輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石的臨床觀察

1、輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體 積上尿路結(jié)石的臨床觀察謝江華 邱城平 楊小明北大醫(yī)療株洲愷德醫(yī)院-吳階平泌尿外科株洲中心泌尿外科摘要：目的探討輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值。方 法回顧性分析2016年2月-2017年3月在該中心行輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排 石治療的62例大體積上尿路結(jié)石患者的臨床資料，平均結(jié)石負(fù)荷為(656. 70±275. 40) mm2。觀察結(jié)石的清除率，術(shù)屮的一般情況，術(shù)后的不良反應(yīng) 及術(shù)后腎功能變化等情況。結(jié)果62例患者均順利完成輸尿管軟鏡手術(shù)，1周后 行物理振動(dòng)排石治療，次h結(jié)石排凈率為61.29% (38/62) , 1周后排

2、凈率為 85. 48% (53/62) , 3周后排凈率為96. 77% (60/62)。其中2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，總 并發(fā)癥3.23%o 18例術(shù)后腎功能好轉(zhuǎn)，4例術(shù)后腎功能保持穩(wěn)定。結(jié)論輸尿管 軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石清石率高，并發(fā)癥少，對(duì)腎功能 影響小，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡;物理振動(dòng)排石;上尿路結(jié)石;大體積;收稿日期:2017-05-22clinical observation of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatm

3、ent of massive upper urinary calculijiang-hua xie cheng-ping qiu xiao-ming yangdepartment of urology, kindhosoital of pekinguniversity medical group-zhuzhou center ofwujieping urology;abstract：objective to evaluate the clinical efficacy of flexible ureteroscopy combined with physical vibration 1 ith

4、ecbole in treatment of massive upper urin ary calculi. met hods the clin iced data of 62 cases with massive upper urinary calculi from feb 2016 to mar 2017 were analyzed retrospectively. the average diameter of stones were (656. 70 ± 275.40) nun2. the removal rate of stones, general conditions

5、during the operation, the postoperative adverse reactions and renal function changes were observed. results all 62 patients had successfully complctcd flexible urctcroscopy operation, and had physical vibration stone removal treatment after 1 week. the rate of stone removal was 61. 29% in the next d

6、ay (38/62) , 85. 48% (53/62) in the next 1 week and 96. 77% (60/62) in the next 3 weeks. postoperative fever occurred in 2 cases, the overal 1 compl i cat ion rate was 3. 23%. 18 patients had improved renal function while 4 patients keep stable after operation. conclusion the flexible ureteroscopy c

7、ombined with physical vibration lithecbole is a safe and effective therapeutic method for massive upper urinary calculi. it has high stone removal rate, less compl i cat ions, little impact on renal fun cti on. tt is valuable to advoca te clinically.keyword：flexible ureteroscopy; physical vibration

8、lithecbole; upper urinary calculi; massive;received： 2017-05-22上尿路結(jié)石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病z。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟， 幾乎所有的泌尿系結(jié)石都可以采用微創(chuàng)方法治療£11。對(duì)于較大體積的上尿路結(jié) 石，包括腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，一般宜采用經(jīng)皮腎鏡取石處理，隨著技術(shù) 和設(shè)備的不斷改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)己成為治療大 體積、復(fù)雜腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。而不適合行經(jīng)皮腎鏡取石的患者，如孤立腎、 腎功能不全、異位游走腎、脊柱畸形、合并高血壓腎病和糖尿病腎病等導(dǎo)致穿刺 困難及出血風(fēng)險(xiǎn)增加等情況，可選擇更安全可

9、靠的輸尿管軟鏡手術(shù)。但是單純使 用輸尿管軟鏡治療大體積結(jié)石則存在碎石效率低、排石不佳和排石時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn) £31o木中心2016年2月-2017年3月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療62 例大體積上尿路結(jié)石患者，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料本研究選取吳階平泌尿外科株洲中心2016年2月-2017年3月收治的大體積上 尿路結(jié)石患者共62例。其屮，男38例，女24例，年齡2067歲，平均（38. 20±7. 50）歲。腎結(jié)石40例,輸尿管上段結(jié)石12例，先天性孤立腎5例, 功能性孤立腎13例，對(duì)側(cè)腎切除3例，脊柱畸形2例，急慢性腎功能不全22 例，合并

10、高血壓病17例，合并糖尿病10例，異位盆腔腎1例，既往冠脈支架置 入3例，rh陰性血1例?；颊咧委熐熬衎超、腹部平片、ct或ct尿路造影或 磁共振尿路成像等影像學(xué)檢查明確診斷。大體積上尿路結(jié)石入選標(biāo)準(zhǔn):結(jié)石直徑 2. 04. 0 cm,平均（2. 96±0. 31） cm,平均結(jié)石負(fù)荷為（656. 70土275. 40） mm2 o 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管軟鏡術(shù)后1周內(nèi)結(jié)石排除干凈；（2）殘余結(jié)石單個(gè)體直徑 >8 mma所有患者實(shí)施治療前均已簽署治療知情同意書。1. 2治療方法1. 2. 1手術(shù)治療前首先對(duì)所有患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功 能和

11、尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等常規(guī)檢查，評(píng)估患者的心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系 統(tǒng)等排除手術(shù)禁忌。尿路感染、腎功能不全、高血壓及糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)均需 控制在手術(shù)安全范圍內(nèi)?？紤]為人體積結(jié)石，手術(shù)吋間相對(duì)較長(zhǎng)，所有患者術(shù)前 均留置雙j管2或3周。1. 2. 2手術(shù)過程所用設(shè)備為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，科醫(yī)人欽激光（60 w） , friend-1型體 外物理振動(dòng)排石機(jī)。首先常規(guī)行輸尿管軟鏡欽激光碎石術(shù)（圖1）,為預(yù)防輸尿 管狹窄，輸尿管結(jié)石均推入腎盞內(nèi)再碎石。術(shù)后繼續(xù)留置雙j管，1周復(fù)查腹部 平片或ct,發(fā)現(xiàn)有明顯殘余結(jié)石且單個(gè)殘石8 mm,予以實(shí)施物理振動(dòng)排石治 療。治療前30 min靜注20 mg速尿

12、并大量飲水，b超觀察殘余結(jié)石及上尿路積 水情況。啟動(dòng)物理振動(dòng)排石機(jī)，患者平臥位于水平位的治療床上，必要時(shí)可采用 健側(cè)側(cè)臥位或者俯臥位，根據(jù)b超觀察結(jié)石所處不同腎盞位置調(diào)節(jié)床體的上下 傾斜角度，同吋打開主、副振子于工作狀態(tài)（振動(dòng)頻率主振子3 000次/min,副 振子1 800次/min,振幅均為5 mm）,根據(jù)患者的性別、胖瘦和耐受力等適當(dāng) 調(diào)節(jié)推壓力度，超聲實(shí)時(shí)探測(cè)結(jié)石的位置，主、副振子協(xié)同振動(dòng)將結(jié)石游離推入 腎盂，再將床體調(diào)整成頭高腳低位，繼續(xù)振動(dòng)驅(qū)使結(jié)石沿腎盂輸尿管向下運(yùn)行， 連續(xù)體外物理振動(dòng)排石約曠10 min,根據(jù)排石情況可適當(dāng)增加1或2次循環(huán)，總 共不超過3次。次日復(fù)查腹部平片或c

13、t 了解結(jié)石排凈率，繼續(xù)隨訪1周了解排 石情況，如還有殘余結(jié)石則再次同法實(shí)施振動(dòng)排石，如結(jié)石排凈則拔除雙j管。 隨訪3周（術(shù)后1個(gè)月）后復(fù)查腎功能、腹部平片或ct 了解排石及恢復(fù)情況并 決定是否拔除雙j管。見圖2。圖1輸尿管軟鏡下欽激光碎石fig. 1 holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope下載原圖圖2腹部平片所示fig. 2 kidney-ureter-bladderimages of plain film of 下載原圖a:術(shù)前腹平片;b:置入雙j管后復(fù)查;c:輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療后復(fù) 查2結(jié)果木組62例患者均順

14、利完成輸尿管軟鏡欽激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間40100 min,平 均(65. 40±10. 10) mine術(shù)后1周聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石治療，次日復(fù)查結(jié)石 排凈率為61.29% (38/62),治療后1周(術(shù)后2周)復(fù)查結(jié)石排凈率為85. 48% (53/62)，治療后3周(術(shù)后1個(gè)月)復(fù)查結(jié)石排凈率為96. 77% (60/62)。所 有患者術(shù)中術(shù)后均未岀現(xiàn)明顯岀血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、膿腎、腎周血腫、 尿外滲和感染性休克等并發(fā)癥，在體外物理振動(dòng)排石治療期間亦無不良反應(yīng)， 其中2例岀現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染治療后恢復(fù)正常，總并發(fā)癥3.23%o 1個(gè) 月后復(fù)查腎功能，其屮18例腎功能

15、不全患者明顯好轉(zhuǎn)，其余4例腎功能不全患 者及腎功能正常患者均保持穩(wěn)定。3討論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最早在歐美一些國(guó)家開展，20世紀(jì)80年代中期以來，隨著光 學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、ct和磁共振等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng) 皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍發(fā)展，1998年以來有學(xué)者提出使用微創(chuàng)經(jīng) 皮腎鏡取石術(shù)4-6,以減少手術(shù)并發(fā)癥及腎實(shí)質(zhì)的損傷，取得了良好的效果， 促使該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用并在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用 nio經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、碎石效率高和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)曾 一度被認(rèn)為是治療復(fù)雜腎結(jié)石或大體積上尿路結(jié)石的首選治療方法，但該技術(shù) 仍存在大出血、周圍臟

16、器損傷、血腫、感染和尿外滲等并發(fā)癥固，對(duì)于那些孤 立腎、腎功能不全、異位或游走腎、脊柱畸形、腎后型結(jié)腸、肝大脾大包裹腎臟、 合并有高血壓腎病、糖尿病腎病、長(zhǎng)期口服抗凝藥物和貧血等出現(xiàn)以上并發(fā)癥概 率更大的患者，明顯是不適合實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的，醫(yī)師則可優(yōu)先選擇更具 微創(chuàng)、安全、適用范圍廣的輸尿管軟鏡碎石技術(shù)回。近年來，隨著輸尿管鏡設(shè) 備和技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用輸尿管軟鏡和欽激光技術(shù)進(jìn)行腎內(nèi)碎石成為一種新 的治療方法。由于該技術(shù)利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創(chuàng)傷性通道，避 免了腎實(shí)質(zhì)的損傷，創(chuàng)傷更小，更安全可靠。早期臨床上一般認(rèn)為輸尿管軟鏡適 用于2. 0 cm的較小體積腎結(jié)石，隨著全世界泌尿

17、外科醫(yī)師對(duì)輸尿管軟鏡的推廣 以及認(rèn)識(shí)的深入，不斷有學(xué)者探索輸尿管軟鏡治療直徑2. 0 cm的較人體積腎結(jié) 石療效以期拓寬適應(yīng)證范圍。高小峰等10于2011年全國(guó)泌尿外科年會(huì)報(bào)道輸 尿管軟鏡治療腎臟結(jié)石，其中直徑2030 cm腎結(jié)石單次手術(shù)清除率83.60%, 接近經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)水平，并提岀輸尿管軟鏡可作為直徑2. 0 cm腎結(jié)石的替代 治療方案的觀點(diǎn)，得到廣泛認(rèn)同。2012年歐洲泌尿外科指南更己明確指出，對(duì) 于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，輸尿管軟鏡治療腎臟結(jié)石直徑可放寬至3.0 cm水平，鑒于輸 尿管軟鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、適應(yīng)廣和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，如今在臨 床上應(yīng)用越來越廣泛_11-12。更在部分

18、醫(yī)院有逐步替代經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的趨勢(shì)， 成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一曲。而且隨著輸尿管軟鏡、碎石、取 石工具的改進(jìn)，操作技術(shù)的熟練，輸尿管軟鏡能治療的結(jié)石體積越來越大。但是, 輸尿管軟鏡術(shù)后往往會(huì)存在殘余結(jié)石，特別是大體積、超負(fù)荷的結(jié)石，術(shù)后殘石 更多，短期內(nèi)排出困難，甚至一些位于盞頸較長(zhǎng)的腎盞或較深的下盞的殘石， 根本無法自行排出。既往研究提示結(jié)石負(fù)荷是影響輸尿管軟鏡碎石成功率的最關(guān) 鍵因素14-15,結(jié)石負(fù)荷與結(jié)石清除率成負(fù)相關(guān)。且術(shù)后拔除雙j管后易發(fā)生 腎絞痛、輸尿管石街、尿路感染和梗阻積水等并發(fā)癥，同時(shí)殘石將大大增加結(jié)石 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何加快輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石的排岀，縮

19、短治療吋間， 減輕患者痛苦，成為目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。fricnd-i物理振動(dòng)排石機(jī)首先以藥物及人工擴(kuò)充結(jié)石的移行空間，再應(yīng)用高頻 震子通過物理震動(dòng)，將結(jié)石與組織分離，再根據(jù)結(jié)石移行方向適時(shí)調(diào)整體位， 使人體牛理腔隙始終向下，便于結(jié)石排出體外，副震波通過肌肉組織的傳導(dǎo)作 用至病位，使結(jié)石懸浮于液性空間，主震波可推動(dòng)結(jié)石順生理腔隙移行而排出 體外。物理振動(dòng)排石不同于體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石治療過程中的 拉伸力及壓縮力可能導(dǎo)致腎臟血管和鄰近組織的損傷，從而導(dǎo)致軟組織受損、腎 臟出血及腎周血腫的形成曲。而物理振動(dòng)排石則是一種通過純物理手段排石的 新方法，排石過程無痛苦，無損傷。非常適合體外碎

20、石后或輸尿管軟鏡碎石術(shù)后 殘石的輔助治療。本中心輸尿管軟鏡技術(shù)開展的較早，完成了大量的手術(shù)病例， 積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，筆者選取62例大體積特殊類型的上尿路 結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石治療，進(jìn)行臨床療效觀察， 效果滿意。通過以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，輸尿管軟鏡術(shù)后1周左右，較易排岀的細(xì)小殘 石均已順利排出，而剩余的殘石要么較大，要么位置較深，如果不采取措施促 進(jìn)其排出，其排出的過程將非常緩慢，甚至無法排出，此外，輸尿管軟鏡術(shù)后 腎盂、輸尿管黏膜充血水腫所導(dǎo)致的排石困難不利因素在1周左右基本消退。因 此，筆者在輸尿管軟鏡術(shù)后1周復(fù)查并行物理振動(dòng)排石聯(lián)合治療，1周（輸尿管 軟鏡

21、術(shù)后2周）后再次復(fù)查，了解殘石情況，必要時(shí)采取二次排石治療，3周 （輸尿管軟鏡術(shù)后1個(gè)月）后復(fù)查，了解腎功能及排石情況。結(jié)果聯(lián)合治療后次 日結(jié)石排凈率、1周排凈率及3周排凈率均安全高效，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)腎功 能基本無影響。綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療大體積上尿路結(jié)石，清石率高、創(chuàng) 傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)腎功能幾乎無影響，患者依從性好，是一種安全、 有效的治療方法，隨著輸尿管軟鏡的應(yīng)用越來越廣，輸尿管軟鏡聯(lián)合物理振動(dòng) 排石治療在上尿路結(jié)石的治療中將發(fā)揮越來越重要的作用。參考文獻(xiàn)1 付強(qiáng)，張靜，宋斌，等超微腎造痿結(jié)合輸尿管軟鏡治療上床路結(jié)石的臨床 觀察j現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017

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