【精品】云南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、附件1項目編號口 口 口 口口云南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：申請技術(shù)：申請日期：受理機構(gòu)：受理日期：二0-0年五月申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式7份，用a4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。本申請書應(yīng)附如下資料:1 . 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告4、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本項目相關(guān)的知情同意書模板7、開展本項目的風(fēng)險

2、評估與應(yīng)急預(yù)案8、相關(guān)的臨床試驗研究報告、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應(yīng) 診療 科目 登記 情況相應(yīng) 科室 設(shè)置 情況二、主要技術(shù)人員情況1.項目人員總體情況職稱總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱正級職稱副 高 級 職 稱中級職 稱初 級 職 稱正髙 級 職 稱副 高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合 計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱學(xué)歷 學(xué)位總

3、計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕?人 員 情 況姓名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本 專業(yè)時間2項目負責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長齟醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a）時間：b）地點：0）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：3.主要工作人員簡況a姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長齟醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a）時間：b）地點：0）

4、指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：4.主要工作人員簡況b姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長齟醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況g）時間：h）地點：i）指導(dǎo)醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：l）其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：5.主要工作人員簡況c姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7.何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況m）時間:n）地點：o）指

5、導(dǎo)醫(yī)師：p）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：i）其他需說明情況：9.專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨立病區(qū)獨立病床其它場所情況（包括專用實驗室等）場所情況%1 名稱%1 名稱%1 名稱%1 名稱平方米。 平方米。 平方米。 平方米?？偯娣e 平方米設(shè) 備 情 況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān) 診療 項目綜 合 技 術(shù) 情 況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作 用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要 相關(guān) 設(shè)備參與項 目相關(guān) 人員（1-3人）姓名性 別出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事

6、專業(yè) 年限參與本 項目例 數(shù)重癥監(jiān) 護科工作 用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條 件（主 要相關(guān) 設(shè)備）參與項 目相關(guān) 人員（1-3人）姓名性 別出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限參與本 項目例 數(shù)相關(guān)實 驗室工作 用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條 件（主 要相關(guān) 設(shè)備）參與項 目相關(guān) 人員（1-3人）姓名性 別出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè) 年限參與本 項目例 數(shù)10影像檢 查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（13人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)其它相 關(guān)主要 科室名稱工作用房面積平

7、方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（1-3 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)其它相 關(guān)主要 科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相 關(guān)設(shè)備）參與項目 相關(guān)人員（1-3人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實號方案1.目的和意義2.實施方案六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況2.適應(yīng)證3.禁忌證4.不良反應(yīng)5.技術(shù)路線6.質(zhì)量控制措施7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險、療效、費用、療程等方面）七、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫

8、理委員會意見負責(zé)人：年 月 日八、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負責(zé)人：科室負責(zé)人：法定代表人：單位公章云南省超聲乳化診療技術(shù)機構(gòu)準(zhǔn)入評分表受評單位：評價時間:項目評價內(nèi)容分 值彳2(50%)（一）符合云南省超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范。2分（二）原則上設(shè)立眼科，有手術(shù)室及b超檢查室。5分（三）眼科開展眼科白內(nèi)障臨床診療工作5年以上，床位不少于20張，能獨立 開展白內(nèi)障手術(shù)。10分（四）手 術(shù)室1、符合無菌操作條件。5分2、配備超聲乳化機。5分3、有手術(shù)室快速消毒設(shè)備。5分4、能夠進行心、肺、腦搶救復(fù)蘇及提供麻醉支持，有供氧設(shè)備、氧 氣閥門面罩、有打印功能的示波監(jiān)

9、護除顫儀、吸引器等必要的急救設(shè) 備和藥品。4分5、有存放急救藥品以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負責(zé)登記 保管。3分（五）其 他輔助科 室和設(shè)備1、能夠利用超聲診斷設(shè)備進行常規(guī)眼部檢查和人工晶體度數(shù)的測量。5分2、有眼壓計，眼電生理儀，能進行系統(tǒng)的驗光。3分（六）有至少1名具備眼科白內(nèi)障診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng) 過眼科診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)的、與開展的眼科診療相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人 員。3分'-0 人員 基本 要求（30%）（一）心 血管介入 診療醫(yī)師1、術(shù)者取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為眼科專業(yè)。5分2、有3年以上眼科臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任

10、職資格。5分3、經(jīng)過衛(wèi)生部認定的白內(nèi)障超聲乳化診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核 合格。10分4、經(jīng)2名以上具有眼科白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、具 有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦。5分（二）其 他相關(guān)人 員經(jīng)過眼科白內(nèi)障超聲乳化診療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合 格。5分(20%)（一）嚴格遵守眼科超聲乳化診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可 選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理 治療，嚴格掌握眼科超聲乳化診療技術(shù)的適應(yīng)癥。2分（二）白內(nèi)障超聲乳化診療由2名以上具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能 力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在

11、職醫(yī)師決定，術(shù)者由具 有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療 與管理方案。2分（三）實施白內(nèi)障超聲乳化診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng) 險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。2分（四）建立健全白內(nèi)障超聲乳化診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。3分（五）在完成每例次白內(nèi)障超聲乳化診療后10個工作日內(nèi)，由術(shù)者使用衛(wèi)生部規(guī) 定的軟件，將有關(guān)信息報送至衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。1分（六）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的白內(nèi)障超聲乳化診療病例不少于500例，白內(nèi)障超聲 乳化并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。2分七）具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力

12、的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成白內(nèi)障 超聲乳化診療病例不少于50例。2分（a）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定期接受白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力 評價，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況， 術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。2分（九）其 他管理要 求1使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的眼科診療器材，不得通過器材謀取 不正當(dāng)利益。1分2.建立眼科診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。在眼科診療 病人住院病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合 格證明文件1分3.不得違規(guī)重復(fù)使用一次性眼科診療器材。1分4.嚴格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策，按照規(guī)定收費1分注：核心

13、指標(biāo)（單項否決項目）1.配備超聲乳化機；2.至少有1名獲得資格準(zhǔn)入的本院醫(yī)師；3.醫(yī)院配備眼科及手術(shù)室合計得分:參評專家簽名：日期:年月日云衛(wèi)發(fā)2009502號云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范（試行）的通知各州、市衛(wèi)生局，省級各醫(yī)療機構(gòu)，廳 審批的各企事業(yè)及民營醫(yī)院：為規(guī)范白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)臨床應(yīng) 用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我廳委 托省醫(yī)學(xué)會組織專家制定了云南省白 內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范（試行）（以 下簡稱“規(guī)范”），現(xiàn)印發(fā)你們，請各地按 照規(guī)范要求加強監(jiān)督檢查和管理工作， 于2009年6月10日前將轄區(qū)內(nèi)開展白內(nèi) 障超聲乳化技術(shù)的檢查結(jié)果報省醫(yī)學(xué) 會。省級醫(yī)療機構(gòu)和廳

14、審批的企事業(yè)及 民營醫(yī)院將本院開展白內(nèi)障超聲乳化的 情況于5月20日前報省醫(yī)學(xué)會，由省醫(yī)學(xué) 會組織專家開展檢查。省醫(yī)學(xué)會于6月20 日前將全省檢查情況報我廳醫(yī)政處。為規(guī)范管理，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，我廳 委托省醫(yī)學(xué)會舉辦培訓(xùn)班。聯(lián)系人：省醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會務(wù)部 呂 友春主任 5362879電子郵箱：kmh205附件：云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù) 管理規(guī)范（試行）二oo九年五月十一日附件:云南省白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)管理規(guī)范（試行）為規(guī)范白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)臨床應(yīng) 用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本 規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展 白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的最低要求。本規(guī)范所稱白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是 指通過超聲乳化摘除白內(nèi)

15、障的技術(shù)。一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)開展白內(nèi)障超聲乳 化技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。（二）有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的 眼科，有手術(shù)室。（三）眼科開展眼科臨床診療工作5年以上，床 位不少于20張，能獨立開展白內(nèi)障手術(shù)。（四）手術(shù)室1. 符合無菌操作條件。2. 配備超聲乳化機。3有手術(shù)室快速消毒設(shè)備。4有存放急救藥品以及其他物品、藥 品的存放柜，有專人負責(zé)登記保管。（五）其他輔助科室和設(shè)備1能夠利用超聲診斷設(shè)備進行常規(guī) 眼部檢查和人工晶體度數(shù)的測量。2有眼壓計,眼電生理儀，能進行系 統(tǒng)的驗光。（六）有至少1名具備眼科白內(nèi)障診 療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師， 有經(jīng)過眼科診療相關(guān)知識和技能

16、培訓(xùn) 的、與開展的眼科診療相適應(yīng)的其他專 業(yè)技術(shù)人員。二、人員基本要求（一）白內(nèi)障超聲乳化診療醫(yī)師1取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍 為眼科專業(yè)。2有3年以上眼科臨床診療工作經(jīng) 驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格。3經(jīng)過衛(wèi)生部認定的白內(nèi)障超聲乳 化診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。4經(jīng)2名以上具有眼科白內(nèi)障超聲乳 化診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、具有主任醫(yī) 師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員經(jīng)過眼科白內(nèi)障超聲乳化診療 相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴格遵守眼科超聲乳化診療 技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病 情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受 能

17、力等因素綜合判斷治療措施，因病施 治，合理治療，嚴格掌握眼科超聲乳化 診療技術(shù)的適應(yīng)癥。（二）白內(nèi)障超聲乳化診療由2名以 上具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng) 用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù) 者由具有白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床 應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合 理的治療與管理方案。（三）實號白內(nèi)障超聲乳化診療前,應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手 術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并 發(fā)癥及預(yù)防措施等,并簽署知情同意書。（四）建立健全白內(nèi)障超聲乳化診 療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記 錄。（五）在完成每例次白內(nèi)障超聲乳 化診療后10個工作日內(nèi)，由術(shù)者使用

18、衛(wèi) 生部規(guī)定的軟件，將有關(guān)信息報送至衛(wèi) 生部及省級衛(wèi)生行政部門。（六）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的白內(nèi)障 超聲乳化診療病例不少于500例，白內(nèi)障 超聲乳化并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。（七）具有白內(nèi)障超聲乳化診療技 術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師作為術(shù)者每年完 成白內(nèi)障超聲乳化診療病例不少于50 例。（a）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師按照規(guī)定定 期接受白內(nèi)障超聲乳化診療技術(shù)臨床應(yīng) 用能力評價，包括病例選擇、手術(shù)成功 率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故 發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（九）其他管理要求1使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的 眼科診療器材，不得通過器材謀取不正 當(dāng)利益。2建立眼科診療器材登記制度，保證 器材來源可追溯。在眼科診療病人住院 病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材 條形碼或者其他合格證明文件。3不得違規(guī)重復(fù)使用一次性眼科診 療器材。4嚴格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策，按 照規(guī)定收費。1、擬從事眼科超聲乳化診療的醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)（衛(wèi)生部指 定培訓(xùn)基地），并達到超聲乳化診療醫(yī)師 培訓(xùn)要求，經(jīng)考核合格方可從事。2在境外接受超聲乳化診療系統(tǒng)培 訓(xùn)6個月以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師, 有培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)培訓(xùn)