兒科抗菌藥物合理應(yīng)用

1、兒科抗菌藥物合理應(yīng)用(2015年年)揚(yáng)州市婦幼保健院（藥事科 張鵬飛） 抗網(wǎng)填報(bào)工作中，用藥合理性評(píng)價(jià)是整個(gè)填報(bào)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，圍手術(shù)期用藥評(píng)價(jià)，有明確的規(guī)范，兒（內(nèi)）科用藥多為治療性使用抗菌藥物，合理性評(píng)價(jià)相對(duì)復(fù)雜。l 兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)l 兒科抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)兒科抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)l 病例分析病例分析 兒童期，尤其是嬰幼兒期，是感染性疾病高兒童期，尤其是嬰幼兒期，是感染性疾病高發(fā)年齡段，抗菌藥物使用頻率高，而抗菌藥物使發(fā)年齡段，抗菌藥物使用頻率高，而抗菌藥物使用，用，不僅要考慮藥效學(xué)特點(diǎn)，還要考慮藥動(dòng)學(xué)特不僅要考慮藥效學(xué)特點(diǎn)，還要考慮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。點(diǎn)。 由于兒童期不同階段

2、小兒體重、對(duì)藥物代謝由于兒童期不同階段小兒體重、對(duì)藥物代謝及生理特征影響，疾病種類差異，兒童期抗菌藥及生理特征影響，疾病種類差異，兒童期抗菌藥物使用有不同于成人的特點(diǎn)。物使用有不同于成人的特點(diǎn)。新生兒（出生28天內(nèi)）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：藥物的吸收藥物的吸收l(shuí)新生兒出生后的新生兒出生后的24-4824-48小時(shí)內(nèi)，胃液小時(shí)內(nèi)，胃液pHpH約為約為1-31-3，出生后出生后1010天左右回升至天左右回升至6-86-8，接近中性，然后漸，接近中性，然后漸降，至降，至2 2歲后才逐漸達(dá)到成人水平。歲后才逐漸達(dá)到成人水平。新生兒口服新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大，抗菌藥物吸收差異較大，應(yīng)密切觀察療效，注意應(yīng)密切

3、觀察療效，注意調(diào)節(jié)劑量。調(diào)節(jié)劑量。l新生兒腸管相對(duì)成人長(zhǎng)，吸收面積相對(duì)增大，新生兒腸管相對(duì)成人長(zhǎng)，吸收面積相對(duì)增大，腸壁薄，粘膜血管豐富，通透率高。腸壁薄，粘膜血管豐富，通透率高。藥物更易吸藥物更易吸收血藥溶度達(dá)峰時(shí)間也快，藥物稍有過(guò)量即會(huì)引收血藥溶度達(dá)峰時(shí)間也快，藥物稍有過(guò)量即會(huì)引起不良反應(yīng)。起不良反應(yīng)。藥物分布藥物分布l新生兒體液總量一般約為體重的新生兒體液總量一般約為體重的80%80%（成人（成人60%60%），），水溶性藥物相對(duì)分布容積增大水溶性藥物相對(duì)分布容積增大，血中藥物濃度相對(duì)，血中藥物濃度相對(duì)變低。按體重計(jì)算藥量則應(yīng)需要相對(duì)較大的劑量。變低。按體重計(jì)算藥量則應(yīng)需要相對(duì)較大的劑量

4、。l新生兒脂肪含量低，新生兒脂肪含量低，脂溶性的藥物分布容積相對(duì)脂溶性的藥物分布容積相對(duì)較小較小，血中游離藥物濃度增大，易出現(xiàn)中毒。，血中游離藥物濃度增大，易出現(xiàn)中毒。l新生兒的腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育尚未完新生兒的腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性的藥物易分布入腦，而發(fā)生中樞神經(jīng)系善，脂溶性的藥物易分布入腦，而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不過(guò)，易被藥物透過(guò)的血腦屏障，統(tǒng)的不良反應(yīng)，不過(guò)，易被藥物透過(guò)的血腦屏障，亦可有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療。亦可有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療。l與血漿蛋白的結(jié)合率：新生兒血漿蛋白含量少，藥物與與血漿蛋白的結(jié)合率：新生兒血漿蛋白含量少

5、，藥物與其結(jié)合率較成人低，造成游離血藥濃度過(guò)高，使其藥理其結(jié)合率較成人低，造成游離血藥濃度過(guò)高，使其藥理作用增強(qiáng)而發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。作用增強(qiáng)而發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。l由于新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，不但造成血膽紅素由于新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，不但造成血膽紅素濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血紅蛋濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血紅蛋白，導(dǎo)致：白，導(dǎo)致：1 1、藥物的游離型濃度增高出現(xiàn)毒性。、藥物的游離型濃度增高出現(xiàn)毒性。2 2、膽、膽紅素被置換，發(fā)生高膽紅素血癥，進(jìn)入腦脊液與腦核蛋紅素被置換，發(fā)生高膽紅素血癥，進(jìn)入腦脊液與腦核蛋白結(jié)合引起核黃疸。如頭孢曲松。白結(jié)合引

6、起核黃疸。如頭孢曲松。藥物的代謝藥物的代謝新生兒的肝臟約占體重的新生兒的肝臟約占體重的4%4%（成人（成人2%2%），但由于新生兒），但由于新生兒肝未發(fā)育成熟，在解毒、結(jié)合等代謝功能方面是很薄弱。肝未發(fā)育成熟，在解毒、結(jié)合等代謝功能方面是很薄弱。主要經(jīng)肝臟代謝的藥物如：氯霉素，需個(gè)體化給藥，不主要經(jīng)肝臟代謝的藥物如：氯霉素，需個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的，不可選用。能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的，不可選用。藥物的排泄新生兒腎臟的清除功能較差，可使藥物的濃度過(guò)高，新生兒腎臟的清除功能較差，可使藥物的濃度過(guò)高，半衰期延長(zhǎng)。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物青霉素類、頭孢半衰期延長(zhǎng)。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物青霉素類、頭孢

7、類減量使用。如：阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次類減量使用。如：阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次30mg/30mg/公斤，每公斤，每8 8小時(shí)給藥一次。新生兒每次小時(shí)給藥一次。新生兒每次30mg/30mg/公公斤，每斤，每1212小時(shí)給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬(wàn)小時(shí)給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬(wàn)古霉素，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。古霉素，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。綜上所述：新生兒的用藥不能簡(jiǎn)單的按照嬰幼兒用藥綜上所述：新生兒的用藥不能簡(jiǎn)單的按照嬰幼兒用藥的用法用量，更不能參照成人的用藥。的用法用量，更不能參照成人的用藥。嬰幼兒期嬰幼兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，體格發(fā)育顯著加快，各器官功能

8、的生長(zhǎng)發(fā)育迅速，體格發(fā)育顯著加快，各器官功能的功能也日趨成熟，但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼功能也日趨成熟，但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼兒用藥仍應(yīng)考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情兒用藥仍應(yīng)考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況慎重用藥。況慎重用藥。兒科抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)兒科抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)品種選擇品種選擇1 1、根據(jù)病原學(xué)種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病、根據(jù)病原學(xué)種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。情和生理功能狀況選用抗菌藥物。2 2、在不能得到病原菌種類及藥敏試驗(yàn)的情況下，先、在不能得到病原菌種類及藥敏試驗(yàn)的情況下，先經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥要選擇能覆

9、蓋主要病原菌的藥物，經(jīng)驗(yàn)用藥要選擇能覆蓋主要病原菌的藥物，以降低治療失敗的危險(xiǎn)性。以降低治療失敗的危險(xiǎn)性。我院幾種兒科的常見(jiàn)病的經(jīng)驗(yàn)用藥：我院幾種兒科的常見(jiàn)病的經(jīng)驗(yàn)用藥：急性支氣管炎急性支氣管炎細(xì)菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于細(xì)菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于7天的患兒，細(xì)菌感染的可能性大大增加。天的患兒，細(xì)菌感染的可能性大大增加。最主要致病最主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。球菌。經(jīng)驗(yàn)用藥：在白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常范圍，經(jīng)驗(yàn)用藥：在白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常范圍，C-反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白正常，考慮為病毒感染，予對(duì)

10、癥治療。細(xì)菌性支氣白正常，考慮為病毒感染，予對(duì)癥治療。細(xì)菌性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)性治療首選青霉素類如青霉素、阿莫西林，管炎經(jīng)驗(yàn)性治療首選青霉素類如青霉素、阿莫西林，也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病由病毒（呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、毒、巨細(xì)胞病毒）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體。卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體。出生出生2020天后各年齡期小兒天后各年齡期小兒CAPCAP

11、首位細(xì)菌病原菌為肺炎鏈球首位細(xì)菌病原菌為肺炎鏈球菌。菌。3 3月月-5-5歲小兒流感嗜血桿菌常見(jiàn)。歲小兒流感嗜血桿菌常見(jiàn)。6 6個(gè)月以內(nèi)的小兒腸桿菌屬、個(gè)月以內(nèi)的小兒腸桿菌屬、B B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。多見(jiàn)。5 5歲以上支原體感染常見(jiàn)。歲以上支原體感染常見(jiàn)。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥，門(mén)診予口服頭孢克洛，阿莫西林，不能經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥，門(mén)診予口服頭孢克洛，阿莫西林，不能口服的予靜滴阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀?？诜挠桁o滴阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀。中、重度感染，住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭中、重度感染，住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。懷疑有支原體感染

12、時(shí)可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和孢噻肟。懷疑有支原體感染時(shí)可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類抗菌藥物。頭孢菌素類抗菌藥物。感染性腹瀉感染性腹瀉常見(jiàn)病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空常見(jiàn)病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。經(jīng)驗(yàn)用藥：病毒感染采用補(bǔ)液和支持療法。細(xì)菌感經(jīng)驗(yàn)用藥：病毒感染采用補(bǔ)液和支持療法。細(xì)菌感染選二、三代頭孢。染選二、三代頭孢。同時(shí)有抗菌藥物使用史，考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉同時(shí)有抗菌藥物使用史，考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可能。病原菌為艱難梭菌，輕癥采用微生態(tài)制劑，可能。病原菌為艱難梭菌，輕癥采用微生態(tài)制劑，重癥予甲硝唑或萬(wàn)古霉素。

13、重癥予甲硝唑或萬(wàn)古霉素。尿路感染尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希菌，病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希菌，也有革蘭陽(yáng)性球菌和真菌感染。也有革蘭陽(yáng)性球菌和真菌感染。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。中、重癥用二、三代頭孢類，如：頭孢曲松、頭孢呋中、重癥用二、三代頭孢類，如：頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦。辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎病原菌與患兒年齡密切相關(guān)。新生兒時(shí)期以病原菌與患兒年齡密切相關(guān)。新生兒時(shí)期以B族族溶血性溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌鏈球菌、葡萄球菌

14、、大腸桿菌K1菌株常見(jiàn)。嬰幼兒多由菌株常見(jiàn)。嬰幼兒多由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌所致。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌所致。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染更為多見(jiàn)。腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染更為多見(jiàn)。經(jīng)驗(yàn)用藥選用氨芐西林、青霉素、頭孢曲松。經(jīng)驗(yàn)用藥選用氨芐西林、青霉素、頭孢曲松。給藥劑量給藥劑量根據(jù)照藥品說(shuō)明書(shū)劑量，按公斤體重計(jì)算。根據(jù)照藥品說(shuō)明書(shū)劑量，按公斤體重計(jì)算。重癥時(shí)使用時(shí)按照治療量上限給藥，輕癥時(shí)按照治重癥時(shí)使用時(shí)按照治療量上限給藥，輕癥時(shí)按照治療量下限給藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)按照治療量上療量下限給藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)按照治療量上限給藥，單純性下尿路感染時(shí)

15、按照治療量下限給藥。限給藥，單純性下尿路感染時(shí)按照治療量下限給藥。最大劑量不宜超過(guò)成人劑量。最大劑量不宜超過(guò)成人劑量。常見(jiàn)問(wèn)題：給藥劑量超說(shuō)明書(shū)用量。常見(jiàn)問(wèn)題：給藥劑量超說(shuō)明書(shū)用量。給藥途徑給藥途徑輕癥并能口服患兒，選用口服吸收完全的藥物，輕癥并能口服患兒，選用口服吸收完全的藥物，不必采用靜脈或肌肉給藥。口服藥物要考慮到患不必采用靜脈或肌肉給藥?？诜幬镆紤]到患兒的依從性。兒的依從性。新生兒宜采用靜脈給藥。口服抗菌藥物吸收差異新生兒宜采用靜脈給藥。口服抗菌藥物吸收差異性大，肌注吸收不規(guī)則且以發(fā)生注射部位紅腫、性大，肌注吸收不規(guī)則且以發(fā)生注射部位紅腫、結(jié)節(jié)、壞死等不良反應(yīng)。結(jié)節(jié)、壞死等不良反應(yīng)

16、。給藥次數(shù)給藥次數(shù)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)，但同時(shí)要注意不同年齡患兒及嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)，但同時(shí)要注意不同年齡患兒及肝腎功能異?；純簩?duì)抗菌藥物吸收、分布、代謝和消肝腎功能異常患兒對(duì)抗菌藥物吸收、分布、代謝和消除的差異。除的差異。常見(jiàn)問(wèn)題：常見(jiàn)問(wèn)題：如每如每12小時(shí)一次，就不應(yīng)把兩瓶輸液中稍小時(shí)一次，就不應(yīng)把兩瓶輸液中稍間隔就算作每間隔就算作每12小時(shí)一次。小時(shí)一次。療程療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用到體抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用到體溫正常、癥狀消退后溫正常、癥狀消退后72-9672-96小時(shí)。但如化膿性腦膜小時(shí)。但如化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌扁桃體炎等需較長(zhǎng)的療程方能炎、溶血

17、性鏈球菌扁桃體炎等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈?？蓞⒖純嚎聘骷膊〉闹委煰煶獭氐字斡?。可參考兒科各疾病的治療療程。常見(jiàn)問(wèn)題：療程過(guò)長(zhǎng)，從入院到出院。常見(jiàn)問(wèn)題：療程過(guò)長(zhǎng)，從入院到出院?？咕幬锏母鼡Q抗菌藥物的更換一般患兒用藥一般患兒用藥7272小時(shí)或重癥感染患兒用藥小時(shí)或重癥感染患兒用藥4848小時(shí)后，小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或病原學(xué)檢查結(jié)果的病原菌種類及藥可根據(jù)臨床反應(yīng)或病原學(xué)檢查結(jié)果的病原菌種類及藥敏檢查，決定是否需要更換抗菌藥物。敏檢查，決定是否需要更換抗菌藥物。常見(jiàn)問(wèn)題：患兒在用藥后，治療效果不佳時(shí)，常見(jiàn)換常見(jiàn)問(wèn)題：患兒在用藥后，治療效果不佳時(shí)，常見(jiàn)換藥無(wú)依據(jù)情況。藥無(wú)依據(jù)情況。兒科（小兒內(nèi)科

18、）的預(yù)防性用藥抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；用于預(yù)防任何細(xì)菌入侵則往往無(wú)效。染，可能有效；用于預(yù)防任何細(xì)菌入侵則往往無(wú)效?？咕幬镉糜陬A(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期抗菌藥物用于預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥。則常常不能達(dá)到目的。預(yù)防用藥。則常常不能達(dá)到目的?；純涸l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可能有患兒原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，預(yù)防應(yīng)用抗，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物則盡量不

19、用或少用；對(duì)免疫缺陷者以嚴(yán)密觀察其病菌藥物則盡量不用或少用；對(duì)免疫缺陷者以嚴(yán)密觀察其病情一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先情一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒。用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒科藥學(xué)專業(yè)組病病 例例 分分 析析病例1（醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)病例）兒科患兒，男，7月，9.8kg，10

20、天前有咳嗽，漸加重，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰。入院前門(mén)診予“喜炎平、頭孢替胺”輸液治療2天。停藥4天后，病情反復(fù)。血常規(guī)白細(xì)胞7.37109/L ，中性細(xì)胞比率21.10% ， CRP5mg/L，血沉40mm/h,肝腎功能均正常。查體：T:36.2，P 110次/分，肺部聞及粗濕羅音及少許喘鳴音，結(jié)合胸片診斷為支氣管肺炎。阿莫西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉30ml /靜滴 q8h入院后第3天，患兒有3次黃稀便，查大便常規(guī)示膿細(xì)胞1-2/HP,紅細(xì)胞+。咽拭子病毒七項(xiàng)示副流感病毒3（+）。兒瀉停顆粒 0.5包 口服 tid,干擾素10ug+0.9%氯化鈉2ml/霧化 bid入院后第7天患兒有

21、發(fā)熱，T38.2，無(wú)咳喘，血常規(guī)白細(xì)胞：4.71109/L 中性細(xì)胞比率35.20%，考慮為繼發(fā)上呼吸道感染。用藥：利巴韋林0.1g+5%葡萄糖100ml/靜滴 qd 入院后第9天患兒體溫仍有波動(dòng)，偶有咳嗽，稍喘。用藥：停用阿莫西林克拉維酸鉀，改用阿奇霉素0.08g+5%葡萄糖 100ml/靜滴 qd入院第10天患兒體溫正常，偶有咳嗽。面部、軀干部密集大小不等的斑丘疹。醫(yī)生考慮為病毒疹。入院第11天，患兒皮疹逐漸消退，予出院。分析：患兒全身出皮疹，除了有病毒疹可能，還應(yīng)考慮有藥物疹的可能。分析：患兒為在院外發(fā)生的肺炎，為社區(qū)獲得性肺炎，病原菌為有病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體。根據(jù)患兒為嬰兒，且病

22、程長(zhǎng)，根據(jù)血常規(guī)、CRP、血沉等檢驗(yàn)結(jié)果，考慮為病毒感染。小嬰兒，病毒性肺炎易繼發(fā)細(xì)菌感染，且血沉快，有合并細(xì)菌感染可能，可使用抗菌藥物預(yù)防感染。常見(jiàn)病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜常見(jiàn)病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。入院后經(jīng)驗(yàn)用藥予阿莫西林克拉維酸鉀，藥物品種選擇合理，使用劑量為常規(guī)量30mg/kg/次，q8h。患兒9.8Kg，使用0.3g，q8h。劑量、用藥次數(shù)合理。入院后3天，患兒有腹瀉。病程中抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，有抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的可能，且患兒明確為副流感病毒3感染，血常規(guī)正常，患兒病情也有明顯好轉(zhuǎn)，可停用阿莫西林克拉維

23、酸鉀，服用微生態(tài)制劑?？咕幬锸褂茂煶滩缓侠??；純涸谥委熁謴?fù)期，發(fā)生了院內(nèi)感染，典型的上呼吸道感染，有發(fā)熱，但各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均顯示為病毒感染，僅需對(duì)癥處理。而醫(yī)生停用阿莫西林克拉維酸鉀，使用阿奇霉素。阿奇霉素為無(wú)指征用藥，更換藥品不適宜。病例2（查房病例）兒科患兒 男 26月，體重10kg，高熱1天伴有流涕咳嗽入院。入院查體雙側(cè)扁桃體-腫大，表面膿苔，充血明顯。診斷為化膿性扁桃體炎。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞23.59109/L 中性細(xì)胞比率26.10% 淋巴細(xì)胞比率66.20% ，降鈣素0.45ng/ml。用藥：頭孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/靜滴 q8h 熱毒寧6ml+5%葡萄糖100ml

24、/靜滴 qd入院后第四天，患兒仍有發(fā)熱，T39以上，扁桃體腫大，咽部膿性分泌物增多。降鈣素0.91ng/ml。用藥：藥師查房，建議停用頭孢唑肟，改用阿莫西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉50ml/靜滴q8h入院后第五天，患兒體溫正常，咽部表面膿性分泌物減少。使用阿莫西林克拉維酸鉀6天后，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞9.16109/L 中性細(xì)胞比率17.30% 。扁桃體表面稍腫，未見(jiàn)膿性分泌物。予出院。分析：患兒細(xì)菌感染明確，有抗菌藥物使用指征，入院時(shí)已采血做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在培養(yǎng)結(jié)果沒(méi)出前，先予經(jīng)驗(yàn)用藥。藥物的選擇要能覆蓋化膿性扁桃體炎常見(jiàn)病原菌?；撔员馓殷w炎常見(jiàn)病原菌為溶血性鏈球菌、葡萄糖球菌

25、、肺炎雙球菌等，使用青霉素類或一、二代頭孢對(duì)上述致病菌有很好的效果。醫(yī)生予頭孢唑肟抗感染，藥物選擇不適宜。頭孢唑肟為三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的效果不及一、二代頭孢。用藥誤區(qū)：病情越重，選擇頭孢代數(shù)越高，選擇的藥物越貴。藥學(xué)查房建議：用藥四天后，患兒體征未有好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱，降鈣素升高，感染未能控制，停用頭孢唑肟，使用阿莫西林克拉維酸鉀，用法用量按照30mg/kg/次，每8小時(shí)一次。更換藥物合理，阿莫西林克拉維酸鉀用法、用量合理。病例3（藥學(xué)會(huì)診病例）新生兒科患兒，足月兒，女，16天，體重4.19kg，有發(fā)熱，入院查體：T：38.8，神志清楚，反應(yīng)差，無(wú)抽搐，心率160次/分，兩肺未及明顯啰音

26、。病程中，納少，伴有吐奶，非噴射性。血常規(guī)白細(xì)胞4.82 109/L，中性細(xì)胞比率63.20%，CRP5.6mg/L,降鈣素88ng/L,診斷為新生兒感染。有腦膜炎可能。用藥：頭孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/靜脈注射，q12h。 喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/靜滴，qd入院第二天，主診醫(yī)生查房，高度懷疑為化膿性腦膜炎，做腦脊液穿刺，做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、腦脊液常規(guī)。腦脊液常規(guī)示：渾濁，蛋白定型弱陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)4800 106/L。腦脊液生化示總蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降鈣素88ng/ml根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，化膿性腦膜炎診斷明確。同時(shí)要求藥學(xué)會(huì)診。分析：患兒明確有感染，并且有懷疑腦膜炎，常見(jiàn)腦膜炎病原菌，在新生兒時(shí)期以B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌