國家工業(yè)遺產(chǎn)申請書

1、附件國家工業(yè)遺產(chǎn)申請書遺產(chǎn)名稱：申請單位：所屬地區(qū)：申報日期：年月日工業(yè)和信息化部印制1填寫須知1. 填寫本申請書應(yīng)確保所填資料真實準(zhǔn)確。2. 本申請書需用黑色筆書寫或電子方式填寫，要求字跡清楚。3. 申請單位填寫遺產(chǎn)所有權(quán)人。4. 申請聲明末尾務(wù)請申請單位法人代表簽名，并加蓋單位公章。5. “工業(yè)類別”參考國民經(jīng)濟行業(yè)分類代碼索引填寫代碼，精確到中類（如：水泥、石灰和石膏制造業(yè)，則填寫 C301，涉及工業(yè)類別較多的，可逐項填寫）。6. 本申請書所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。7. 所填事項中涉及授權(quán)、委托、批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。2申請聲明1

2、. 本單位自愿向工業(yè)和信息化部提出國家工業(yè)遺產(chǎn)申請。2.本單位自愿遵守工業(yè)和信息化部有關(guān)工業(yè)遺產(chǎn)保護利用的要求及相關(guān)文件規(guī)定。3.本單位承諾妥善管理該工業(yè)遺產(chǎn)，定時監(jiān)控保存狀況，及時采取保護加固和修復(fù)措施。4.本單位自愿提供工業(yè)遺產(chǎn)監(jiān)督、管理所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。5.本單位所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，否則愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請單位法人代表（簽名）：（申請單位蓋章）年月日3一、國家工業(yè)遺產(chǎn)申報項目推薦表申請單位遺產(chǎn)名稱遺產(chǎn)地址工業(yè)類別建成年代申請單位遺部門名稱產(chǎn)相關(guān)管理負(fù)責(zé)人部門情況聯(lián)系方式（固話）（手機）遺產(chǎn)核心物項（ 1. 車間、作坊、廠房、礦場、倉庫、碼頭橋梁道路等

3、生產(chǎn)儲運設(shè)施，與之相關(guān)的附屬生活服務(wù)設(shè)施及其他構(gòu)筑物等；2. 機器設(shè)備、生產(chǎn)工具、辦公用具、生活用具、歷史檔案、商標(biāo)徽章及文獻、手稿、影像錄音、圖書資料等。）（以上內(nèi)容需附相關(guān)圖片材料，要求詳見第五部分附件圖片（一）核心物項）區(qū)域范圍（遺產(chǎn)本體及周圍劃定實施保護的區(qū)域）4遺產(chǎn)所在地人民政府意見（央企下屬企業(yè)可不填此欄）（加蓋公章）年月日省級工業(yè)和信息化主管部門、有關(guān)中央企業(yè)集團公司總部意見（加蓋公章）年月日備注5二、遺產(chǎn)項目價值描述（一）歷史價值 （遺產(chǎn)項目的建成年代、發(fā)展歷程；在中國工業(yè)發(fā)展進程或行業(yè)發(fā)展中的地位和作用；與特定人物及事件關(guān)系等）（二）科技價值 （遺產(chǎn)項目在當(dāng)時社會生產(chǎn)條件下的

4、行業(yè)影響力、技術(shù)水平等典型特征；推動技術(shù)變革、行業(yè)發(fā)展進程中的重要性、創(chuàng)新性及獨特性；對當(dāng)時形成崇尚科學(xué)技術(shù)的人文社會環(huán)境的貢獻等）（三）社會價值 （遺產(chǎn)項目當(dāng)時的管理制度及管理模式的主要特點和創(chuàng)新性；對當(dāng)時社會經(jīng)濟發(fā)展的影響力；所反映的時代特性和社會風(fēng)貌；對當(dāng)時就業(yè)或社會福利的貢獻和作用；社區(qū)或企業(yè)對其具有的社會認(rèn)同和歸屬感）（四）藝術(shù)價值 （遺產(chǎn)項目生產(chǎn)、生活設(shè)施與周邊環(huán)境所構(gòu)成的工業(yè)景觀的體量、造型、材質(zhì)、色彩等工業(yè)美學(xué)品質(zhì)；規(guī)劃、設(shè)計、工程對特定時期工業(yè)風(fēng)貌的影響；對工業(yè)審美發(fā)展的貢獻）三、遺產(chǎn)項目保護利用工作基礎(chǔ)（一）遺產(chǎn)項目保存現(xiàn)狀 （歷次維修、改造情況；核心物項的完整程度，重建、

5、修復(fù)及保存狀況；相關(guān)檔案記錄）（二）遺產(chǎn)項目管理制度 （本地政府、相關(guān)部門及申報單位已出臺的涉及工業(yè)遺產(chǎn)保護的有關(guān)法律法規(guī)、政策、標(biāo)6準(zhǔn)以及資金、項目支持等情況）（三）保護利用工作成效（相關(guān)工作機制情況；相關(guān)保護利用政策措施執(zhí)行情況及效果；保護利用的社會和經(jīng)濟效益）四、遺產(chǎn)項目保護利用工作計劃申報國家工業(yè)遺產(chǎn)需編制保護利用工作計劃。計劃應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容： 3-5 年內(nèi)工業(yè)遺產(chǎn)項目保護利用的指導(dǎo)思想、主要原則、目標(biāo)和任務(wù)、工作機制、相關(guān)保障措施等。五、附件圖片（一）核心物項紙質(zhì)版申報書應(yīng)包含遺產(chǎn)項目核心物項的現(xiàn)狀與歷史對比照片，并附保存現(xiàn)狀年代信息、物項歷史名稱和現(xiàn)狀名稱等說明。（二）產(chǎn)權(quán)證明材料紙質(zhì)版申報書應(yīng)包含能證明遺產(chǎn)所有權(quán)歸屬的證明材料。（三）其他證明材料紙質(zhì)版申報書可包含其他證明材料。主要指與遺產(chǎn)項目相關(guān)的重要歷史文獻、書面材料；工業(yè)景觀、產(chǎn)品、工具、7文化活動以及保護利用活動場景，并附文字說明；能證明其價值的所獲得的榮譽、獎勵、認(rèn)證、科學(xué)研究成果證明以及其他資料。以上電子版圖片需統(tǒng)一編號，jpg格式，像素不低于350dpi 。六、視頻資料（U 盤）為了真實展現(xiàn)遺產(chǎn)項目的整體概況，所包含核心