本科生鼻咽癌講課幻燈(2013年)ppt課件

1、鼻咽癌鼻咽癌( Nasopharyngeal Carcinoma,NPC )1.2重點掌握內(nèi)容重點掌握內(nèi)容鼻咽癌的流行病學(xué)特點臨床表現(xiàn)和診斷要點及鑒別診斷分層綜合治療原則放射性損傷3鼻咽癌的流行病學(xué)鼻咽癌的流行病學(xué) 流流 行行 特特 征征 明顯的地區(qū)聚集性明顯的地區(qū)聚集性 種族和部分人群的易感現(xiàn)象種族和部分人群的易感現(xiàn)象 家族聚集現(xiàn)象家族聚集現(xiàn)象 發(fā)病率相對穩(wěn)定發(fā)病率相對穩(wěn)定4鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (1)明明 顯顯 的的 地地 區(qū)聚集性區(qū)聚集性5湖 南江 西福 建廣 西廣 東海南6鼻咽癌的高發(fā)中心鼻咽癌的高發(fā)中心:廣東省的肇慶、佛山、廣州廣東省的肇慶、佛山、廣州 和

2、廣西的梧州和廣西的梧州7 鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (2) 種族和部分人群的易感現(xiàn)象種族和部分人群的易感現(xiàn)象蒙古人種蒙古人種尼格羅人種尼格羅人種歐羅巴人種歐羅巴人種黃色人種黃色人種黑色人種黑色人種白色人種白色人種廣州方言廣州方言 閩南方言閩南方言客家方言客家方言愛斯基摩人愛斯基摩人8中國移民與遷入國當?shù)仄渌用癖茄拾┌l(fā)病率（中國移民與遷入國當?shù)仄渌用癖茄拾┌l(fā)病率（1/101/10萬）萬）比較比較 國家國家 人群人群 發(fā)病率發(fā)病率男男 女女 洛杉磯洛杉磯 白人白人0.40.40.20.2黑人黑人0.80.80.30.3中國人中國人9.89.82.82.8菲律賓人菲律賓人

3、3.83.80.30.3日本人日本人0.20.20.30.3越南人越南人0.20.20.20.2 新加坡新加坡 中國人中國人12.512.54.24.2馬來人馬來人5.75.72.02.0印度人印度人1.51.50.10.19新加坡華人鼻咽癌發(fā)病率新加坡華人鼻咽癌發(fā)病率(/10(/10萬萬) )方方 言言發(fā)發(fā) 病病 率率男男 女女 廣州廣州 29.1 29.1 11.0 11.0 潮州潮州 18.3 18.3 6.2 6.2 海南海南 14.2 14.2 3.3 3.3 客家客家 12.6 12.6 4.8 4.8 福建福建 14.1 14.1 4.7 4.7 福州福州 10.6 10.6 8

4、.6 8.6 上海上海 6.2 6.2 10.3 10.3 興化興化 8.1 8.1 0 0 屬閩方言屬閩方言 屬吳方言屬吳方言10方方 言言地區(qū)地區(qū) 鼻咽癌死亡率鼻咽癌死亡率 男男 女女 廣州廣州肇慶肇慶 15.96 15.96 5.84 5.84佛山佛山 14.21 14.21 5.67 5.67廣州廣州 12.08 12.08 4.32 4.32 閩南閩南汕頭汕頭 6.18 6.18 2.89 2.89 客家客家梅縣梅縣 5.32 5.32 1.96 1.96廣州廣州, , 客家客家惠陽惠陽 10.60 10.60 3.82 3.82韶關(guān)韶關(guān) 8.94 8.94 3.59 3.59廣州廣

5、州, , 閩南閩南湛江湛江 7.19 7.19 3.06 3.06廣東省不同方言組鼻咽癌每年廣東省不同方言組鼻咽癌每年年齡標化死亡率（年齡標化死亡率（/10/10萬）萬） 11鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (3) 家家 族族 聚聚 集集 現(xiàn)現(xiàn) 象象 21.6的鼻咽癌患者有腫瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。12葉梁夫婦葉梁夫婦 男 鼻咽癌 乳腺癌 女 鼻咽癌 男性肝癌 夫婦 13110 110 例例 癌癌 家家 族族 分分 布布14鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征（4）發(fā)）發(fā) 病病 率率 相相 對對 穩(wěn)穩(wěn) 定定15NPCEBEB病毒病毒遺傳易感

6、性遺傳易感性環(huán)境因素環(huán)境因素鼻咽癌的病因?qū)W研究鼻咽癌的病理分類WHO IWHO IIWHO III16.17 鼻鼻 咽咽口口 咽咽 喉喉 咽咽 咽咽鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖顱底顱底18局 部 浸 潤、擴 展19Exit of vessels and nerves through bony base of skullIVIII 、VIV2V3IIIV1VII 、VIII XIIIX、X、XIV3XIIIX、X、XI20IIIIVV1VI V2顱底海綿竇水平切面顱底海綿竇水平切面三叉神經(jīng)與外展神經(jīng)最容易受到侵犯21咽旁間隙的水平切面22頸部淋巴結(jié)分區(qū)23fossa of Rosenmullar （咽

7、隱窩）（咽隱窩）torus Eustachian tube 鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choanae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（頂壁）（頂壁）24Imaging Study咽隱窩咽隱窩咽鼓管咽口咽鼓管咽口25正常鼻咽正常鼻咽26NPC?癥狀體征CT MRI病理活檢EBV診 斷27 診斷：鼻 咽 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大 6080% (40%)涕血 70.273.3% (23.22)鼻塞 4848.6%耳鳴 51.562.5%聽力減退 49.951.6%頭痛 57.268.6%顱神經(jīng)損害遠處轉(zhuǎn)移 骨、肺、肝28診斷：頸淋巴結(jié)腫大29診斷

8、：頸淋巴結(jié)腫大30鼻咽腫物向下侵犯軟腭31V1V2V3Damages of cranial Nerves32Damages of 、 cranial Nerves33Damages of cranial Nerves34Damages of 、 cranial Nerves35EBEB病毒：病毒：發(fā)現(xiàn)鼻 咽 癌 的 高 危 對 象血清中：血清中： VCA IgA 抗體滴度抗體滴度 1:80 敏感性高敏感性高 EA IgA 陽性陽性 特異性高特異性高 血漿中：血漿中： EBV-DNA定量成為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標定量成為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標36 Indirect mirror exam

9、ination（間接鼻咽鏡檢查）（間接鼻咽鏡檢查）經(jīng)濟、方便經(jīng)濟、方便普查常用普查常用37 Indirect mirror examination38With a forcep 鉗子Rarely usedInconvenient39Direct transnasal endoscopic examination（直視下電子鼻內(nèi)窺鏡檢查）（直視下電子鼻內(nèi)窺鏡檢查）Widely used 40fossa of Rosenmullar （咽隱窩）（咽隱窩）torus Eustachian tube 鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choanae(后鼻孔后鼻孔) Upp

10、er wall（頂壁）（頂壁）41鼻 咽癌鏡下肉眼分類菜 花 型結(jié) 節(jié) 型粘 膜 下 型 浸 潤 型 潰 瘍 型 混 合 型42MRI/C T 檢 查 的 臨 床 意 義協(xié)助診斷協(xié)助診斷確定病變范圍，準確分期確定病變范圍，準確分期正確制定治療靶區(qū)，設(shè)計放射野正確制定治療靶區(qū)，設(shè)計放射野觀察放療后腫瘤消退情況觀察放療后腫瘤消退情況隨診檢查隨診檢查MRI優(yōu)勢優(yōu)勢顱底骨質(zhì)侵犯顱底骨質(zhì)侵犯: MRI優(yōu)于優(yōu)于 CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)侵犯率發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)侵犯率: CT 12% MRI 31% 顱內(nèi)侵犯的途徑顱內(nèi)侵犯的途徑: MRI顯示常見為卵圓孔顯示常見為卵圓孔腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā): MRI 更好更好顳葉壞死顳葉壞死: M

11、RI 更好更好 43.44Imaging Study （Normal)咽隱窩咽隱窩咽鼓管咽口咽鼓管咽口45Imaging Study (NPC)464748Imaging Study (Neck nodes)49Metastasis Type: 1.Bone 50Metastasis Type: 2. Lung 3. Liver 4.Other: abdominal nodesLung metastasisLiver metastasisAbdominal nodes metastasis51 利用利用18-FDG糖代謝的生物影像與糖代謝的生物影像與CT的解剖影像進行同機融合而獲得的解剖影像進

12、行同機融合而獲得PET-CT的的圖像。圖像。 有助于明確鼻咽癌原發(fā)灶范圍，提高放射治療的精確度，提高療效和減少正常組有助于明確鼻咽癌原發(fā)灶范圍，提高放射治療的精確度，提高療效和減少正常組織放射性損傷織放射性損傷 早期發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶早期發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶 評價以及監(jiān)測腫瘤的治療效果評價以及監(jiān)測腫瘤的治療效果正電子發(fā)射計算機斷層顯像 (PET-CT) 52PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 53PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 54鼻咽癌的診斷鼻咽癌的診斷(總結(jié)總結(jié)) 提高警惕,注意患者的主訴,檢查鼻咽檢查鼻咽 頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)檢查 顱顱/腦神經(jīng)腦神經(jīng)的檢查 EB病毒病毒血清學(xué)檢

13、測 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 鼻咽+頸部MRI/CT;全身骨顯像;胸片;腹部B超 PET-CT全身掃描 組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷(金標準金標準):鼻咽活檢病理診斷55 鑒 別 診 斷鼻咽增生性病變鼻咽增生性病變鼻咽結(jié)核鼻咽結(jié)核 鼻咽鼻咽T T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤 頸淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 頸部其它淋巴結(jié)頸部其它淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌 56成人腺樣體增生成人腺樣體增生鼻咽腺樣體鼻咽腺樣體成人淋巴組織增生成人淋巴組織增生鼻咽扁桃體增生鼻咽扁桃體增生57鼻鼻 咽咽 增增 生生 結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié)58鼻鼻 咽咽 纖纖 維維 血血 管管 瘤瘤鼻咽纖維血管

14、瘤鼻咽纖維血管瘤59鼻咽結(jié)核鼻咽結(jié)核鼻咽鼻咽T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤60鼻咽癌TNM分期92分期分期UICC/AJCC分期分期T1鼻咽腔內(nèi)鼻咽腔內(nèi)鼻咽腔內(nèi)（包括鼻腔）鼻咽腔內(nèi)（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、軟腭、頸椎前軟組織鼻腔、口咽、軟腭、頸椎前軟組織莖突間隙或頸動脈鞘區(qū)部分侵犯莖突間隙或頸動脈鞘區(qū)部分侵犯咽旁咽旁T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵前組或后組顱神經(jīng)損害前組或后組顱神經(jīng)損害骨及骨及/或副鼻竇或副鼻竇T4副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、頸椎副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、頸椎前、后組顱神經(jīng)同時受損，前、后組顱神經(jīng)同時受損，顱內(nèi)及顱內(nèi)及/

15、或顱神經(jīng)或顱神經(jīng)顳下窩、下咽、眼眶或咬肌間顳下窩、下咽、眼眶或咬肌間隙隙N14cm、上頸、上頸單側(cè)單側(cè)6cm，鎖骨上窩以上；，鎖骨上窩以上；咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)6cmN247cm或下頸或下頸雙側(cè)雙側(cè)6cm，鎖骨上窩以上，鎖骨上窩以上N37cm，鎖骨上，固定或侵皮，鎖骨上，固定或侵皮N3a:6cmN3b:鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鼻咽癌鼻咽癌92分期及分期及UICC第七版分期對比第七版分期對比61鼻 咽 癌 的 治 療放射治療放射治療化學(xué)治療化學(xué)治療手術(shù)治療手術(shù)治療靶向治療靶向治療中草藥治療中草藥治療62NCCN guideline: Cisplatin based chemotherapy+RT

16、63Treatment protocol - stratified therapyRadiotherapy Induction or ConcomitantAdjuvantchemotherapy Radiotherapy Induction or Concomitant chemotherapyN2-3Radiotherapy Induction or ConcomitantchemotherapyRadiotherapy N0-1T3-4T1-264治 療 原 則T1-2N0-1M0 單純外放射治療單純外放射治療 鼻咽根治劑量鼻咽根治劑量6670Gy/67周周 頸淋巴結(jié)陽性者根治量頸淋巴結(jié)

17、陽性者根治量6070Gy/67周周 頸淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量頸淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量5060Gy/56周周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治療為主，配合誘導(dǎo)外照射治療為主，配合誘導(dǎo)/同期同期/輔助化療輔助化療T1-4N0-3M1 化療為主的綜合治療化療為主的綜合治療65放射治療首選95%為低分化鱗癌和未分化癌為低分化鱗癌和未分化癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、發(fā)生早淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、發(fā)生早原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移灶可同時完整包括在照射范圍內(nèi)原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移灶可同時完整包括在照射范圍內(nèi)解剖部位深在、解剖部位深在、 重要血管神經(jīng)相鄰重要血管神經(jīng)相鄰66照 射 技 術(shù) 二維低熔點鉛擋塊等中心照射技術(shù)二維低熔點鉛擋塊

18、等中心照射技術(shù) 低熔點鉛擋塊低熔點鉛擋塊 三維適形放射治療技術(shù)三維適形放射治療技術(shù) 通過現(xiàn)代影像與放療設(shè)備對不同患者鼻咽腫瘤形狀設(shè)定照射靶區(qū)和給予照射，有通過現(xiàn)代影像與放療設(shè)備對不同患者鼻咽腫瘤形狀設(shè)定照射靶區(qū)和給予照射，有利于保護腫瘤周圍鄰近正常組織器官。利于保護腫瘤周圍鄰近正常組織器官。 適形調(diào)強放射治療技術(shù)適形調(diào)強放射治療技術(shù)(IMRT) 使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根據(jù)腫瘤與周圍使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根據(jù)腫瘤與周圍正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，更有利于保護正常組織器官的功能。正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，更有

19、利于保護正常組織器官的功能。67放射治療技術(shù)的進步放射治療技術(shù)的進步l常規(guī)常規(guī)IMRT 有效提高局控有效提高局控 保護正常組織保護正常組織67Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 200368眼眼鼻咽鼻咽口腔口腔大腦大腦腦干腦干鼻鼻LN照射區(qū)照射區(qū)鉛鉛 擋擋 塊塊模擬定位照片和復(fù)位照片，示照射范圍模擬定位照片和復(fù)位照片，示照射范圍二維常規(guī)外照射照射野設(shè)置69鉛擋塊鉛擋塊70鼻咽癌的CT-Sim常規(guī)放療設(shè)計71IMRT的原理的原理(Intensity Modulated Radiotherapy)根據(jù)腫瘤靶區(qū)

20、的形狀和鄰近敏感器官部位和形狀，通過不同強度的交叉線束不同強度的交叉線束投照到腫瘤靶區(qū)和鄰近敏感器官，使腫瘤靶區(qū)與敏感器官獲得不同強度的照射，從而使腫瘤體積獲得高劑量而鄰近敏感器官獲得較低的劑量。72多葉光欄多葉光欄IMRT實現(xiàn)方式實現(xiàn)方式73多野（角度）照射多野（角度）照射IMRT實現(xiàn)方式實現(xiàn)方式74調(diào)強放療（調(diào)強放療（IMRT）75調(diào)強放療（調(diào)強放療（IMRT）76靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R）重要器官 必需器官 腦干、脊髓、視神經(jīng)、晶體、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、垂體、視交叉、下頜骨 可選器官 內(nèi)耳、喉、下頜下腺、眼球、舌、甲狀腺 腫瘤情況決定需要77鼻咽部

21、處方劑量鼻咽部處方劑量GTV 影像及臨床檢查所見 TD 66-70GyCTV1 高危亞臨床病灶 TD 60-66GyCTV2 低危亞臨床病灶 TD 50-54Gy78 新輔助化療新輔助化療(Neo-adjuvant chemotherapy) 輔助化療輔助化療(Adjuvant chemotherapy) 同時期化放療同時期化放療(Concomitant Chemoradiotherapy)化 學(xué) 治 療標準治療模式標準治療模式79常 用 的 化 療 方 案 （鉑類為主）PF方案(PDD+5-FU)Carboplatin(AUC=6)+5-FuPaclitaxel+DDP或Carboplati

22、n(AUC=6) Paclitaxel+DDP+5-FuPDD+GemcitabinePDD 或Carboplatin(AUC=2)80 手術(shù)治療的適應(yīng)癥放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)、病灶較局限者放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)、病灶較局限者根治量放療后根治量放療后3 3個月鼻咽原發(fā)灶殘留者個月鼻咽原發(fā)灶殘留者根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者分化較高的鼻咽癌（如鱗癌分化較高的鼻咽癌（如鱗癌I I、IIII級或腺癌等）級或腺癌等）放射性并發(fā)癥放射性并發(fā)癥( (如放射性副鼻竇炎癥、放射性潰瘍、放射性骨髓炎等如放射性副鼻竇炎癥、放射性潰瘍、放射性骨髓炎等) ) 81鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后82靶向治療靶向治療鼻咽癌預(yù)后相關(guān)的基因： 表皮生長因子受體（EG