兒科液體療法分析

1、液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機體的正常生理功能。補液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實驗室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。首先確定補液的總量、組成、步驟和速度。補液總量包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個方面。一、補充累積損失量指補充發(fā)病后至補液時所損失的水和電解質(zhì)量補液量：根據(jù)脫水嚴重程度而定。原則上輕度脫水補50ml/ kg,中度脫水補50100ml/ kg,重度脫水補100120ml/kg。實際應(yīng)用時一般先按上述量的 2/3量給予。（2）補液成分：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。一般而論，低滲性脫水補充高滲溶液，等滲性脫水補充等張溶液，高滲性脫水

2、補充低滲溶液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。有條件者最好測血鈉含量，以確定脫水性質(zhì)。（3）補液速度：累積損失量應(yīng)在開始輸液的812小時內(nèi)補足，重度脫水或有循環(huán)衰竭者，應(yīng)首先靜脈推注或快速靜脈滴入以擴充血容量，改善血液循環(huán)及腎功能，一般用2: 1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg，總量不超過300ml，于3060分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。二、補充繼續(xù)損失量指補液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量應(yīng)按實際損失量補充，但腹瀉患兒的大便量較難準確計算，一般根據(jù)次數(shù)和量的多少大致估計，適當增減。補充繼續(xù)損失量的液體種類，一般用l/3張1 /2張含鈉液，于2

3、4小時內(nèi)靜脈緩慢滴入。三、供給生理需要量小兒每日生理需水量約為 6080ml / kg，鈉、鉀、氯各需12mmol/kg。這部分液體應(yīng) 盡量口服補充，口服有困難者，給予生理維持液 （1/5張含鈉液十0. 15%氯化鉀），于24小時內(nèi)均勻滴入。在實際補液中，要對上述三方面需要綜合分析，混合使用。對腹瀉等丟失液體引起脫水的補液量：一般輕度脫水約 90-120ml/kg ;中度脫水約120150ml / kg；重度脫水約150-180ml/kg。補液成分：等滲性脫水補 1/2張含鈉液；低滲性脫水補 2/3張合鈉液；高滲性脫水補 1 /3張含鈉液，并補充鉀，再根據(jù)治療反應(yīng)，隨時進行適當調(diào)整。靜脈補鉀的

4、原則10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml lnj.10%KCI一、尿量（時機）要求尿量每小時在30ml以上。也就是醫(yī)學上常說的見尿補鉀（即有尿或來院前6h內(nèi)有尿，就開始補鉀）。二、總量每天補鉀總量要正確估計。補鉀總量：嬰兒 3-4mmol/L（0.2-0.3g./kg.d）;兒童 2-3mmol/kg.d（0.150.2g/kg.d）1/2 靜脈，1/2 口服。靜脈滴注時間不應(yīng)短于68小時。（補鉀量一般為200300mg/kg*d ）。對一般禁食而無其他額外損失者可給10%氯化鉀溶液20-30ml/d。不嚴重缺鉀時,24h補鉀也不宜超過6-8g（10%氯化鉀10m

5、l為1g）,但特殊情況例外。三、 時間：每日靜脈補鉀量應(yīng)分在整日的靜脈輸液中滴入，時間不得短于8h。不得靜脈推注！ ！四、濃度靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml力叭10%氯化鉀不能超過15ml。濃度高可抑制心肌，且對靜脈刺激甚大，病人不能忍受,并有引起血栓性靜脈炎的危險.氯化鉀禁止靜脈推注。五、速度氯化鉀進入血液，須經(jīng)15h左右方可建立細胞內(nèi)外平衡，成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。六、療程：補鉀應(yīng)持續(xù)46天，不需靜脈者可改用口服補充舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE眼凹深陷，皮膚干燥，哭時無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等 指

6、標判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計體重10kg輸液總量：180*10=1800ml,其中擴容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700 （補1/2總量）輸液步驟：第一步擴容 210/3=70ml,70*2=140ml 鹽，70ml 堿（1.4%NaHCO）相當于 70/4=17.5ml 5%NaHCC和 70-17.5=52.5ml GS第二步補累積損失量700ml的4： 3: 2液，4： 3 : 2 100（糖）4（鹽）6（ 5%SB 2/3 張700/9=77.7-80 ，80*4=320ml 鹽，80*3=240 糖，80*2=160 堿（1.4%NaHCQ3相

7、當于 160/4=40ml 5%NaHCO3和 160-40=120mlGS第三步補繼續(xù)損失量和生理需要量 1800-210-700=890-900ml 的 3: 2 : 1 液，900/6=150, 150*3=450 糖，150*2=300ml 鹽，150ml 堿（1.4%NaHCQ0 相當于 150/4=37.5ml 5%NaHCO3 150-37.5=112.5mlGS112.5+450=562.5ml GS第四步見尿補鉀: 10%KCl 15ml.六、介紹常用的靜脈補液方法"4 : 3： 2"補液法（4份0.9%生理鹽水：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氫鈉或1

8、/6M乳酸鈉）1. 等滲脫水補充累積損失：輕度:4:3:2 溶液3050ml/kg，于812h靜滴。中度:4:3:2 溶液50100ml/kg，于812h靜滴。重度：先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h內(nèi)靜脈輸入，以擴充血容量。繼以4:3:2 溶液80100ml/kg，于812h輸入2. 低滲脫水糾正累積損失：多見于合并營養(yǎng)不良中重度脫水的患兒，這類患兒體弱心功能差，因此糾正累積損失總量要少、濃度要高、速度要慢 。輕度：4:3:2 溶液3050ml/kg，812h輸入。重度及中度：先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h輸入，以便快速恢復(fù)血容量。繼給 2:1液20ml/kg，4:3:2

9、液40ml/kg 10 12h輸入。3. 糾正低鈉血癥（水中毒） ：不伴脫水，血鈉低于130mmol/L。癥狀表現(xiàn)：細胞內(nèi)水腫，可有驚厥，昏迷，顱壓增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹脹，尿少或 無尿。可按下述方法糾正：用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L，（宜緩慢VD,在1h以上，將血鈉提高120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利 尿，可繼續(xù)輸入 2/3- 等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加 6ml/kg 。如用 0.9%氯化鈉 40ml/kg ，能把血鈉提高 10mmol/L4. 高滲性脫水糾正累積損失：高滲脫水，脫水征表現(xiàn)較輕，一般顯示輕中度脫水

10、。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi) 高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。因此， 所輸液體張力不能過低，速度不能過快，要供給適量鉀，既可適當提高所輸液體的滲透壓， 又不增如鈉負荷，而且鉀還可進入細胞內(nèi)，有利于細胞內(nèi)脫水的糾正。采用1/31/4張液，一般用1/3張"2:6:1" （2份0.9%氯化鈉：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉或1/6M克分子濃度乳酸鈉），于 48h糾正累積損失。具體按 每日1/2的累積損失量 加當日生理需要量補充：笫一日2:6:1 溶液4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。第二日2:6:1 溶液

11、4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。5. 高鈉血癥（鹽中毒）的治療： 此類病兒體內(nèi)水不少，鈉顯著增多，鉀減少，鈣也減少。治療重點在補充水分和利尿，以清除鈉，并要適量補充鉀和鈣?？捎盟倌?mg/kg*次，po,im or. VD ,12次/d,促進體內(nèi)鈉的排出?？煽诜a充水分，150ml/100cal/kg*d ，KC134mmol/kg*d。如需輸液，可將口服不足之量以 5%葡萄糖稀釋34倍的"2 : 1"液，以46ml/kg*h 的速度緩慢靜脈輸入，并按上述方法補充氯化鉀。為了糾正低鈣血癥，可口服乳酸鈣（0.5g.Tid ） ，輸液期

12、間可加用 10葡萄糖酸鈣 10ml/ 次，稀釋 1倍靜脈滴入，同時服用適量 VitD。輸液過程中要密切觀察患兒的脈搏、呼吸，必要時測血壓。如脈搏增快、血壓增高，反映輸液過快，導(dǎo)致腦水腫。應(yīng)減慢速度， 防止驚厥，如已驚厥立即注射鎮(zhèn)靜劑。6. 糾正酸中毒：糾正代謝性酸中毒按以公式計算：（50-現(xiàn)測得的二氧化碳結(jié)合力容積 %）X 0.5 X體重（kg） =5%酸氫鈉ml OR 腹瀉所引起的代謝性酸中毒一般經(jīng)以上液體療法即能與脫水同時糾正。對有些重度酸中毒，可考慮另加5%碳酸氫鈉 5ml/kg ，提高二氧化碳結(jié)合力 10容積% 。三、液體療法基本原則" 一、二、三、四 " 一個計劃

13、：一個 24 小時計劃 二個步驟：補充累積損失量，維持補液。 三個確定：定量，定性，定速度和步驟。 四句話：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調(diào)整。 三定原則"一" 定補液量累計損失量：輕 30-50ml/kg ，中 50-100 ml/kg ，重 100-120ml/kg （三歲以上量減少 1/3 到 1/4 ） 繼續(xù)損失量：丟多少，補多少，腹瀉病 10-40ml/kg/d生理需要量：基礎(chǔ)代謝 60-80ml/kg/day"二" 定液體性質(zhì) 累計損失量： 等滲：2 :3 :1 溶液（ 1/2 張） 低滲：4 :3 :2 溶液（ 2/3 張） 高滲：2

14、:6 :1 溶液（ 1/3 張） 繼續(xù)損失量：丟什么，補什么，腹瀉病 1/3-1/2 張 生理需要量 1/4-1/5 張溶液"三" 定補液速度和步驟 輕中度脫水分二步 一步:補充累積損失量 8-12 小時內(nèi)， 8-10ml/kg/ h 二步:維持補液（繼續(xù)損失量 +生理需要量） 12-16 小時內(nèi)， 5ml/kg/h 重度脫水分三步內(nèi)滴完一步：擴容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg （總量 300ml） , 30-60分鐘 二步:補充累積損失量，應(yīng)減去擴容量，余同上三步:維持補液，同上 電解質(zhì)的補充 1 、鈉 2、鉀 3、鈣 糾正酸堿平衡紊亂 補充堿劑糾正

15、酸中毒1 、按公式計算2、按提高5mmol/L CO2CP計算介紹一下兒科幾種液體的簡易配置方法：5%GS( ml)10%NS(ml) 5%SB(ml)2： 11006102： 3： 1100354： 3： 210047大家只要記住 1/2張 1、3、 5；2/3 張 1、 4、 7；1張 1、 6、 10例如：欲配制 300ml2： 1 液體則是 300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB（系數(shù)是 300/100=3）欲配制 200ml2： 1 液體則是 200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB（系數(shù)是 200/100=2）欲配制 400ml4： 3 : 2

16、 液體則是 400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB系數(shù)是 400/100=4）欲配制250ml2： 3 : 1液體則是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB（系數(shù)是250/100=2.5 ）余此按比例類推，信手拈來。如果大家把這理解了，基本上已經(jīng)達到主治醫(yī)師水平！兩個有用的公式（原創(chuàng)）1、新生兒糖速公式：糖濃度X液體速度（毫升/小時）/體重（千克）X6舉例：一個體重為 3 公斤的新生兒，用 10%的糖，液體速度 10ml/h ，則糖速為：（ 10X10） / （ 3X6） =5.5mg/min.kg ，注意，在 以上公式中代數(shù)字的時候，所有單位、百分號

17、一律省去。這是一個便捷公式。因為新生兒的糖速規(guī)定是很嚴格的，所謂糖速， 就是單位時間內(nèi)新生兒獲得葡萄糖的量，單位一般用 mg/min.kg ，一般來說， 維持足月兒的糖速在 68mg/min.kg, 早產(chǎn)兒 46mg/min.kg 為宜。且體重輕，胎齡小的新生兒，最初幾天盡量不要用高糖，因為其血糖波動太大會對大腦造成不可逆的損傷。2、 多巴胺持續(xù)靜脈滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（ 35分鐘） ，所以要持續(xù)靜滴，一般按每分鐘每公斤體重 23 微克 進。公式如下：公斤體重 X （23微克）X6/液體速度，舉例，一個 3公斤的新生兒，液體速度 3ml/h,如果要多巴胺持續(xù)靜滴，則多巴胺需要量：

18、（3X3X6 /3=18mg,注意：這個18毫克是100毫升糖水中要加的毫克數(shù)哦，但是你液體速度只有3ml/h，100ml/3=33.333個小時了！而我只要持續(xù) 12小時靜滴，怎么辦？很簡單，12小時，3ml/h，那么總量只有36毫升，利用比 例，18mg:100ml=x:32ml算出x=5.76mg.即，在36毫升糖水中加5.76毫克的多巴胺，就可以達到以 3個微克每公斤每分鐘，持 續(xù)靜滴 12個小時的一、先記住幾個重要的公式：5% NaHC03 （ml） = （22 -測得的 HC03¯ ） * 0.5*1.7* 體重（kg ）（有寫 0.6）=（22 -測得的 HCO

19、3¯ ） *體重（kg ）（ 5%SB 1ml=0.6mmol ）補堿的 mmol 數(shù)=（-BE） *0.3*W （ kg ）即 5%SB （ ml） = （-BE ） *0.5*W （kg） 先給 1/2量估算法：暫按提高血漿HCO3¯5mmol/L，計算給 5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%孚L酸鈉3ml/kg。25% 鹽酸精氨酸（ml）=:（測得 HCO3¯-27）mmol/L : *0.5*0.84*W（kg）需補鉀量（mmol） =（4-測得血鉀）*體重（kg） *0.6 （Immol K=0.8ml lnj.10%KCI）需補鈉量（mmol） =（140-測得血鈉）*體重（kg ） *0.6 （女性為0.5）需補水量（ml）=（測得血鈉值-140） *體重*4 （ kg ） 二、需要注意和記住的問題1、計算補液總量： 輕度脫水： 90-120ml/kg; 中度脫水： 120-150ml/kg; 重度脫水 ：150- 1