顱內壓增高病人的護理

1、.顱內壓增高病人的護理顱內壓增高病人的護理.第一節(jié)第一節(jié) 顱內壓增高與腦疝顱內壓增高與腦疝.顱內壓增高與腦疝n顱內壓(ICP) 顱腔內容物（腦組織、腦脊液、血液）使顱內保持一定的壓力稱顱內壓。n成人ICP為0.72.0kpa(70200mmH2O)n兒童為(0.51.0kpa)(50100mmH2O) .顱內壓增高與腦疝n顱內壓增高：由于顱腔內容物的體積超過了顱腔可代償的容量而引起的臨床病理綜合征.n ICP2.0kpan兒童ICP1.0kpa.顱內壓增高與腦疝n腦疝（brain herniation） 是指顱內占位病變引起顱內壓增高時，使腦組織由高壓區(qū)域向低壓區(qū)域移位，部分組織被擠壓到顱內生

2、理腔隙或裂隙，產生相應的癥狀和體征。.顱內壓增高與腦疝 腦疝是持續(xù)顱內壓增高的必然和最嚴重后果。 臨床上常見且危及病人生命的腦疝： 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝.顱內壓增高與腦疝解剖學基礎解剖學基礎n小腦幕小腦幕 將顱腔分隔成幕上和幕下兩部分，其游離緣小腦幕切跡構成的裂孔為幕上幕下的唯一通道.n大腦鐮大腦鐮 將幕上分隔成容納了占腦重量80%的左右大腦半球。顳葉的海馬回和鉤回即位于切跡緣之上。.顱內壓增高與腦疝n幕下幕下 包容了小腦、腦橋和延腦，中腦在小腦幕裂孔中通過，緊鄰海馬回和鉤回。n動眼神經動眼神經 自中腦腹側的大腦腳發(fā)出，在大腦后動脈及小腦上動脈之間穿過前行。n枕骨大孔

3、枕骨大孔 顱腔與椎管相通處，為延腦與脊髓交界處。n小腦扁桃體小腦扁桃體 位于枕骨大孔之上、延腦背側。解剖學基礎解剖學基礎.顱內壓增高與腦疝病因病理幕上占位病變大腦半球內壓力對側 移位（受限） 海馬回鉤回向下移位腦干向對側移位 腦干與小腦幕切跡 緣之間的間隙增大 小腦幕切跡疝 .顱內壓增高與腦疝病因病理病因病理 幕下占位疾病ICP壓力向下傳導 小腦扁桃體受擠壓體受擠壓 枕骨大孔疝 .顱內壓增高與腦疝腦疝相關解剖圖示.顱內壓增高與腦疝臨床表現(xiàn) 顱內壓增高“三主征” 腦疝的表現(xiàn) 顱內壓增高的其他表現(xiàn).顱內壓增高與腦疝顱內壓增高顱內壓增高“三主征三主征”：n頭痛頭痛 是顱內壓增高最常見的癥狀之一。n嘔

4、吐嘔吐 迷走神經及延髓嘔吐中樞受刺激所致。n視盤水腫視盤水腫 顱內壓增高的重要客觀體征之一。.顱內壓增高與腦疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝又稱顳葉溝回疝 （1）進行性意識障礙 （2）同側瞳孔散大 （3）對側肢體癱瘓 病情進一步發(fā)展，病人深昏迷，雙側瞳孔 散大固定，去大腦強直，甚至死亡。 .顱內壓增高與腦疝.顱內壓增高與腦疝.顱內壓增高與腦疝小腦幕切跡疝臨床分期 代償期代償期 失代償期失代償期中樞衰竭期中樞衰竭期 意識躁動不安逐漸出現(xiàn)嗜睡或昏睡進行性加重的意識障礙，昏迷深昏迷 瞳孔一過性縮小，繼之一側瞳孔散大，光反射遲鈍一側瞳孔明顯散大，光反射消失，對側瞳孔光反射遲鈍雙側瞳孔明顯散大，光反射消失，眼

5、球固定， 肢體活動對側上下肢肌力稍弱肌張力輕度增高對側上下肢癱瘓肢體過伸生命體征 脈搏、呼吸減慢Cushing反應，體溫亦稍升高。潮式呼吸、嘆息樣呼吸，生命體征紊亂。呼吸停止，繼之心跳停止.顱內壓增高與腦疝小腦幕切跡疝臨床分期.顱內壓增高與腦疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation） 又稱小腦扁桃體疝（1）劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直或強迫頭位。 （2）Cushing征：血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。（3）意識障礙：出現(xiàn)較晚，直到嚴重缺氧時始出現(xiàn)昏迷。.顱內壓增高與腦疝 小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的臨床特點小腦幕切跡疝枕骨大孔疝 主要病因幕上占位

6、疾病幕下占位疾病臨床特點意識障礙 早期出現(xiàn) 晚期出現(xiàn)Cushing反應 較晚出現(xiàn) 較早出現(xiàn).顱內壓增高與腦疝顱內壓增高的其它表現(xiàn)顱內壓增高的其它表現(xiàn)n其他癥狀和體征其他癥狀和體征 ： 頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張 小兒有頭顱增大、顱縫增寬或分離、n輔助檢查輔助檢查 ： 頭顱X線攝片 CT及MRI檢查.顱內壓增高與腦疝 診斷診斷n診斷依據： 病史 主要表現(xiàn) 神經系統(tǒng)檢查及影像學檢查n對有明顯顱內壓增高表現(xiàn)病人禁忌腰椎穿刺禁忌腰椎穿刺，以免形成或加 重腦疝。.顱內壓增高與腦疝n去除顱內壓增高的病因去除顱內壓增高的病因n 降低顱內壓降低顱內壓處理原則處理原則.顱內壓增高與腦疝1. 護理問題（護理問題（P

7、roblem）2. 護理措施（護理措施（Nursing）護理護理.顱內壓增高與腦疝護理問題護理問題 n 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝n 焦慮焦慮n 疼痛疼痛n 營養(yǎng)改變營養(yǎng)改變低于機體需要量低于機體需要量n 知識缺乏知識缺乏.顱內壓增高與腦疝護理措施護理措施n急救護理急救護理n一般護理一般護理n癥狀護理癥狀護理n防止顱內壓驟然增高防止顱內壓驟然增高n 其它措施其它措施.顱內壓增高與腦疝急救護理急救護理脫水降顱內壓脫水降顱內壓n 高流量輸氧高流量輸氧 n協(xié)助腦室穿刺協(xié)助腦室穿刺n完善術前準備完善術前準備 .顱內壓增高與腦疝一般護理一般護理 n觀察并記錄病人的意識瞳孔、生命體征的變化。n抬高床頭1

8、5 30。n 控制液體攝入量，成人每日補液量不超過2000ml。n高熱者應予有效降溫護理。n躁動不安者,尋找原因及時處理，切忌強制約束。n勸慰病人安心治療，切勿情緒激動。.顱內壓增高與腦疝癥狀護理癥狀護理n頭痛 n嘔吐n視力障礙.顱內壓增高與腦疝防止顱內壓驟然增高防止顱內壓驟然增高 n保持呼吸道通暢n避免劇咳及便秘n 防治癲癇發(fā)作.顱內壓增高與腦疝其它措施其它措施 n 機械通氣n 血氣分析n 激素治療 n 脫水治療護理n 冬眠低溫治療護理 . 顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理.第一節(jié) 頭皮損傷.頭皮損傷解剖生理基礎頭皮分層： 皮膚 皮下 帽狀腱膜 腱膜下層 骨膜層.頭皮損傷頭皮血腫頭皮血腫

9、 1. 皮下血腫 早期給予冷敷。2.帽狀腱膜下血腫 嬰幼兒可致休克或貧血。3.骨膜下血腫 血腫較大時，可在48小時后嚴密消毒下穿刺抽吸加壓包扎。.頭皮損傷頭皮裂傷頭皮裂傷 常為開放性頭皮傷。 現(xiàn)場急救應及時加壓包扎。.頭皮損傷.頭皮損傷. 第二節(jié)第二節(jié) 顱骨骨折顱骨骨折. 顱骨骨折解剖生理基礎解剖生理基礎 顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。 顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。 顱底骨面有腦神經、血管由之出入顱腔。 顱底由前至后分為顱前窩、中窩和后窩。.顱骨骨折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折 骨折局部腫脹、壓痛。局限性下陷區(qū)，偏癱、失語或局部癲癇等神經系統(tǒng)定位病征。X線平片或CT攝片確診。2. 顱底骨折

10、 骨折時硬腦膜常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏。.顱骨骨折 顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位骨折部位腦脊液腦脊液漏漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的顱神可能累及的顱神經經前顱窩鼻漏上 、 下 眼 瞼及 眼 結 合 膜下 （ “ 熊 貓眼”征）、中顱窩耳漏乳突區(qū)(Battle征)、后顱窩無乳突區(qū)、咽后壁后組顱神經.顱骨骨折處理原則處理原則 臥床休息 手術治療 預防感染.顱骨骨折護理評估護理評估n了解受傷史及病人身心反應 n了解輔助檢查結果 n了解X線檢查結果.顱骨骨折護理問題護理問題n顱內出血的可能n顱內感染的危險n知識缺乏特殊體位的必要性.顱骨骨折護理措施護理措施 (1)明確是否有CSF外漏 物理觀察法：

11、細胞計數法。(2)密切觀察病情變化 意識、生命體征、瞳孔及肢體活動的情況。.顱骨骨折護理措施護理措施(3) CSF漏 每日兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道口。 嚴禁為CSF漏者從鼻腔吸痰或安插胃管，禁止作耳、鼻滴藥、沖洗和填塞。 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（TAT）或破傷類毒素。維持特定的體位，(4) 注意顱內低壓綜合征 .顱骨骨折健康教育健康教育 防止氣顱 心理指導 . 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷.腦損傷腦損傷 腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。.腦損傷腦損傷損傷機制損傷機制 減速性損傷 對沖傷 多處傷 腦干損傷 胸部急性擠壓傷.腦損傷腦損傷損傷分類損傷分類n開放性腦損傷

12、、閉合性腦損傷n原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷 .腦損傷腦損傷腦震蕩腦震蕩n是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。n傷后立即出現(xiàn)一過性意識障礙，不超過半小時，同時出現(xiàn)短暫的面色蒼白、冷汗、脈搏呼吸微弱、血壓下降、肌張力減退等癥狀。.腦損傷腦損傷腦震蕩腦震蕩n清醒后無神經系統(tǒng)陽性體征，大多對受傷經過及傷前近期事物不能記憶，稱為逆行性遺忘。n需加強心理護理。.腦損傷腦損傷腦挫裂傷腦挫裂傷n是腦挫傷和腦裂傷的總稱。n為常見的原發(fā)性腦損傷之一。.腦挫裂傷腦挫裂傷病理生理病理生理n外傷性腦水腫n繼發(fā)性癲癇 n腦積水 n 腦萎縮 .腦挫裂傷腦挫裂傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n意識、瞳孔、生命體征改變、 神經系統(tǒng)陽性體征n腦干損傷

13、 表現(xiàn)n后遺表現(xiàn).腦挫裂傷腦挫裂傷處理原則處理原則n嚴密觀察病情變化 n呼吸道管理 n降低顱內壓 n營養(yǎng)支持及抗感染治療n對癥治療及處理并發(fā)癥n開放性腦損傷者，盡早手術清創(chuàng) .顱內血腫顱內血腫 顱內血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可逆性損傷。如未及時處理，可導致腦疝危及生命。.顱內血腫顱內血腫分類分類n根據血腫發(fā)展的速度分為： 急性血腫 (3d內) 亞急性 血腫(4-21d) 慢性血腫(21d以上n根據血腫的部位分為: 硬腦膜外 血腫 硬腦膜下血腫 腦內血腫.顱內血腫顱內血腫硬膜外血腫硬膜外血腫n幕上血腫: 血量達20ml以上，可引起顱內壓增高。 常有典型的中間清醒期發(fā)展過程。n幕下血腫

14、： 血量達10ml時容易造成CSF循環(huán)障礙。 出現(xiàn)顱內壓增高癥狀較早。 .顱內血腫顱內血腫n硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫 原發(fā)昏迷時間長，中間清醒期往往不明顯。n腦內血腫腦內血腫 為腦實質血管損傷所致。.顱內血腫顱內血腫護理護理.顱內血腫顱內血腫護理問題護理問題.顱內血腫顱內血腫護理措施護理措施n現(xiàn)場急救n病情觀察n呼吸道管理n控制腦水腫n躁動護理n昏迷護理n健康教育.顱內血腫顱內血腫現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救防治窒息 n傷口處理 n抗休克n病情觀察與記錄.顱內血腫顱內血腫病情觀察 意識狀態(tài)的分級 意識 語言刺激反應 痛刺激反應 生理反應 大小便自理 配合檢查 嗜睡 醒后靈敏 靈敏 正常 能 能 昏睡 遲鈍

15、 不靈敏 正常 不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 不能 不能 .顱內血腫顱內血腫病情觀察睜眼反應 語言反應 運動反應 自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 疼痛定位 5 刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應 1 有音無語 2 四肢屈曲 3 無反應 1 四肢伸直 2 無反應 1GCS昏迷指數.顱內血腫顱內血腫病情觀察病情觀察n生命體征 n神經系統(tǒng)病征.顱內血腫顱內血腫病情觀察病情觀察n瞳孔瞳孔 兩側瞼裂大小是否相等 兩側瞳孔的形狀、大小及光反應 不同眼征提示顱內相應部位的病變 觀察有

16、異常時需了解是否用過藥物 分析外傷性散瞳、視神經損傷、動眼神經損傷.顱內血腫顱內血腫病情觀察病情觀察n錐體束征n其他表現(xiàn).顱內血腫顱內血腫呼吸道護理呼吸道護理n輸氧,保持呼吸道通暢n氣管切開護理 氣管切開指征 護理措施.顱內血腫顱內血腫n降低顱內壓、控制腦水腫降低顱內壓、控制腦水腫 遵醫(yī)囑準確給予脫水劑等藥物， 降低顱內壓、改善腦供血供氧， 防止并阻斷腦水腫惡性循環(huán)。.顱內血腫顱內血腫躁動護理躁動護理n分析原因 顱內高壓狀態(tài) 顱外因素。n護理 勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑； 不能強加約束； 注射時需防斷針； 防抓傷； 防皮膚擦傷。.顱內血腫顱內血腫昏迷護理昏迷護理n保持正確體位保持正確體位 n預防并發(fā)癥預

17、防并發(fā)癥 定時翻身； 排尿功能紊亂的護理； 晨晚間護理； 四肢被動活動； 五官護理。.顱內血腫顱內血腫昏迷護理昏迷護理n營養(yǎng)支持 傷后72小時內開始 鼻飼 補充水分.顱內血腫顱內血腫健康教育指導健康教育指導n指導廢損功能再訓練n指導家屬關心、關愛和鼓勵病人. 顱腦疾病病人的護理顱腦疾病病人的護理 . 腦膿腫腦膿腫.腦膿腫腦膿腫 腦膿腫是細菌入侵腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫。.腦膿腫腦膿腫病因與感染途徑病因與感染途徑n致病菌 ： 葡萄球菌、鏈球菌等 常為混合感染n感染途徑 ：臨近感染灶 血行感染 開放性顱腦損傷 隱源性腦膿腫.腦膿腫腦膿腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性腦炎期 局部及全身感染表現(xiàn)

18、n膿腫形成期 顱高壓與腦局部受壓癥狀n輔助檢查 腦脊液細胞數增多，甚至呈膿性。CT檢查可明確膿腫的大小、部位、數目、形態(tài)。.腦膿腫腦膿腫治療原則治療原則n急性腦炎期 高效、廣譜抗生素控制感染，降顱 內壓治療。n膿腫化膿期 膿腫局限、包膜形成后行膿腫穿刺或膿腫切除術。. 顱內和椎管腫瘤顱內和椎管腫瘤.膠質瘤的常見類型 多形性膠質母細胞瘤髓母細胞瘤少突膠質細胞瘤室管膜瘤 星形細胞瘤年齡任何年齡2-10歲多發(fā)任何年齡，常見于中年人兒童、青壯年多見6月至70歲，31-40歲為發(fā)病高峰惡性程度最高、病情進展快高度惡性惡性，生長較慢，分界較清中度惡性 惡性程度較低，生長緩慢表現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，局部腦受壓癥狀和

19、體征治療手術切除腫瘤和放射治療、化學藥物治療.腦膜瘤 約占顱內腫瘤的20，多為良性，生長緩慢，大腦半球多見，腫瘤全切者可治愈。.顱內其它腫瘤垂體腺瘤聽神經鞘瘤顱咽管瘤轉移瘤來源及性質垂體前葉，良性第VIII顱N前庭支，良性垂體柄結節(jié)部鱗狀細胞巢或垂體固有細胞,良性肺、乳腺、甲狀腺、消化道，惡性臨床表現(xiàn)滿月臉、“水牛背”,肥胖、高血壓、性功能、閉經、泌乳、巨人癥、肢端肥大癥、視力、尿崩等不同細胞分泌功能的表現(xiàn)神經性耳聾、耳鳴、前庭功能障礙，三叉神經、面神經及小腦受累表現(xiàn)視力、視野障礙，尿崩、肥胖、發(fā)育遲緩腦局部受壓與原發(fā)腫瘤相應部位的表現(xiàn)治療降低顱內壓，手術切除腫瘤，不能全切的腫瘤輔以化療、放療

20、。.護護 理理.護理護理護理問題護理問題n潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內出血n焦慮n有受傷的危險n有體液不足的危險n有感染的危險n潛在并發(fā)癥：感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、癲癇、頑固性呃逆.護理護理手術前護理手術前護理n心理指導與心理支持n加強生活護理，防止意外 n癥狀護理n手術前訓練n常規(guī)手術前準備.護理護理手術后護理手術后護理體位n 全麻未清醒病人，取側臥位n 意識清醒、血壓平穩(wěn)后，抬高床頭1530n幕上開顱術后，健側臥位n幕下開顱術后早期取去枕側臥或側俯臥位。.護理護理手術后護理手術后護理體位n 后組顱神經受損、吞咽功能障礙者側臥n體積較大的腫瘤切除術后，24小時內保持手術區(qū)在高位n翻身時防

21、止頭頸部扭曲或震動。脊髓手術病人保持頭部和脊柱在同一軸線上n腦脊膜膨出術后，切口應在高位或取俯臥位。.護理護理手術后護理手術后護理營養(yǎng) n手術麻醉清醒后6小時，可進食少量米湯、米粥n術后第1天進食牛奶、湯類流質n術后第2、3天進半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食.護理護理手術后護理手術后護理營養(yǎng) n手術后惡心、嘔吐或消化功能紊亂者，禁食2448小時，并給予靜脈補液，病情平穩(wěn)后再逐漸進食。n意識障礙、吞咽困難、飲水嗆咳者嚴格禁食禁飲，予以鼻飼流質。.護理護理手術后護理手術后護理病情觀察 意識、瞳孔、生命體征、肢體活動傷口敷料、引流情況及有無腦脊液漏大小便是否異常皮膚是否受壓 出現(xiàn)異常及時報告并處理.護理護理手術后護理手術后護理控制腦水腫 手術后24天為腦水腫高峰期n控制輸液量n止痛及鎮(zhèn)靜n避免誘發(fā)顱內壓增高.護理護理手術后護理手術后護理腦室引流 n引流管開口高于側腦室平面10-15cm。n控制引流量，引流量不宜超過500mL/日。n保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、成角、折疊。n觀察并記錄引流量、顏色。n嚴格無菌操作，防止感染。34日拔管。.護理護理手術后護理手術后護理創(chuàng)腔引流 n術后48小時內引流袋置于病人枕邊，以避免腦組織移位。n術后48 小時引流袋放低