頸椎病病例模板新

1、所謂的光輝歲月，并不是以后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。入 院 記 錄姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 籍貫： 住址： 發(fā)病節(jié)氣:職業(yè)：工作單位： 聯(lián)系人： 電話： 聯(lián)系地址： 病史陳述者: 入院日期： 記錄日期：主 訴：頸項(xiàng)部疼痛伴雙上肢麻木 2月余?，F(xiàn)病史：患者素有頸項(xiàng)部疼痛病史，于 2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼 痛伴雙上肢麻木，未予重視，休息后癥狀未見(jiàn)緩解，自服活血止痛藥后頸項(xiàng) 部疼痛緩解，雙上肢麻木改善不明顯，停藥后復(fù)發(fā)，就診于武警醫(yī)院，行頸 椎MRI提示：C6-7椎間盤(pán)輕度突出，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門(mén) 診以“頸椎病”收住本科。刻下：頸項(xiàng)部疼痛伴雙上肢

2、麻木，頸椎活動(dòng)輕度 受限，雙上肢下垂時(shí)麻木癥狀加重，平放時(shí)癥狀減輕，長(zhǎng)時(shí)間低頭及勞累后 癥狀明顯加重，休息后緩解，雙上肢肌力無(wú)異常，偶見(jiàn)頭痛頭暈，未見(jiàn)暈厥, 無(wú)夜間加重，雙下肢踩棉花樣感不明顯，納可，眠安，二便可，舌質(zhì)紅，苔 白，脈細(xì)數(shù)。既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 預(yù)防接種史不詳。有肝炎病史 2年。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律, 無(wú)吸煙史，無(wú)毒物接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史及遺傳病史。以上記錄與患者或家屬敘述的客觀事實(shí)相符合，請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名：體格檢查T(mén):36.5 C P:74次

3、/ 分R:20次/分BP:110/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，神志清楚，回答切題。全 身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大。頭顱外形正常，眼球無(wú)外凸、內(nèi)陷。眉毛無(wú)稀疏、脫落。雙眼瞼無(wú)下 垂、浮腫，球結(jié)膜未見(jiàn)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑3mm對(duì)光反射靈敏。雙耳聽(tīng)力正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物， 乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫綃，口 周無(wú)皰疹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁 桃體不大。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝 -頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲 狀腺未觸

4、及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，右側(cè)呼吸動(dòng)度正常，右側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú) 胸膜摩擦感。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清晰 ，無(wú)干濕性啰音，未聞及胸膜摩 擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)未見(jiàn)， 觸無(wú)震顫，心界不大, 心率74次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及 心包摩擦音。右界（cm）肋間左界(cm)2II22m3.53IV5V8（左鎖骨中線距胸骨中線為8cm） 腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾 肋下未觸及，Murphy s征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛；腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音 陰性，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩痛；腸鳴音 4次/分。肛門(mén)、外生殖器未查。脊柱、四 肢無(wú)畸形，脊柱及關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛， 運(yùn)動(dòng)度正常。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、 肌張力正常，腹壁、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。專科檢查：頸椎曲度變直，頸部肌肉偏硬，頸椎活動(dòng)輕度受限，頸 4- 頸6棘間壓痛（+）,頸3-頸6棘旁兩側(cè)壓痛（+）,叩擊痛（-）,雙側(cè)椎間孔 擠壓試驗(yàn)（-）,叩頂試驗(yàn)（-）,臂叢牽拉試驗(yàn)左側(cè)（+）、右側(cè)（+）,旋頸試 驗(yàn)（士）,雙上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，雙側(cè)霍夫曼征（-）,余病理反射未引出。輔助檢查：頸椎正側(cè)位片提示：頸椎退行性改變