頸動(dòng)脈超聲檢查方法及診斷分析

1、頸動(dòng)脈超聲檢查方法及診斷分析作者：張愛宏作者單位：710004 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院頸動(dòng)脈 超聲 檢查The examination method and diagnostic analysis in carotid ultrasoundZHANG Ai-hong(Research Laboratory of Medical Ultrasound, The 2nd Affiliated Hospital, Xian Jiao-tong University Xian 710004,China)頸動(dòng)脈超聲在診斷上的應(yīng)用, 不僅對(duì)頸動(dòng)脈疾病的診斷提供了重要信息,而且通過檢測(cè)顱外段頸動(dòng)脈的粥樣

2、硬化、判別斑塊的特性、檢測(cè)有無狹窄和阻塞以及對(duì)冠心病、腦血管疾病事件的發(fā)生預(yù)測(cè)和防治均有重要價(jià)值。目前 , 頸動(dòng)脈超聲檢查己在臨床廣泛應(yīng)用, 但在實(shí)際使用過程中, 由于沒有規(guī)范檢查方法和熟悉有關(guān)診斷分析問題, 以致造成一些誤差。為此 , 現(xiàn)就頸動(dòng)脈超聲的檢測(cè)技術(shù)及診斷分析問題, 提出個(gè)人的見解, 以期引起國內(nèi)超聲工作者的關(guān)注和探討。1 檢查方法和步驟1.1 首先作橫向探測(cè), 將探頭置于頸根部向頭側(cè)移動(dòng), 采用二維超聲顯示其用途為：測(cè)量血管內(nèi)徑；識(shí)別膨大部、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈所在位置；觀察CCA ICA、ECAt壁四周有無斑塊,確定斑塊所在部位。1.2 然后 , 取頸前側(cè)位作縱向探測(cè), 從頸根部沿頸

3、總動(dòng)脈血管長(zhǎng)軸作縱向掃查越過膨大部分別顯示頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈長(zhǎng)軸。其用途為: 測(cè)量?jī)?nèi)膜中層厚度(IMT);測(cè)量斑塊長(zhǎng)度及厚度、觀察其表面及內(nèi)部特性；用于CDFI顯示血流方向、充盈情況及狹窄、阻塞部位; 進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè), 觀察流速曲線及血流參數(shù)測(cè)定。1.3 必要時(shí) , 加用頸后側(cè)位縱向探測(cè): 探頭置頸后側(cè)方胸鎖乳突肌后緣作縱向探測(cè), 其用途為: 分叉部位置過高, 經(jīng)前側(cè)位檢測(cè)不能顯示者; 經(jīng)頸前側(cè)位縱向掃查頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不佳者。1.4 右側(cè)頸動(dòng)脈掃查, 要注意追蹤檢測(cè)無名動(dòng)脈分出右鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈的頭臂干分叉部有無斑塊形成和狹窄。1.5 在二維圖象清晰顯示基礎(chǔ)上采用CDFI, 觀察血流方向、性

4、質(zhì)(層流、湍流及渦流) 有無充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流。1.6 CDFI顯示下確定取樣門放置位置,進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè),觀察血流 流速曲線形態(tài), 測(cè)量血流參數(shù)。在頸動(dòng)脈檢測(cè)時(shí), 有些操作者僅采用縱向探測(cè), 不作橫向掃查, 這樣 , 可遺漏位于管腔側(cè)壁的斑塊, 在管徑測(cè)量時(shí)也會(huì)所測(cè)并非最大內(nèi)徑, 因此 , 應(yīng)兩者相結(jié)合進(jìn)行檢測(cè), 才能取得全面、可靠信息。2 血管內(nèi)徑及內(nèi)膜中層厚度的測(cè)量2.1 內(nèi)徑測(cè)量以血管橫斷面心臟收縮期的內(nèi)徑為準(zhǔn), 分別測(cè)量頸總動(dòng)脈中部、頸內(nèi)動(dòng)脈距其竇部1cm 處、頸外動(dòng)脈距膨大部1cm 處 , 測(cè)量從內(nèi)膜內(nèi)表面至對(duì)側(cè)內(nèi)表面的垂直距離。2.2 內(nèi)膜中層厚度（IMT） 測(cè)量

5、測(cè)量部位目前國內(nèi)多數(shù)采用一點(diǎn)法, 即定位于頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15mm處的遠(yuǎn)側(cè)壁，也有文獻(xiàn)報(bào)告應(yīng)用多點(diǎn)法 , 即選取頸總動(dòng)脈開始膨大處近心端10-15mm、 膨大部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部上方1cm處的遠(yuǎn)側(cè)壁。測(cè)量?jī)?nèi)膜內(nèi)表面到中層與外膜交界面的垂直距離。正常值 :頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT <1.0 mm, 頸總動(dòng)脈膨大部<1.2 mm3 斑塊測(cè)量及超聲特征描述3.1 測(cè)量方法橫向掃查觀察血管壁四周有無斑塊, 確定斑塊所在位置（ 注意 : 僅用縱向掃查可遺漏位于側(cè)壁的斑塊） 。 然后 , 以血管長(zhǎng)軸圖象測(cè)量斑塊上下徑 （ 長(zhǎng)度 ） 及厚度 , 斑塊呈非對(duì)稱性者要用橫向探測(cè), 確定斑

6、塊最大厚度值。3.2 斑塊超聲特征描述應(yīng)提供斑塊部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強(qiáng)、高、等、低區(qū)分（ 血液為無回聲, 胸鎖乳突肌為等回聲, 血管壁外膜為高回聲） 低于胸鎖乳突肌回聲為低回聲, 與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲, 高回聲與血管外膜回聲相同, 高回聲伴聲影為強(qiáng)回聲 , 斑塊內(nèi)有二種以上不同強(qiáng)度構(gòu)成為混合回聲。此外 , 還應(yīng)注意斑塊表面規(guī)則和不規(guī)則, 回聲分布均勻與不均勻, 有無斑塊內(nèi)出血（ 斑塊內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū)） 及潰瘍形成. 超聲報(bào)告斑塊以物理特性為主: 如低回聲、高回聲、混合回聲等。3.3 斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估國內(nèi)、外學(xué)者研究報(bào)告動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與臨

7、床癥狀、 頇后相關(guān)。通過斑塊特征與病理分析發(fā)現(xiàn), 以脂類成分為主的低回聲斑塊 , 斑塊內(nèi)膜脆弱容易破裂出血, 繼而血栓形成; 這類斑塊不穩(wěn)定, 易發(fā)生一過性腦缺血癥狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲, 鈣化病變呈高回聲伴聲影者 , 這類斑塊, 內(nèi)膜纖維帽完整較厚, 不易破裂稱穩(wěn)定性斑塊。近年來 , 己有學(xué)者應(yīng)用超聲造影觀察斑塊造影后增強(qiáng)特點(diǎn)判斷穩(wěn)定性。提出經(jīng)超聲造影后顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)為易損斑塊（ 不穩(wěn)定斑塊）,斑塊無增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)為穩(wěn)定斑塊。4 頸動(dòng)脈狹窄程度的超聲估測(cè)以二維圖象、彩色血流顯像和脈沖多普勒檢測(cè)所得的血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來

8、評(píng)估。4.1 形態(tài)學(xué)指標(biāo)內(nèi)徑狹窄百分比和面積狹窄百分比, 是通過二維圖象或彩色血流圖象上進(jìn)行測(cè)量來完成的。內(nèi)徑狹窄百分比測(cè)量取縱斷面, 面積狹窄百分比測(cè)量作橫斷面。對(duì)于對(duì)稱性（ 向心性） 狹窄 , 可計(jì)算內(nèi)徑狹窄百分比或面積狹窄百分比, 而非對(duì)稱性（ 偏心性 ） 狹窄者則應(yīng)計(jì)算面積狹窄百分比。當(dāng)管腔內(nèi)斑塊或血栓回聲很低, 用二維圖象難以確定狹窄部管腔的內(nèi)緣時(shí), CDFI 可幫助狹窄部殘留管腔的顯示。內(nèi)徑狹窄百分比計(jì)算方法,內(nèi)徑狹窄 =（D - d ）/ D X 100%D:正常管腔直徑d: ：狹窄部殘留腔內(nèi)徑國外對(duì)內(nèi)徑狹窄百分比計(jì)測(cè)方法通常采用 NASCETECST：種標(biāo)準(zhǔn),二者計(jì) 測(cè)不同點(diǎn)：

9、NASCET法是以狹窄處內(nèi)徑與狹窄遠(yuǎn)端正常內(nèi)徑計(jì)算；ECST是以狹窄 處內(nèi)徑與狹窄處水平正常內(nèi)徑來計(jì)算。由于 NASCE法選用狹窄遠(yuǎn)端的正常內(nèi)徑 相對(duì)較窄，而ECST用狹窄處水平正常內(nèi)徑（估計(jì)值），因該處有斑塊形成，管 壁彈力纖維組織破壞的影響, 測(cè)值較正常增寬。因此 , 采用不同測(cè)量方法, 可造成同一個(gè)病變的狹窄程度判斷有差異, 以致造成有高估或低估的不同結(jié)果。此外 , 也有學(xué)者提出應(yīng)盡量使用狹窄前正常動(dòng)脈內(nèi)徑計(jì)算, 因?yàn)?, 狹窄前部正常管徑受狹窄部影響相對(duì)較少, 但若狹窄發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段, 則無法獲取狹窄前正常管徑。面積狹窄百分比計(jì)算方法：面積狹窄 = （ A - a ） / A x

10、 100%A： 正常管腔面積a：狹窄部殘留腔面積4. 2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)根據(jù)脈沖多普勒檢測(cè)血流參數(shù)和比值來估價(jià), 目前 ,多數(shù)研究認(rèn)為判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo): 狹窄處的收縮期峰值流速（PSV）;狹窄處的舒張期末流速（EDV）；ICAPSV / CCAPSV：匕值。2003 年 Grant 等報(bào)告美國放射學(xué)會(huì)超聲專業(yè)專家共識(shí)會(huì)議提出標(biāo)準(zhǔn)其方法如下 : 內(nèi)徑狹窄<50%者 : PSV<125cm/s, EDV<40cm/s, ICAPSV/CCAPSV<2.0; 內(nèi)徑狹窄50-69%者 : SPV: 125-230cm/s, EDV: 40-100cm/s, ICAPSV

11、/CCAPSV:2.0- 4.0, 內(nèi)徑狹窄>70%接近完全阻塞者: SPV > 230cm/s, EDV >100cm/s,ICAPSV/CCAPSV> 4.。05 超聲估測(cè)狹窄程度方法的選擇與診斷分析5.1 對(duì)于輕度頸動(dòng)脈狹窄者(內(nèi)徑狹窄< 50%) 狹窄處的PSV一般無明顯 改變或僅輕微升高, 此時(shí) , 應(yīng)采用二維圖象或彩色多普勒顯像來判斷狹窄程度,計(jì)算內(nèi)徑狹窄百分比和面積百分比。5.2 對(duì)于中度以上狹窄者(內(nèi)徑狹窄> 50%) 狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)改變比較明顯 , 可結(jié)合用血流參數(shù)作為狹窄程度作評(píng)估。5.3 頸動(dòng)脈流速受血壓、心輸出量、血管形態(tài)和彈性、

12、顱內(nèi)血管阻力、以及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈疾病等多方面因素影響, 因此 , 采用血流參數(shù)估測(cè)時(shí), 不能單憑SPV 一項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)估，不然，可造成低估或高估其狹窄程度，如一側(cè)頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí), 可引起對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈血流速代償性增高, 若以此流速增高作評(píng)估 , 則又會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為該側(cè)也有狹窄存在。相反, 當(dāng)血管狹窄程度> 95 %時(shí) ,由于狹窄部接近完全阻塞, 殘留腔極小, 通過殘腔血流速就會(huì)明顯減低, 血流速度可降低到正常范圍以下。此時(shí), 若單憑流速來評(píng)估則又會(huì)低估狹窄程度。5.4 高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病時(shí)、可以出現(xiàn)雙側(cè)性、全程性的流速增快。 因此 , 當(dāng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有血流速增高時(shí), 首先要明確是全程

13、性還是局限性; 如果局部出現(xiàn)異常流速,則應(yīng)該用CDFI進(jìn)行觀察，確定有無管腔狹窄及湍流存在 并結(jié)合ICAPSV/CCAPSV值等其他血流參數(shù)指標(biāo)作全面分析確定。6 頸動(dòng)脈檢查技術(shù)中一些困難問題和解決方法由于頸動(dòng)脈的解剖變異和某些病理上的變化, 可影響頸動(dòng)脈圖象顯示, 造成檢測(cè)困難, 并在圖象解釋上發(fā)生錯(cuò)誤, 以致造成誤診?，F(xiàn)將頸動(dòng)脈檢測(cè)中遇到的一些困難問題及解決方法介紹如下:6.1 頸總動(dòng)脈分叉部位置過高在檢查中偶爾可遇到分叉部位于下頜骨下緣之上 , 因而 , 使探頭無法放置到能顯示的部位。這時(shí) , 就有可能檢測(cè)不到這些部位的異常圖象。解決方法 : (1) 改用從頸后外側(cè)方探測(cè), 探頭置胸鎖乳

14、突肌的后緣, 指向前方下頜骨的下緣, 并加大探測(cè)深度, 可以使高位分叉部圖象得以顯示; (2) 改用弧狀線陣探頭可獲得圖象顯示。6.2 受檢者肥胖頸部粗短患者頸部脂肪層厚或肌肉強(qiáng)壯突出均可使頸動(dòng)脈位置深在, 同時(shí) , 因脂肪和組織厚度增加, 導(dǎo)致聲能衰減, 特別在應(yīng)用高頻探頭檢測(cè)時(shí)尤為明顯, 可使彩色血流不能顯示或顯示很差, 造成無血流假象。解決方法: (1) 調(diào)節(jié)焦點(diǎn)發(fā)射區(qū)(Focal transmit zones )到該血管所在深度,以加強(qiáng)該部位的顯示; (2) 轉(zhuǎn)換低頻率探頭或提高發(fā)射功率, 可使血管結(jié)構(gòu)和彩色血流的充盈顯示得以改善。6.3 近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊當(dāng)近探頭側(cè)管壁有大片鈣化

15、斑塊硬斑形成時(shí) , 則在其后方聲影所掩蓋的部分管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常, 如遠(yuǎn)側(cè)壁斑塊、管腔狹窄和血流變化就顯示不出來, 以致漏診。解決方法 : 改變掃查平面, 如從前到后或從后到前, 也可側(cè)動(dòng)探頭并用彩色多普勒血流顯像尋找可置多普勒取樣門的部位; 作橫向掃查顯示鈣化斑塊所在管壁的部位, 然后 , 通過無硬斑部位管壁作為近探頭側(cè)再作縱向掃查,從而避開聲影的影響。6.4 血管先天性異常和解剖變異在頸部血管檢測(cè)中有時(shí)會(huì)遇到血管扭曲 , 嚴(yán)重者呈“線圈”狀盤繞 , 以致對(duì)血管走行和血流方向的辨認(rèn)困難。血管扭曲一般多見于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始段, 尤其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲顯示更為困難 , 常與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致狹窄和由于扭曲形成的狹窄要鑒別。解決方法：二維圖象顯示扭曲血管走行常呈" S'或"C'形，少數(shù)情況下可呈現(xiàn)盤繞成“線圈”樣或在分叉部頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈分出成“八”字形展開 ;CDFI顯示在扭曲處出現(xiàn)血流方向改變,呈“S'形扭曲者作橫向掃查可見同一條血管上的多個(gè)節(jié)段管腔橫斷面。6.5 頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈位置反向或轉(zhuǎn)換一般情況下頸外動(dòng)脈多數(shù)位于前內(nèi)側(cè) ,