cè)偏癱。頭痛、嘔吐、迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙

2、、顏面潮紅、呼吸深沉有鼾聲、脈搏緩慢有力、血壓升高、全身大汗、大小便失禁。頭痛、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐、吞咽困難、口齒不清肢體麻木或癱瘓、一般無(wú)意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)tia腦出血腦出血腦梗塞腦梗塞6腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈管腔狹窄腦動(dòng)脈管腔狹窄局部局部血栓形成血栓形成動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞腦組織腦組織缺血、缺氧、壞死缺血、缺氧、壞死神經(jīng)神經(jīng)功能障礙功能障礙腦梗塞是怎樣產(chǎn)生的？花生四烯酸血栓烷78腦梗塞的主要因素腦梗塞的主要因素腦、頸動(dòng)脈硬化、頸部和椎基底動(dòng)脈狹窄不良飲食習(xí)慣精神緊張9 類類 型型非心源性非心源性血栓形成性血栓形成性栓塞性栓塞性動(dòng)脈硬化癥動(dòng)脈硬化

3、癥動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎高血壓高血壓 血液病血液病機(jī)械壓迫機(jī)械壓迫心源性心源性腔隙性腔隙性10治療原則治療原則應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑消除腦水腫消除腦水腫加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)防止再形成新的梗塞防止再形成新的梗塞及時(shí)應(yīng)用脫水劑及時(shí)應(yīng)用脫水劑11護(hù)理觀察要點(diǎn)護(hù)理觀察要點(diǎn)1、 t、p、r、bp、意識(shí)、瞳孔的變化、顱內(nèi)高壓癥狀。2、吞咽反射、語(yǔ)言功能、肢體活動(dòng)情況及循環(huán)情況3、水電解質(zhì)、酸堿平衡情況。4、出入量是否平衡。5、皮膚的完整性。6、防跌倒、防墜床、防燙傷。7、預(yù)防各種并發(fā)癥，如：出血、感染。12病人一般資料患者：陸雪珍，女，患者：陸雪珍，女，

4、75歲，住院號(hào)：歲，住院號(hào)：178060退休職工，家住江西省退休職工，家住江西省景德鎮(zhèn)市浮梁縣立功鄉(xiāng)景德鎮(zhèn)市浮梁縣立功鄉(xiāng)楊家坊村楊家坊村13病史介紹 患者因頭昏患者因頭昏2天于天于3月月3日日10:10扶入病扶入病房，來(lái)時(shí)意識(shí)清醒，精神不振，乏力，伴房，來(lái)時(shí)意識(shí)清醒，精神不振，乏力，伴惡心，未吐。雙瞳孔等大等圓，直徑惡心，未吐。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm大小，對(duì)光反射靈敏。大小，對(duì)光反射靈敏。t:36.2 xo c，p：76次次/分，分，r：20次次/分，分，bp：180/90mmhg。四肢肌力、肌張力無(wú)異常，原有高血壓。四肢肌力、肌張力無(wú)異常，原有高血壓病史多年。頭顱病史多年。頭顱ct提示：

5、左側(cè)小腦梗塞。提示：左側(cè)小腦梗塞。初步診斷為：初步診斷為：1：腦梗塞；：腦梗塞； 2.高血壓。遵高血壓。遵醫(yī)囑予以改善腦供血，脫水降顱壓對(duì)癥治醫(yī)囑予以改善腦供血，脫水降顱壓對(duì)癥治療療。14 3月月5日仍感頭昏，并且出現(xiàn)日仍感頭昏，并且出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)步態(tài)不穩(wěn)，四，四肢肌力正常。雙肺呼吸音清，未及羅音。肢肌力正常。雙肺呼吸音清，未及羅音。3月月8日訴頭昏，日訴頭昏，左側(cè)肢體無(wú)力，左側(cè)肢體無(wú)力，肌力肌力4級(jí)級(jí)，復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱ct提示：中腦、左側(cè)小腦梗塞。提示：中腦、左側(cè)小腦梗塞。遵醫(yī)囑予以病重、活血、抗凝對(duì)癥治療。遵醫(yī)囑予以病重、活血、抗凝對(duì)癥治療。 3月月8日日 17：40患者仍訴頭昏，精神不振，

6、患者仍訴頭昏，精神不振，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生同意，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生同意，簽字為證，給予轉(zhuǎn)院。簽字為證，給予轉(zhuǎn)院。15陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果 3月月3日急查血凝正常，腎功能：胱抑素日急查血凝正常，腎功能：胱抑素c 1.3mg/l, 肌酐肌酐 94umol/l 。 3月月4日檢查血生化結(jié)果：胱抑束日檢查血生化結(jié)果：胱抑束c 1.3mg/l。 肌酐肌酐 100umol/l 甘油三脂甘油三脂 1.84mmol/l ，總膽固醇，總膽固醇 5.67mmol/l。 血、尿、糞常規(guī)、肝功能、血糖、電解質(zhì)血、尿、糞常規(guī)、肝功能、血糖、電解質(zhì)、 腫瘤五項(xiàng)均正常。腫瘤五項(xiàng)均正常。16輔助檢查輔助檢

7、查 3月月3日日 頭顱頭顱ct提示：左側(cè)小腦梗塞。提示：左側(cè)小腦梗塞。 3月月5日日 頭顱頭顱ct提示：左側(cè)小腦梗塞，與提示：左側(cè)小腦梗塞，與 3月月3日片相仿。日片相仿。 3月月8日日 頭顱頭顱ct提示：中腦、左側(cè)小腦梗提示：中腦、左側(cè)小腦梗 塞塞 3月月3日日 心電圖提示：竇性心律，完全心電圖提示：竇性心律，完全 性左束支傳導(dǎo)阻性左束支傳導(dǎo)阻 滯、偽差。滯、偽差。17自理能力評(píng)估自理能力評(píng)估 3月3日 自理能力是輕度依賴。 3月5日 自理能力是中度依賴。 3月8日18用用 藥藥開(kāi)始時(shí)間 藥物終止時(shí)間3月3日腸溶阿司匹林潘托拉唑甘露醇3月5日依達(dá)拉奉3月5日川芎嗪胞二磷膽堿3月5日奧拉西坦速

8、尿注射液3月8日低分子肝素鈉19護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1、焦慮、焦慮 2、生活自理能力缺陷、生活自理能力缺陷 3、潛在并發(fā)癥：腦水腫、潛在并發(fā)癥：腦水腫 4、有跌倒的危險(xiǎn)、有跌倒的危險(xiǎn) 5、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 7、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥呼吸驟停呼吸驟停 8、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-出血出血20p1：3月月3日焦慮日焦慮 與疾病和環(huán)境改變有關(guān)與疾病和環(huán)境改變有關(guān)1、主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，消除由于環(huán)境陌生造成緊張感。2、建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際

9、需要。3、耐心解釋疾病的基本知識(shí)，使之消除緊張心理，積極配合治療。4、及時(shí)將化驗(yàn)和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋。 5、多與患者和家屬溝通，達(dá)成相互配合。6、保持病房安靜、整潔、安全。o1：3月7日病人情緒穩(wěn)定。 21p2：3月月3日生活自理能力缺陷日生活自理能力缺陷 與頭昏，乏力有關(guān)與頭昏，乏力有關(guān)1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人的需要。 4、 協(xié)助病人完成生活護(hù)理。5、臥床休息。 o2：3月8日病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 22p3：3月月3日潛在并發(fā)癥日潛在并發(fā)癥-腦水腫腦水腫 1、密切觀察生命

10、體征、神志瞳孔及尿量的變化。2、安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3、根據(jù)醫(yī)囑正確使用脫水劑,并觀察藥物的療效和副作用。4、如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。5、出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。o3：3月8日患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。23p4：3月月5日有跌倒的危險(xiǎn)日有跌倒的危險(xiǎn) 與步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)與步態(tài)不穩(wěn)有關(guān) 1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，向病人和家屬宣教防跌倒相關(guān)知識(shí)。 2、床上使用便器，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 3、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、加床欄，防止病人墜床。保持病房及周圍環(huán)境光線充足、寬敞、沒(méi)有障礙物，以防跌倒。 5、經(jīng)常巡視病

11、人，給予關(guān)心和幫助。 6、病人離床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，應(yīng)有人陪伴，給予攙扶。保持地面干燥。o4：3月8日病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 24p5：3月月6日潛在并發(fā)癥日潛在并發(fā)癥 -電解質(zhì)紊亂與應(yīng)用利尿劑有電解質(zhì)紊亂與應(yīng)用利尿劑有關(guān)關(guān)1、準(zhǔn)確記錄出入量。2、密切觀察生命體征和病情變化。3、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血生化指標(biāo)。4、根據(jù)病情給予不同的補(bǔ)液次序、速度。5、臥床休息。6、鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食。o5：3月8日患者血電解質(zhì)結(jié)果正常，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。25p6：3月月8日有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)日有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床，活與臥床，活 動(dòng)量減少有關(guān)動(dòng)量減少有關(guān) 1、q2h翻身、叩背。建翻身卡，

12、對(duì)皮膚情況進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。 2、置氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。 3、保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 4、合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 o6：3月8日患者住院期間皮膚完整。26p7：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥 - 呼吸驟停呼吸驟停 1、密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸的節(jié)律、頻率、幅度的改變。 2、觀察意識(shí)、瞳孔的變化，血氧飽和度。 3、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?4、備好急救藥品，做好搶救準(zhǔn)備。 5、保持呼吸道通暢。 o7：3月8日患者呼吸正常。27p8：3月月8日潛在并發(fā)癥日潛在并發(fā)癥-出血：與患者應(yīng)用出血：與患者應(yīng)用抗凝劑抗凝劑有關(guān)有關(guān)1、密切觀察

13、患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。2、密切觀察患者大小便情況注意有無(wú)消化道、膀胱出血。3、觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。4、告知患者和家屬藥物的副作用，需要觀察和注意的要點(diǎn)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 o8：3月8日患者住院期間，無(wú)腦出血及內(nèi)臟出血傾向。28 阿司匹林有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管作用，有一定的抗凝血作用。 其副作用：惡心,嘔吐,上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)。 胃腸道出血或潰瘍,表現(xiàn)為血性或柏油樣便。 支氣管痙攣性過(guò)敏反應(yīng),表現(xiàn)為呼吸短促,呼吸困難或哮喘,胸悶； 皮膚過(guò)敏反應(yīng),表現(xiàn)為皮疹,蕁麻疹,皮膚瘙癢等 肝腎功能損害與劑量大小有關(guān)。 29 低分子肝素鈉皮下注射： 通常的注射部位是避開(kāi)臍周2cm左右腹壁的前外側(cè)，左右交替，針頭應(yīng)垂直刺入捏起皮膚所形成的褶皺，注射完畢，松開(kāi)手指。 本品嚴(yán)禁肌內(nèi)注射。 應(yīng)在治療前進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)檢查，治療過(guò)程中應(yīng)每周檢查兩次。 不良反應(yīng)： 偶見(jiàn)皮膚壞死，一般出現(xiàn)在注射部位，先兆表現(xiàn)為紫癜，浸潤(rùn)或疼痛性紅斑，此時(shí)有或無(wú)全身癥狀，應(yīng)立即停藥。30健康教育健康教育從三方面做健康教育：1、心理護(hù)理：1、多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；2、向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo)：1、指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化