某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)活動實(shí)施具體方案5頁

1、*醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，按照省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動方案的通知及市衛(wèi)計(jì)委全市醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動實(shí)施方案的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、工作目標(biāo)通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動，進(jìn)一步提升全院質(zhì)量安全意識，健全組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院質(zhì)量及患者安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為使核心制度落實(shí)年活動順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心制度落實(shí)年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活動的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動員、考核

2、、評價(jià)等工作。組 長：副組長：組 員: 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在*，*任辦公室主任。三、主要活動內(nèi)容(一)梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊以醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為依據(jù)，對我院的核心制度進(jìn)行梳理、修訂，并將醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目標(biāo)(2018版)匯編成冊；下發(fā)至各科室，人手一本。(二)組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)（2018版）進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊下發(fā)后，各臨床科室制定培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃定期培訓(xùn)，組織全員性分類、分層考試、考核。(三)督導(dǎo)檢查，

3、將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理每月對醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實(shí)情況，對是否遵守臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果并納入綜合目標(biāo)管理，與績效掛鉤。(四)組織開展病歷點(diǎn)評活動定期組織規(guī)范化(優(yōu)秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點(diǎn)評和核心制度執(zhí)行觀摩活動等集中督查點(diǎn)評活動，以此為契機(jī)，以優(yōu)秀科室為榜樣，促進(jìn)大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷，推進(jìn)核心制度落實(shí)年活動有效開展。(五)進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與使用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)

4、院品質(zhì)，為患者提供更大安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。三、實(shí)施步驟(一)制度修訂、動員部署階段(2018年4月2018年5月)1.根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委2016年版醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求，以及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2.召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動的目的、內(nèi)容、意義和要求。(二)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段(2018年6月-11月)1.通過全院培訓(xùn)、科室自學(xué)等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和

5、嚴(yán)格執(zhí)行。2. 對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進(jìn)行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識掌握率100%。3. 以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報(bào)告處置為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)師對“三基三嚴(yán)”內(nèi)容采取自學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán)考試，并落實(shí)考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報(bào)告，建立臺賬，由質(zhì)管辦實(shí)行銷號管理，并納入綜合目標(biāo)管理。5.組織規(guī)范化(優(yōu)秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點(diǎn)評、核心制度執(zhí)行觀摩活動。6.推動管理工具的有效使用，

6、質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對品管圈培訓(xùn)與使用，為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)提供工具支持。(三)督導(dǎo)提高、總結(jié)評估階段(2018年12月)督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對考核情況定期進(jìn)行總結(jié)，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)行PDCA管理，建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全面落實(shí)的長效機(jī)制。開展核心制度落實(shí)年活動是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的一項(xiàng)重要工作，全院上下要強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評析，落實(shí)整改措施，確保核心制度和落到實(shí)處，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。附件 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動計(jì)劃表醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動計(jì)劃表日期活動內(nèi)容責(zé)任科室2018年3月梳理、修訂十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度質(zhì)管辦2018年4月全院培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、患者十大安全目標(biāo)（2018版）質(zhì)管辦2018年5月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊質(zhì)管辦2018年6月科室自行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊各科室2018年6月-7月1.對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊進(jìn)行全員性考核2.規(guī)范化(優(yōu)秀)病歷評選3.死亡(疑難)病例集中點(diǎn)評質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2018年6月-11月對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況，科室進(jìn)行自查、每周一次行政查房進(jìn)行重點(diǎn)督查、職能科室每月督導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)小組每季度抽查領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)管