腔內隔絕術治療Stanford

1、u 是由于不同原因造成主動脈內膜損傷，是由于不同原因造成主動脈內膜損傷，形成破口，主動脈腔內的血液通過破裂形成破口，主動脈腔內的血液通過破裂的內膜，進入主動脈壁中層形成夾層血的內膜，進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁縱軸延伸剝離的嚴腫，并沿著主動脈壁縱軸延伸剝離的嚴重心血管疾病。重心血管疾病。( (并非主動脈壁的擴張，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤有別于主動脈瘤) )u 發(fā)病機制：發(fā)病機制： 中層囊性壞死中層囊性壞死內膜撕裂內膜撕裂 任何破壞主動脈任何破壞主動脈中層彈力纖維或平滑肌中層彈力纖維或平滑肌成成分完整性的疾病都能使主動脈夾層分離分完整性的疾病都能使主動脈夾層分離 主要易

2、患因素主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%70%90%90%主動脈中層病變：主動脈中層病變：MarfanMarfan綜合征綜合征內膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄內膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄妊娠，主動脈炎妊娠，主動脈炎醫(yī)源性以及醫(yī)源性以及創(chuàng)傷：介入治療中和車禍所致減速創(chuàng)傷：介入治療中和車禍所致減速傷傷存在內膜破口存在內膜破口存在真假腔雙腔供血存在真假腔雙腔供血從主動脈真腔流向主從主動脈真腔流向主要分支血管的血流量要分支血管的血流量減少減少 Stanford分型 Type A：夾層累及升主動脈 Type B：夾層局限在降主動脈S-Type AS-Typ

3、e B DeBakey 分型 急性期急性期起病起病2 2周以內為急性期周以內為急性期 亞急性期亞急性期主動脈夾層主動脈夾層 2 2周周-2-2月以內月以內 慢性期慢性期起病超過起病超過2 2月為慢性期月為慢性期n的平均年發(fā)病率為的平均年發(fā)病率為 0.5-1/100.5-1/10萬人口萬人口n最常發(fā)生在最常發(fā)生在 50-7 050-7 0歲的男性歲的男性, ,男女性男女性別比約別比約 31, 4031, 40歲以下的比較罕見歲以下的比較罕見 （此（此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等）性心臟病等）n4040歲以下的患者歲以下的患者 50%50%發(fā)生

4、于妊娠婦女發(fā)生于妊娠婦女 未經治療的未經治療的ADAD患者：患者：發(fā)病第一個發(fā)病第一個2424小時內每小時內每小時死亡約小時死亡約1%,1%,半數以上一周內死亡半數以上一周內死亡; ;約約70%70%二周內死二周內死亡亡; ; 約約90%90%一年內死亡。一年內死亡。為心血管疾病中致命的急診之一，是主動脈為心血管疾病中致命的急診之一，是主動脈疾病中的疾病中的災難性病變?yōu)碾y性病變 多樣性、復雜性、易漏診、易誤診多樣性、復雜性、易漏診、易誤診疼痛疼痛 ：74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣撕裂樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛胸痛 , ,持

5、續(xù)不緩解持續(xù)不緩解休克：休克：常是夾層常是夾層外膜外膜破裂到心包腔或胸腹腔的結果破裂到心包腔或胸腹腔的結果缺血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀壓迫癥狀 ：咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難、截癱等咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難、截癱等心功能不全癥狀心功能不全癥狀高血壓，突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓，突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮(zhèn)痛劑不鎮(zhèn)痛劑不能緩解能緩解疼痛伴休克征疼痛伴休克征 , ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍炊呋蛘；蛏越档投唐趦瘸霈F主動脈瓣關閉不全和短期內出現主動脈瓣關閉不全和 ( (或或) )二尖瓣關閉二尖瓣關閉不全不全 的體征的體征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、

6、急性腎衰竭或急性突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 確診有賴于影像學診斷技術確診有賴于影像學診斷技術（CTACTA、MRAMRA）被認為）被認為是診斷主動脈夾層的金標準是診斷主動脈夾層的金標準 心包填塞心包填塞 冠狀動脈壓閉冠狀動脈壓閉/ /撕裂導致的急性心梗撕裂導致的急性心梗 夾層破裂夾層破裂 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 腸壞死腸壞死/ /腹膜炎腹膜炎1.1.心肌梗死心肌梗死2.2.動脈栓塞動脈栓塞3.3.腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、消化道出血腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、消化道出血4.4.泌尿系結石泌尿系結石5.5

7、.胸膜炎胸膜炎6.6.急性肝炎急性肝炎7.7.腰間盤突出腰間盤突出8.8.腦梗塞腦梗塞 內科保守治療：內科保守治療： AD的嚴重并發(fā)癥多發(fā)生在發(fā)病數小時內，藥物治療主要是降低血流對主動脈內膜破裂口的沖擊，防止（或減少)主動脈夾層血腫的擴展 目標血壓100120mmHg，心率6080次/分，注意心、腦、腎重要臟器灌注n外科手術治療外科手術治療主動脈腔內隔絕修復治療主動脈腔內隔絕修復治療(EVGE) 是一種微創(chuàng)治療主動脈夾層的手段 經外周動脈血管置入覆膜支架型人工血管后，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊，同時封堵原發(fā)破口，阻斷真、假腔在近端的血流交通，使主動脈真腔血流恢復，假腔內血栓形成，從而

8、防止夾層破裂和改善主動脈遠端及分支血流，達到治療目的。 防止破裂 保證末端器官的血流供應 持久性修復應該能延長病人的生命 無害保證病人生存的前提下手術修復動脈瘤1、近端破口與左鎖骨下動脈開口距1015mm；2、主動脈夾層動脈瘤最大徑55mm；3、存在持續(xù)開放的的原發(fā)內膜破口；4、假腔進行性擴張；5、反復發(fā)作性疼痛，難以緩解；6、至少一側腎動脈及腸系膜上動脈由真腔供血；7、至少一側髂股動脈無夾層分離，且無嚴重狹窄或扭曲等 對于選擇急性期還是慢性期進行支架置入，目前尚有爭議 如果AD尚穩(wěn)定，可術前觀察2周待夾層隔膜水腫消退后再行腔內修復術，這樣可以降低術中夾層破裂突然死亡的風險， 但如果夾層破裂或

9、有破裂跡象，伴有臟器、肢體急性缺血的癥狀，則應積極實施腔內修復治療，以恢復臟器缺血。l 嚴格將血壓控制在收縮壓100120mmHg，心率6080次/分水平，并給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，絕對臥床，保持大小便通暢等一般措施l 主動脈CTA或MRA對主動脈夾層術前評估，內容包括：對病變進行分型；明確第一破口的位置及類型；確認真假腔，辨明腎動脈、腸系膜上動脈、髂動脈真假腔供血情況；測量近端相對正常“頸部”血管內徑，確定所需支架的大?。粍討B(tài)觀察AD的變化情況l 充分的醫(yī)患溝通 在數字減影血管造影在數字減影血管造影(DSA)動態(tài)監(jiān)測下進行動態(tài)監(jiān)測下進行腹股溝處小切口（局麻）將導絲和導管置入主動脈支架展開縫合切口 優(yōu)

10、點優(yōu)點主動脈腔內隔絕手術創(chuàng)傷小、恢復快主動脈腔內隔絕手術創(chuàng)傷小、恢復快 , ,多數患多數患者能耐受者能耐受 避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥 AD臨床表現復雜，病情危、急、重,死亡率高，需快速和準確診斷 影像學-指導治療、評價預后和隨診 積極內科治療-外科治療做準備l基礎治療基礎治療非常重要，延續(xù)一生非常重要，延續(xù)一生lA A型夾層外科手術治療型夾層外科手術治療lB B型夾層介入修復治療型夾層介入修復治療l部分特殊類型可以介入與手術結合部分特殊類型可以介入與手術結合- -雜交手術雜交手術 1、血管腔內隔絕(EVGE)手術在Stanford B型主動脈夾層動脈瘤中的臨床應用。 2、血管腔內隔絕(EVGE)手術的適應證以及手術時機的選擇。 3、規(guī)范腔內操作以及腔內修復術后圍手術期的治療。 通過臨床實踐及研究，探討主動脈夾層動脈瘤患者的優(yōu)化救治方案，找到適合的臨床路徑，提高救治成功率和改善生活質量。 創(chuàng)造可觀的收入，以每例手術10-20萬計算，每年開展4-5例腔內隔絕(EVGE)手術，可創(chuàng)收約40100萬。 患者也不必因為本地區(qū)無法手術而遠赴