類風濕性關節(jié)炎患者教育

1、類風濕關節(jié)炎病友會類風濕關節(jié)炎病友會河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學臨床部河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學臨床部腎病風濕免疫科腎病風濕免疫科 劉劉 冰冰 主任醫(yī)師主任醫(yī)師類風濕關節(jié)炎早期表現(xiàn)類風濕關節(jié)炎早期表現(xiàn)類風濕關節(jié)炎晚期表現(xiàn)類風濕關節(jié)炎晚期表現(xiàn)類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎概念概念特點特點小關節(jié)，對稱性，結構破壞、小關節(jié)，對稱性，結構破壞、畸形、功能喪失畸形、功能喪失,多見于女性多見于女性 多關多關節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病全身性疾病 類風關的發(fā)病原因類風關的發(fā)病原因 發(fā)育因素發(fā)育因素環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素logo 臨床癥狀臨床癥狀-關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)

2、手手 腕腕 肘肘 肩肩 膝膝 足和踝足和踝 頸椎頸椎logora：14個關節(jié)區(qū)表示：早期易累及的關節(jié)logo 關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)-疼痛疼痛 最突出的癥狀是疼痛最突出的癥狀是疼痛 多關節(jié)、全身性的、慢性、對稱性多關節(jié)、全身性的、慢性、對稱性 關節(jié)疼痛以夜間、晨間及關節(jié)起動時關節(jié)疼痛以夜間、晨間及關節(jié)起動時 明顯、稍微活動后減輕明顯、稍微活動后減輕 初期表現(xiàn)在指、腕、趾等小關節(jié)疼痛初期表現(xiàn)在指、腕、趾等小關節(jié)疼痛 關節(jié)壓痛關節(jié)壓痛logo 關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)-腫脹腫脹 早期皮膚變色及輕度梭改變早期皮膚變色及輕度梭改變 關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹 logo皮下結節(jié)logo 關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)-晨僵晨僵v 晨起后或經(jīng)

3、過一段時間停止活動后，病晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后，病 變關節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、變關節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、 扣衣扣、握拳等活動，活動后消失扣衣扣、握拳等活動，活動后消失v 晨僵是類風濕關節(jié)炎的一種晨僵是類風濕關節(jié)炎的一種早期早期表現(xiàn)表現(xiàn)v 晨僵的時間與病變程度相平行。病情緩晨僵的時間與病變程度相平行。病情緩解后，僵硬時間即縮短，甚至消失，所以解后，僵硬時間即縮短，甚至消失，所以僵硬時間可作為觀察病情活動及輕重的一僵硬時間可作為觀察病情活動及輕重的一個指標。個指標。 logo 關節(jié)表現(xiàn)活動障礙、關節(jié)變形關節(jié)表現(xiàn)活動障礙、關節(jié)變形 早期關節(jié)早期關節(jié)腫脹腫脹引起的活動障礙可

4、恢復正常。引起的活動障礙可恢復正常。 如不及時治療，繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)內發(fā)生纖維如不及時治療，繼續(xù)發(fā)展，關節(jié)內發(fā)生纖維及骨性融合，造成不可逆的關節(jié)破壞，將嚴重及骨性融合，造成不可逆的關節(jié)破壞，將嚴重影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣紐扣，不能持物紐扣，不能持物, ,梳頭困難梳頭困難, ,影響蹲站功能，行影響蹲站功能，行走困難走困難, ,影響張口和咀嚼功能等。影響張口和咀嚼功能等。 關節(jié)關節(jié)變形變形是本病的晚期的表現(xiàn)。是本病的晚期的表現(xiàn)。 專家提醒：及時發(fā)現(xiàn)癥狀，專家提醒：及時發(fā)現(xiàn)癥狀，早期、正規(guī)的治療早期、正規(guī)的治療 能使大部分病人避免此類癥狀能使大部

5、分病人避免此類癥狀logo 關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn) 一般類風濕性關節(jié)病變只能致殘，而關節(jié)外病變則有致一般類風濕性關節(jié)病變只能致殘，而關節(jié)外病變則有致死的可能。尤其要引起大家的重視。死的可能。尤其要引起大家的重視。 發(fā)熱，貧血類風濕血管炎類風濕性心臟損害 胸膜及肺的損害神經(jīng)系統(tǒng)損害眼的損害干燥綜合征 患者應到正規(guī)醫(yī)院進行全面、系統(tǒng)得檢查治療logo為什么要定期檢查？為什么要定期檢查？評價療效評價療效調整治療調整治療檢測藥物副作用檢測藥物副作用logo您了解這些檢查嗎？您了解這些檢查嗎？rfesrccplogo尿尿常規(guī)常規(guī)關節(jié)液關節(jié)液肝腎功能肝腎功能放射學放射學血常規(guī)血常規(guī)可判斷有無慢性病理性貧血可

6、判斷有無慢性病理性貧血可判斷有無藥物的毒副作用可判斷有無藥物的毒副作用可區(qū)別感染性關節(jié)炎、結晶性關節(jié)可區(qū)別感染性關節(jié)炎、結晶性關節(jié)炎炎了解腎臟的情況了解腎臟的情況您了解這些檢查嗎？您了解這些檢查嗎？對診斷、關節(jié)破壞、治療、預后有對診斷、關節(jié)破壞、治療、預后有幫助幫助“ra”是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的正常/無癥狀 臨床前期 可能的未分化關節(jié)炎 未分化關節(jié)炎 rara 的疾病進展臨床表現(xiàn)人數(shù)評估隊列評價指標基于大規(guī)模人群？抗ccp治療人群臨床研究臨床研究生物制劑生物學標記物ccp類風濕因子細胞因子遺傳因素臨床數(shù)據(jù)影像學受累關節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關

7、節(jié)0 2-10 中大關節(jié)1 1-3 小關節(jié)2 4-10 小關節(jié)3 10 至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) rf或抗ccp均陰性0 rf或抗ccp至少一項低滴度陽性2 rf或抗ccp至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 10mg/d10mg/d長期使用應避免長期使用應避免u小劑量（小劑量（5mg/d5mg/d）長期維持有爭議：預防）長期維持有爭議：預防骨質疏松、無高血壓、糖尿病骨質疏松、無高血壓、糖尿病等等pincus t, sokka t, stein cm. are long-term very low doses of prednisone for patients

8、with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? ann intern med 2002;136(1):768.boers m, et al. randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. lancet 1997;350:logo 類風濕關節(jié)炎治療藥物的最新進展類風濕關節(jié)炎

9、治療藥物的最新進展v新的治療理念：新的治療理念： 靶向治療：直接針對引發(fā)類風關的致病因子v新的藥物種類：新的藥物種類： 生物制劑：通過最新基因重組技術，生產(chǎn)出和人體內結構類似的蛋白質藥物 典型代表： 益賽普益賽普 類克類克logo傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療非特異性抗炎及非特異性抗炎及免疫抑制免疫抑制靶向治療 化學合成，針對性差化學合成，針對性差 起效慢起效慢 毒副作用明顯毒副作用明顯 無骨關節(jié)長期保護無骨關節(jié)長期保護 價格低廉價格低廉 針對性強，有效率高針對性強，有效率高 結構和人體內成分相似結構和人體內成分相似 起效迅速起效迅速 毒副作用輕毒副作用輕 骨關節(jié)長期保護骨關節(jié)長期保護 生產(chǎn)成本高，價格貴生

10、產(chǎn)成本高，價格貴 生物制劑和傳統(tǒng)治療比較生物制劑和傳統(tǒng)治療比較依那西普聯(lián)合依那西普聯(lián)合mtx治療活動性治療活動性ra的療效和對的療效和對骨代謝影響的開放、多中心臨床試驗（骨代謝影響的開放、多中心臨床試驗（reable）（）（24周）周） 開放、3個中心（iv期臨床試驗）北京協(xié)和醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院白求恩國際和平醫(yī)院病例數(shù)共30例，依那西普+mtx聯(lián)合治療依那西普25mg biw mtx 15 mg/周基線4周 12周24周36周52周臨床療效臨床療效: acr20/50/70達標率達標率益賽普聯(lián)合益賽普聯(lián)合mtx達達6月月, ra破壞無進展破壞無進展第24周放射學骨侵蝕評分第24周放射學關節(jié)腔

11、狹窄評分骨侵蝕評分均值關節(jié)腔狹窄評分均值p=.42p=.33停用所有藥物停用所有藥物停用生物制劑停用生物制劑抑制骨破壞抑制骨破壞臨床緩解臨床緩解改善功能改善功能抑制炎癥抑制炎癥止痛止痛類克類克-best-best類克類克-best-best類克類克-attract-attract，aspireaspire益賽普、依那西普益賽普、依那西普-tempo-tempo阿達木單抗阿達木單抗-premier-premier，deo19deo19利妥昔單抗利妥昔單抗-reflex-reflex類克類克-attract-attract，aspireaspire依那西普依那西普-tempo-tempo阿達木單抗

12、阿達木單抗-premier-premier，deo19deo19利妥昔單抗利妥昔單抗-reflex-reflexabatacept-aimabatacept-aim，attainattain目標目標證據(jù)證據(jù) 類克是類克是唯一唯一經(jīng)循證醫(yī)學證實能停用的生物制劑經(jīng)循證醫(yī)學證實能停用的生物制劑35week 0week 2week 6week 14week 228 weeks8 weeks8 weeksweek xevery 8 weeks類克用法用量類克用法用量 dosagera: 3mg/kg, week 0,2,6, and every 8 weeks thereafter, with mtxa

13、s: 5mg/kg, week 0,2,6, and every 6 weeks thereafter停用停用類克類克參考標準：參考標準：停用類克停用類克參考標準參考標準das2.4,且維持且維持3-6月，逐漸減量至月，逐漸減量至停用停用das44=2.4臨床指臨床指征舉例征舉例壓痛關節(jié)數(shù)壓痛關節(jié)數(shù)2，腫脹關節(jié)數(shù)，腫脹關節(jié)數(shù)1，esr25mm/h,自我評估自我評估20mm(vas評分評分)停用所有抗風濕藥停用所有抗風濕藥物參考標準物參考標準das1.6,單一治療且低劑量維持單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風濕藥物月，可停用所有抗風濕藥物das44=1.6臨床指臨床指征舉例征舉例壓痛關

14、節(jié)數(shù)壓痛關節(jié)數(shù)1，腫脹關節(jié)數(shù)，腫脹關節(jié)數(shù)0，esr10mm/h,自我評估自我評估15mm(vas評分評分)logo治療中的誤區(qū)治療中的誤區(qū)誤區(qū)一誤區(qū)一誤區(qū)二誤區(qū)二誤區(qū)三誤區(qū)三西藥副作用大，西藥副作用大，中藥副作用小，中藥副作用小，中藥比西藥好中藥比西藥好強的松不能服，強的松不能服，用了要上癮。用了要上癮。 患了類風關，患了類風關，十之八九要殘十之八九要殘廢廢是否患類風關，是否患類風關，測定類風濕因測定類風濕因子便知子便知誤區(qū)四誤區(qū)四每次都服用同每次都服用同樣的藥，自己樣的藥，自己到藥房買一些到藥房買一些就可以了，不就可以了，不必經(jīng)常到醫(yī)院必經(jīng)常到醫(yī)院去去 早期使用傳統(tǒng)的早期使用傳統(tǒng)的dmard

15、s 密切隨訪，嚴格監(jiān)測疾病的活動度和不良反應密切隨訪，嚴格監(jiān)測疾病的活動度和不良反應 快速快速增加增加治療的強度治療的強度 療效不好或有預后差因素時及早使用生物制劑療效不好或有預后差因素時及早使用生物制劑 合理使用皮質激素合理使用皮質激素 長期緩解者可逐漸減藥或停藥長期緩解者可逐漸減藥或停藥治療治療rara的的共識共識：疾病活動度的主要指標疾病活動度的主要指標腫脹關節(jié)數(shù)和壓痛關節(jié)數(shù)腫脹關節(jié)數(shù)和壓痛關節(jié)數(shù)crpcrp和和esresrrfrf和抗和抗ccpccp抗體滴度抗體滴度早期發(fā)現(xiàn)影像學侵蝕灶早期發(fā)現(xiàn)影像學侵蝕灶其它：女性患者其它：女性患者b combe，et al. ann rheum di

16、s, 2007;66:3445預后不好的因素預后不好的因素嚴格控制（嚴格控制（tight controltight control）長期緩解可以減停藥物長期緩解可以減停藥物logo -你能看到多少張臉？畫中畫 據(jù)說能夠看見九張臉的人智商有一百八十分。我都看見了，信不信？logo 類風關患者如何進行日常保養(yǎng)類風關患者如何進行日常保養(yǎng)logo鍛煉的好處鍛煉的好處v 俗話說俗話說“三分治，七分養(yǎng)三分治，七分養(yǎng)”，類風關的疾病波，類風關的疾病波動與緩解都和日常生活有著密不可分的關系。動與緩解都和日常生活有著密不可分的關系。v 穿衣時要注意穿衣時要注意保暖保暖，隨季節(jié)變化調整穿著；住，隨季節(jié)變化調整穿著

17、；住宿時注意床的高度和床墊的硬度。宿時注意床的高度和床墊的硬度。v 由于關節(jié)病變明顯，在活動中尤其要注意保護由于關節(jié)病變明顯，在活動中尤其要注意保護關節(jié)關節(jié)。v 適當鍛煉、物理治療對關節(jié)功能的保持和恢復適當鍛煉、物理治療對關節(jié)功能的保持和恢復都有幫助。都有幫助。v 保持情緒樂觀開朗、保證良好的保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡眠睡眠對類風關對類風關的恢復也很重要。的恢復也很重要。logo日常保養(yǎng)之日常保養(yǎng)之 家務家務v 要講究要講究“藝術性藝術性”，應干一會兒歇一會兒，經(jīng)常，應干一會兒歇一會兒，經(jīng)常變換變換姿姿勢。勢。v 熨衣服等許多零活可以坐著干，使用長把工具可以減少熨衣服等許多零活可以坐著干，

18、使用長把工具可以減少彎腰彎腰v 注意廚房的工作臺平面都應在同一高度，使盛有熟食的注意廚房的工作臺平面都應在同一高度，使盛有熟食的平鍋和盤子可以沿著平面滑動而不需端起來。平鍋和盤子可以沿著平面滑動而不需端起來。v 餐桌和辦公桌可用磚或木塊調節(jié)到合適的餐桌和辦公桌可用磚或木塊調節(jié)到合適的高度高度。選用支。選用支撐下背部的，并不要太軟和太矮的椅子撐下背部的，并不要太軟和太矮的椅子。logo日常保養(yǎng)之日常保養(yǎng)之 行行v 拐棍的末端應裝上橡皮，以防止滑倒。少數(shù)病拐棍的末端應裝上橡皮，以防止滑倒。少數(shù)病人需要靠輪椅助上一臂之力。人需要靠輪椅助上一臂之力。v 病人的手臂如果有足夠的力量，可以自己推動病人的手

19、臂如果有足夠的力量，可以自己推動輪椅；手僵硬的人需要將輪子的推圈包上墊子輪椅；手僵硬的人需要將輪子的推圈包上墊子或戴手套?；虼魇痔?。v 一對支架和雙拐是首先幫助某些人行走的最好一對支架和雙拐是首先幫助某些人行走的最好方法，但并不能使雙腿更強壯。方法，但并不能使雙腿更強壯。v 應該讓病人在溫水中鍛煉大腿肌肉，并鼓勵病應該讓病人在溫水中鍛煉大腿肌肉，并鼓勵病人拄棍行走。人拄棍行走。logo日常保養(yǎng)之日常保養(yǎng)之 居住居住v床的高度要適宜，使得上床更容易，在床的高度要適宜，使得上床更容易，在床邊放一張椅子用來幫助起床。床邊放一張椅子用來幫助起床。v臥床休息時要注意體位，枕頭不能過高，臥床休息時要注意體

20、位，枕頭不能過高，不要睡軟床墊，膝下不要放枕墊，以免不要睡軟床墊，膝下不要放枕墊，以免髖、膝關節(jié)畸形。髖、膝關節(jié)畸形。v在馬桶上裝上高起的塑料墊座，并在周在馬桶上裝上高起的塑料墊座，并在周圍裝上扶手，使器具更適合于病人使用。圍裝上扶手，使器具更適合于病人使用。v沐浴時最好在凳子上坐著淋浴，這樣比沐浴時最好在凳子上坐著淋浴，這樣比盆浴更安全。盆浴更安全。logo鍛煉注意事項鍛煉注意事項 慢慢開始，平滑移動慢慢開始，平滑移動 自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔自由呼吸，不要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣呼氣 如心跳強、呼吸重，停止鍛煉如心跳強、呼吸重，停止鍛煉 運動時關節(jié)痛明顯，停止鍛煉運動時關節(jié)痛明顯

21、，停止鍛煉 經(jīng)常改變體位鍛煉經(jīng)常改變體位鍛煉 如有疑問，慢慢來，別放棄如有疑問，慢慢來，別放棄logo生活上的注意事項生活上的注意事項取物時先蹲下取物時先蹲下不穿高跟鞋不穿高跟鞋盡量不用手盡量不用手提而用肩扛提而用肩扛長時間坐時注意長時間坐時注意椅子高度椅子高度盡量雙手持物盡量雙手持物使用輔助器具使用輔助器具關節(jié)注意保暖關節(jié)注意保暖從椅子上站起來時，從椅子上站起來時，盡量使用肘關節(jié)助力盡量使用肘關節(jié)助力logo 心理治療心理治療 大多數(shù)患者容易產(chǎn)生抑郁或是焦慮的情緒。而長期的大多數(shù)患者容易產(chǎn)生抑郁或是焦慮的情緒。而長期的情緒緊張、焦慮、抑郁等，可加重人體情緒緊張、焦慮、抑郁等，可加重人體內分泌

22、內分泌及及免疫免疫功能功能的紊亂，促進關節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展，形成惡性循環(huán)。的紊亂，促進關節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展，形成惡性循環(huán)。 故而患者要正確認識自己的疾病，培養(yǎng)積極的心態(tài)，故而患者要正確認識自己的疾病，培養(yǎng)積極的心態(tài)，多和家人、醫(yī)生進行情感交流。身體條件許可的，可以從多和家人、醫(yī)生進行情感交流。身體條件許可的，可以從事一些簡單的家務工作，或是分擔一些教育子女等腦力方事一些簡單的家務工作，或是分擔一些教育子女等腦力方面的事情，也可以培養(yǎng)一些下棋、歌唱等方面的業(yè)余愛好。面的事情，也可以培養(yǎng)一些下棋、歌唱等方面的業(yè)余愛好。 作為患者的家屬，要給予患者情感上的理解和支持，作為患者的家屬，要給予患者情感上的理

23、解和支持，生活上給予關心與照顧，鼓勵患者完成簡單事務，多陪伴生活上給予關心與照顧，鼓勵患者完成簡單事務，多陪伴患者，認真傾聽，包容患者。同時要提醒患者定期的復診患者，認真傾聽，包容患者。同時要提醒患者定期的復診和按時按量服藥。和按時按量服藥。 還可以選擇一些放松的鍛煉。如逐步放松療法。從前還可以選擇一些放松的鍛煉。如逐步放松療法。從前臂開始，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，臂開始，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，每天每天1 12 2次，每次次，每次10101515分鐘。分鐘。 logo 康復治療康復治療v 目的目的：緩解疼痛，減輕強直，增加關節(jié)的活動性、靈活緩解疼痛，減輕強

24、直，增加關節(jié)的活動性、靈活性，防止性，防止：攣縮，保持日常生活能力和獨立性。攣縮，保持日常生活能力和獨立性。v 方法方法 急性期后或全身癥狀不明顯時，可以開始床上運動急性期后或全身癥狀不明顯時，可以開始床上運動并逐步下床活動。并逐步下床活動。 活動要注意循序漸進，強度不要過大，活動方式采活動要注意循序漸進，強度不要過大，活動方式采取主動與被動活動相結合。取主動與被動活動相結合。 日常生活的訓練包括手指的抓、捏、握等練習，直日常生活的訓練包括手指的抓、捏、握等練習，直到能耐受為止。到能耐受為止。 緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動。緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動。 還可以

25、在康復科醫(yī)生的指導下進行物理治療，如冷還可以在康復科醫(yī)生的指導下進行物理治療，如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等logo常見問題常見問題logo 類風濕關節(jié)炎能根治嗎？類風濕關節(jié)炎能根治嗎？正規(guī)治療正規(guī)治療v75%75%的病人反反復復，需要的病人反反復復，需要長期治療長期治療v10%10%的病人治療緩解，不再的病人治療緩解，不再復發(fā)復發(fā)v15%15%的病人不能控制病情。的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅持正規(guī)治療！事實上，因為沒有得到正規(guī)的治療，導致關節(jié)骨質破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。logo 類風關是遺傳病嗎？類風關是遺傳病嗎？

26、 類風關有輕微的家族聚集傾向和孿生子共同患類風關有輕微的家族聚集傾向和孿生子共同患病現(xiàn)象，提示遺傳因素在類風關發(fā)病中起一定的作病現(xiàn)象，提示遺傳因素在類風關發(fā)病中起一定的作用；用； 同卵雙生子的共同患病機會并非同卵雙生子的共同患病機會并非100%100%，而是，而是30%-50%30%-50%，異卵雙生子則僅為，異卵雙生子則僅為5%5%左右，這說明類風左右，這說明類風關像高血壓、糖尿病一樣不是由單一基因決定；關像高血壓、糖尿病一樣不是由單一基因決定； 因此，因此，rara有遺傳易感性，但發(fā)病是多種因素綜有遺傳易感性，但發(fā)病是多種因素綜合作用的結果，合作用的結果，遺傳只起一定作用！遺傳只起一定作用！logo 為什么要系統(tǒng)治療？ 20022002年美國風濕病學會指出：ra的治療的根本目的就是防止和控制關節(jié)破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可