血氣分析加離子分析

1、血氣分析和酸堿代謝障礙通動脈血氣分析給出的結(jié)果（血氣指標(biāo)）包括：pH值、PaO2、PaCO2、 HCOj、堿剩余/堿缺失和SaO2（動脈血氧飽和度），反映了酸堿內(nèi)環(huán)境和血氧飽和度兩個方面的信息，其中血氣分析中的HCO3-是通過計算得出的，不能以此代替血液生化檢測的結(jié)果，在實際應(yīng)用中應(yīng)該將血氣分析所得的AG結(jié)果和生化檢查得到的HCOJ結(jié)合起來共同用于血氣分析的解釋。動脈血氣分析和靜脈血氣分析所得到的pH值和HCO 3存在微小的差別（除在充血性心力衰竭和休克狀態(tài)下），因而靜脈血氣分析也偶爾用于評估酸堿代謝情況，但是靜脈血氣分析中氧水平卻較動脈血氣分析結(jié)果顯 著降低，見下表：測定項目動脈血氣靜脈血氣

2、pH值7.4 (7.377.44)7.36 (7.317.41)PaO2 ( mmHg)801003035PaCO2 (mmHg)36444052SaO2 ( mmHg)9299%6085%HCO3-(mmol/L)22262228堿剩余/堿缺失（mmol/L ）3 +33 +3血氣分析判斷的一般原則1. 絕大多數(shù)實驗室所用的血氣分析儀可準(zhǔn)確測定pH值、PaO2、PaCO2值，而HCOJ、堿剩余/堿缺失值是通過 Henderson-hasselbalch公式計算得到的： pH=pKa+ log HCO3' （ mmol/L ） /0.03x PCO2 （mmHg）,從 公式可見，pH受

3、呼吸和代謝的雙重影響，如果HCQ-含量的變化伴有PCO2相應(yīng)變化，只要保持 分子和分母的比例為20 ： 1 , pH即能保持在正常范圍?；蛲ㄟ^Henderson公式計算得到：H+=24 x PO2 （mmHg ） / HCO3-（ mmol/L ）。2. 粗略估計H+: H+= （7.8-pH） X 100，此方法在pH值在7.257.48 之間比較準(zhǔn)確。如pH=7.40時,H+= （7.8 7.40） X 100=40mmol/L,因為pH值是對數(shù)值，故pH值每變化0.3 , H+升高一倍或降低一半。 例如pH=7.10時，H+=2 x 40=80mmol/L;當(dāng) pH=7.70 時，H+=

4、1/2 x 40=20mmol/L.3. HCO 3'的計算（血氣）值和同時進行的靜脈血生化測定值間的差別不應(yīng)該2.0mmol/L。否則說明標(biāo)本收集過程或測定過程發(fā)生錯誤，需要重新進行血氣分析并測定血清HCO 3-。4. 應(yīng)當(dāng)記住的兩個相關(guān)性（規(guī)則）：規(guī)則一：PCO2每升高或降低10mmHg , pH值相應(yīng)地降低或升高 0.08。即PCO2升高時pH值降低，反之則 相反。規(guī)則二：pH值改變0.15單位相當(dāng)于堿性基團改變10.0mmol/L。堿性基團降低（如HCO 3- $）稱為堿缺失，相反堿性基團升高稱堿剩余。酸堿平衡代謝障礙1. 概念：pHv 7.37為酸血癥，pH> 7.44

5、為堿血癥，酸堿代謝障礙的根本原因是呼吸、代謝和腎臟系統(tǒng)的異 常改變。呼吸障礙致 PCO 2異常而改變pH,代謝紊亂導(dǎo)致HCO3-異常從而改變pH值。2. 如何影響酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的原發(fā)紊亂都將導(dǎo)致機體正常的代償反應(yīng)。原發(fā)性代謝紊亂導(dǎo)致呼吸代償，而原發(fā)性呼吸障礙導(dǎo)致體液的緩沖系統(tǒng)發(fā)生急性代償反應(yīng)，以及腎臟代償調(diào)節(jié)帶來的更多慢性代償反應(yīng)（12天）。3.代償?shù)某潭群苤匾嚎梢苑磻?yīng)原發(fā)酸堿代謝障礙的程度，下表列出了常見的原發(fā)酸堿代謝障礙，繼發(fā)性代 償反應(yīng)及出現(xiàn)最嚴(yán)重的原發(fā)異常時的預(yù)期代償程度：酸堿代謝障礙原發(fā)異常繼發(fā)異常預(yù)期代償程度代謝性酸中毒$ $ $ HCO 3-$ $ PCO2PCO2= (1.5

6、X HCO3-)+8 + 2代謝性堿中毒f f f HCO 3-f f PCO2f PCO2=刀HCO 3- X 0.6急性呼吸性酸中毒MT PCO2f HCO 3-f HCO 3-=刀 PCO2+ 10慢性呼吸性酸中毒MT PCO2f f HCO 3-f HCO 3-=4 X / PCO2+ 10+24急性呼吸性堿中毒$ $ $ PCO2$ HCO 3-$ HCO 3-=2 X/ PCO2+ 10慢性呼吸性堿中毒$ $ $ PCO2$ $ HCO 3-$ HCO 3-= 24- (5X/ PCO2 + 10)血氣分析的解釋用統(tǒng)一分步驟的方法解釋血氣分析結(jié)果：第一步：判斷兩個值是否相等：H+=

7、24X PCO2+ HCO3-,公式兩邊值的差別應(yīng)該在10咐內(nèi)，如果兩邊的值不等，需重新進行血氣分析并測定靜脈血的HCO 3-。如pH=7.25 , PCO2= 48mmHg , HCO 3-=29mmol/L ,計算（7.8-7.25 ） X 100豐24 X 48+ 29即55豐40,血氣分析無法解釋，需重新進行動脈血氣分析和測定靜脈血 HCO 3-,導(dǎo)致二者不相等的原因是血氣分析的動脈血和測定HCO 3-的靜脈血不是同時獲得的。第二步：判斷是否存在酸血癥或堿血癥：pH：7.37為酸血癥，pH>7.44為堿血癥。第三步：判別原發(fā)紊亂是代謝性的還是呼吸性的：如果存在酸血癥時，PaCO2

8、> 44mmHg ,則提示是呼吸性酸中毒，反之如果HCO3- v22mmol/L,則提示為代謝性酸中毒。也就是說，要識別出哪一部分（呼吸或代謝） 因素的改變和pH值變化相一致，如果兩個組分（PaCO2和HCO 3-）向同一個方向變化，即 PaCO2> 44mmHg ,HCO 3- v 22mmol/L,則為混合性酸中毒，同樣道理，可有代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒等混合性酸堿平衡紊 亂。臨床上判斷原發(fā)紊亂是指與正常值之間偏差變化最大的一個，如HCO3-=6mmol/L ,而PaCQ=50mmHg則原發(fā)紊亂為代謝性酸中毒。因為HCO 3-=6mmol/L是正常值的1/4，而PaCO2=

9、50mmH敘比正常值升高 25%第四步：肯定原發(fā)紊亂后，根據(jù)上表中的公式計算預(yù)期的代償反應(yīng)。如果實際值和計算值之間的差別十分顯著，說明存在混合型酸堿代謝紊亂。第五步：計算離子間隙：由于細胞外液陽離子主要為Na +,而陰離子C1-及HCO3-常小于Na*,在常規(guī)電解質(zhì)測定時其余的陰離子并未測定，稱未測定陰離子，即陰離子間隙，包括磷酸氫根（HPO3），硫酸根（SO4）,各種有機酸如乙酰乙酸，6羥丁酸，丙酮酸，孚L酸根及蛋白陰離子的總和，這部分有機酸增高可中和碳酸氫鈉致堿性基團減少，其臨床意義：增高：見于代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。陰離子間隙正常的代謝 性酸中毒如高血氯性代謝性酸中毒。

10、減低：見于低蛋白血癥等。離子間隙（AG） =（Na+Ka+） （Cl-+ HCO 3-）,由于血清中K+濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡化為：（AG） =Na+ - （Cl -+ HCO 3-）,其正常值812mmol/L （10±2mmol/L ），平均10mmol/L , AG升高可能有代酸，應(yīng)進行第六步。第六步：第五步反應(yīng)出如果離子間隙變大，則要對離子間隙與其正常值之間的改變，和HCO 3-實際測定值與正常值之間的改變進行比較。如果離子間隙的改變大于HCO 3-的改變，貝U除存在間隙性代謝性酸中毒外，還存在代謝性堿中毒。如果離子間隙的改變小于HCO3-的改變，則除間隙性代謝性酸

11、中毒外，還存在非間隙性代謝性酸中毒。常見酸堿代謝紊亂的診治1.代謝性酸中毒其反映了體內(nèi)酸性基團升高，表現(xiàn)為 HCO3-降低，伴有代償性 PCO2降低。鑒別診斷：當(dāng)臨床上診斷為代謝性酸中毒后，可以進一步分為間隙性和非間隙性酸中毒。通過計算離子間隙，當(dāng)AG> 12mmol/L,即間隙性代謝性酸中毒，原因是引起體內(nèi)某一未知的酸性離子濃度升高（可以是內(nèi)源性產(chǎn)生 的或外源性攝入過多），導(dǎo)致HCO 3-）降低；非間隙性代謝性酸中毒（ AG=812mmol/L ），原因是HCO 3-）降低, 相應(yīng)地導(dǎo)致Ci-升高（高氯血性酸中毒）。臨床上常見的腎小管性酸中毒就是非間隙性酸中毒，并可以分為不同 的病理情

12、況。離子間隙（AG）對識別代謝性酸中毒間隙性、非間隙性酸中毒以及混合性間隙性酸中毒和非間隙性酸中毒 很有幫助。如果離子間隙升高， 進一步分析離子間隙和HCO 3-之間的關(guān)系，用于鑒別：單純性間隙性酸中毒； 非間隙性代謝性酸中毒；混合型間隙性酸中毒及非間隙性酸中毒；間隙性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。 見下流程：代謝性酸中毒正常離子間隙升高（消化道）腹瀉、腸痿、結(jié)腸短路（腎臟）腎小管酸中毒（內(nèi)源性）乳酸酸中毒（外源性）水楊酸、甲醇、副醛碳酸酊酶抑制劑酮癥酸中毒乙烯甘油低碳酸血癥后糖尿病性、饑餓性）營養(yǎng)過度尿毒癥酮癥酸中毒（酒精性）代謝性酸中毒治療：（1）治療原發(fā)疾?。刂聘篂a等）；（2）對嚴(yán)重的間隙性代謝性酸中毒應(yīng)補充碳酸氫鹽（pH< 7.20 時）。補充量：HCO j （mmol/L ）=堿缺失（mmol/L ） X體重（Kg） +4, （5%SB 1ml= HCO j0.6mmol ）（3）最初812補給總量的一半，然后重新進行評估，注意觀察補液過程中有無鈉和水的超負(fù)荷。正常或等張的碳酸氫鈉液濃度為 1.4% （由5%的葡萄糖配制）。代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合型酸堿代謝紊亂 缺氧和二氧化碳潴留 通過血氣分析給出的除酸堿代謝以外的第二個信息即PaO” PaCO2和SaO?（主要取決于氧分壓），根據(jù)PaO2及PaCO2 判斷缺氧及通氣情況；PaO2 v 60