根管治療期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方法(共7頁(yè))

1、根管治療期間炎癥反應(yīng)的防治 診療間炎癥反應(yīng)又稱根管治療期間的急癥（EIAE）或約診間痛，是慢性根尖周炎（俗稱死髓牙）治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是無(wú)竇道型（包括多根牙有竇道）最容易發(fā)生，國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率為23.3%-50.9%，也是長(zhǎng)期困擾口腔醫(yī)生的一大難題。采用逐步去腐消毒法作根管治療，使這一問(wèn)題得到基本解決，經(jīng)過(guò)近千例觀察，目前已將發(fā)生率控制在5%以下，且反應(yīng)程度較輕，介紹如下，供同仁參考。 一、逐步去腐消毒法方法步驟： 首診：常規(guī)開(kāi)髓，窩洞滴3%雙氧水少許；根據(jù)根管粗細(xì)選擇不同型號(hào)擴(kuò)大針尋找根管，伸入根管約2/3，并做適當(dāng)擴(kuò)大；用雙氧水清洗1-2遍；隔濕，用棉捻吸干根管內(nèi)液體；用棉捻蘸FC至飽

2、和，再用棉球壓至半干（壓1-2下），置入根管上段，多根牙可將露出部分蓋在另一根管口或髓室即可，不需多條棉捻；暫封窩洞（1-48小時(shí)后復(fù)診，封藥時(shí)間短FC可多些）。 復(fù)診：取出棉捻，常規(guī)清理根尖部分，并根據(jù)情況擴(kuò)大、清洗、干燥根管；封藥選用刺激性小的氫氧化鈣、木榴油、CP等藥。 再?gòu)?fù)診：一般可以完成治療。 注意事項(xiàng)：棉捻不能太濕；根管中液體應(yīng)吸干棉捻不能塞太緊；封藥要嚴(yán)密，殘根等固位不好的可用鋅丁暫封；根尖孔粗大者慎用。 二、診療間炎癥反應(yīng)的類型 1.細(xì)菌性:最多見(jiàn)，主要為死髓牙治療操作不當(dāng)所致。 2.化學(xué)性:常見(jiàn)于封砷性失活劑及FC不當(dāng)所致。 3.創(chuàng)傷性:多見(jiàn)于擴(kuò)根超出或側(cè)穿、也可見(jiàn)于充填體過(guò)

3、高。 個(gè)別病例可能兩種反應(yīng)兼有。FC引起的反應(yīng)或過(guò)敏，特點(diǎn)為面部腫脹明顯，而疼痛不嚴(yán)重。 （詳見(jiàn)?實(shí)用牙髓病診療學(xué)?） 三、 診療間炎癥反應(yīng)的治療： 1.根據(jù)炎癥反應(yīng)程度決定是否開(kāi)放； 2.調(diào)合； 3.藥物治療：硝基米唑類藥加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，僅給1天藥即可。一般反應(yīng)用口服，伴畏冷發(fā)燒可酌情選用靜滴。 四、討論 死髓牙根管中存在牙髓炎癥壞死后形成的腐敗物質(zhì)，成為細(xì)菌（絕大多數(shù)是厭氧菌）生長(zhǎng)繁殖的培養(yǎng)基。在根管清理擴(kuò)大時(shí)，若按照教條的擴(kuò)大方法一次到底，勢(shì)必將有細(xì)菌的腐質(zhì)推出根尖孔，導(dǎo)致根尖周急性炎癥。有的醫(yī)生會(huì)感到：越認(rèn)真擴(kuò)發(fā)生的炎癥越重，有的沒(méi)有超出根尖孔也會(huì)發(fā)生，攝片測(cè)

4、量根管長(zhǎng)度也解決不了問(wèn)題，這是為什么？這是因?yàn)楦芙馄蕪?fù)雜，根尖處側(cè)支根管較多，許多根管的根尖孔不在根尖而在根側(cè)，根管擴(kuò)大及沖洗產(chǎn)生的壓力，都有可能將腐質(zhì)擠出，那怕是一點(diǎn)點(diǎn)，都會(huì)引起急性炎癥。當(dāng)然，根管中腐質(zhì)成分不同及患者機(jī)體免疫力不同，反應(yīng)的程度不一，癥狀輕重也有差別。 逐步去腐消毒法是將根管分為三等份，近根管口2/3可視為安全區(qū)（見(jiàn)圖），可以放心擴(kuò)，而近根尖1/3則應(yīng)視為危險(xiǎn)區(qū)，如同有地雷，不能隨便進(jìn)入。在第一次清腐只能清、擴(kuò)2/3，清洗（主張棉捻蕩洗，不主張注射器沖洗）并吸干后，封入少量FC，利用其較強(qiáng)的殺菌消毒作用及蒸發(fā)、滲透的功能，將尚未清理的腐質(zhì)中的細(xì)菌殺滅；即使未殺滅也可破壞其毒

5、素，使細(xì)菌沒(méi)有殺傷力，如同斷了四肢的人沒(méi)有戰(zhàn)斗力，因而第二次擴(kuò)根就相對(duì)安全。當(dāng)然，器械還是不能超出根尖孔，否則，就有發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)的可能。 在擴(kuò)根前滴雙氧水在窩洞，使部分雙氧水隨擴(kuò)大針進(jìn)入根管，與腐質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生氣泡，既會(huì)將腐質(zhì)隨氣泡溢出，又有一定的殺菌作用，可以起到一定的輔助作用。 地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，又稱糖皮質(zhì)激素。具有抗炎癥、抗過(guò)敏、抗毒素等作用，對(duì)預(yù)防和治療診療間炎癥反應(yīng)都有較好的效果。根據(jù)本人觀察，用藥后2-3小時(shí)內(nèi)即可止痛，疼痛嚴(yán)重者可加服芬必得1片。本藥對(duì)高血壓、惡性腫瘤及結(jié)核病患者忌用，但若病情需要服一兩次問(wèn)題也不大。至于預(yù)防用藥，如能熟練掌握逐步去腐消毒法，則不需要每個(gè)

6、患者都使用，僅用于死髓牙因故需要一次完成擴(kuò)根及根充者。根管治療封FC/CP的區(qū)別 根管治療封藥什么情況下封FC,什么情況下封CP!？封FC ：FC消毒力強(qiáng)，刺激性也強(qiáng)，感染根管可以封FC，處理前是死髓的用fc或者碘酒牙髓感染已處于晚期，可能已經(jīng)向尖周擴(kuò)散的用FC感染發(fā)生牙髓壞疽的根管封FC伴有尖周炎癥的感染根管（急性炎癥期慎用）FC非年輕恒牙的感染根管等用FC疼痛重的封FC封CP：非根管感染可以封CP由FC導(dǎo)致的化學(xué)性根尖周炎也可封CP有對(duì)FC過(guò)敏者，可以封CP處理前是活髓的封cp根管滲出較多，可CP和碘仿粉同時(shí)使用對(duì)于FC過(guò)敏者，根管滲出較多者用CP牙髓感染處于早期，尚未向根尖周擴(kuò)散用CP年

7、輕恒牙的感染根管用CP隱裂牙不能封FC,封CP 根管髓腔滲血的常見(jiàn)處理方法 即日局麻開(kāi)髓，開(kāi)放減壓，放一疏松的CP小棉球，囑患者1-2日復(fù)診。復(fù)診時(shí)再封失活劑。理由是：認(rèn)為髓腔滲血太多，要減壓，直接封藥會(huì)使患者更痛！我的口腔啟蒙老師是80年代初上海第二醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，她教我的臨床經(jīng)驗(yàn)就是這樣的。認(rèn)識(shí)：1：我認(rèn)為開(kāi)髓減壓好，可開(kāi)髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢觸碰改患牙，復(fù)診時(shí)主訴的疼痛不會(huì)，吃飯時(shí)不小心飯粒一不小心碰到牙齒，人就跳起來(lái)，好像睡覺(jué)時(shí)時(shí)一直想把口張開(kāi)，不敢對(duì)合2：暴露開(kāi)放在口腔環(huán)境中，容易再污染根管，增加后續(xù)治療的麻煩3：增加患者就診次數(shù)與時(shí)間-很多人一直問(wèn)我，為什么不在

8、趁局麻下拔髓一下拔掉呢？我認(rèn)為原因由如下：a.有很多的醫(yī)生對(duì)拔單根粗大牙髓沒(méi)問(wèn)題。碰到細(xì)小的二根管，三根管的拔髓就頭大，總拔不干凈b。必須承認(rèn)根管的數(shù)目，彎曲度變異很大，有時(shí)是比較難拔的，包括我！C：基層醫(yī)生還是習(xí)慣用失活劑，這和經(jīng)濟(jì)，環(huán)境，收費(fèi)及個(gè)人手法操作熟練度等多種因素有關(guān)，不可能每個(gè)人都去三甲醫(yī)院進(jìn)修，一口氣吃成胖子。-我的改良革新之處很多人一見(jiàn)到滲血，就立即用注射用的腎上腺素小棉球去壓迫。當(dāng)年，我也曾這樣，可效果不好。壓了幾分鐘，牙髓創(chuàng)面是不出血了。可當(dāng)你要做下一步處理的時(shí)候，又開(kāi)始出血了，頭都搞大掉。說(shuō)下腎上腺素的止血原理，主要是通過(guò)藥物去收縮微小血管而產(chǎn)生暫時(shí)的止血作用。一旦藥物

9、量與作用時(shí)間過(guò)掉，微小血管重新舒張到原來(lái)的情況，就不止血了！有沒(méi)有更好的方法呢？我的方法是，開(kāi)髓后先讓髓腔開(kāi)放幾分鐘，將髓腔內(nèi)的“積血”放掉。幾分鐘后仍有滲血涌出時(shí)，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾滿FC的小棉球輕輕壓迫在開(kāi)髓孔上2-5分鐘，滲血就會(huì)減少甚至不再有，效果顯著！我的理由是：利用FC常用于壞疽或有嚴(yán)重感染根管的消毒,又可用于處理干髓治療時(shí)的根髓斷面。消毒固定牙髓，對(duì)牙髓創(chuàng)面起一個(gè)藥物“燒灼”，（此燒灼，患者無(wú)痛），形成一個(gè)創(chuàng)面覆蓋，不再出血。我是受多年前已淘汰之干髓術(shù)“FC洗浴”啟發(fā)。用了效果很好。經(jīng)過(guò)FC棉球壓迫止血2-5分鐘后，便可以做下一步的操作。如封失活劑。沒(méi)有滲血的干擾！上

10、頜中切牙：切端到根尖的長(zhǎng)度約為22.5mm，冠根比例1：1.25 24%有側(cè)支根管。上頜側(cè)切牙：平均長(zhǎng)度22mm 冠根比例1：1.47 26%有側(cè)支根管。上頜尖牙：平均長(zhǎng)度26.5mm 冠根比例1：1.82 30%有側(cè)支根管。上頜第一前磨牙：87%為雙根管其次為單根管另有2.4%為三根管。49.5%有側(cè)支根管平均長(zhǎng)度20.6mm.冠根比例1：1.51。上頜第二前磨牙：?jiǎn)胃転?5%，側(cè)支根管發(fā)生率為59.5%平均長(zhǎng)度21.5mm。冠根比例1：1.86。上頜第一磨牙：2個(gè)頰根1個(gè)腭根少數(shù)有兩個(gè)近頰根管、平均長(zhǎng)度20.8mm、雙頰根較腭根短2-3mm。冠根比例1：1.71。上頜第二磨牙：多為三根管、平均長(zhǎng)度為20.2mm 冠根比為1：1.80。下頜切牙：平均長(zhǎng)度20.5mm.冠根比例1：1.34。20%有側(cè)支根管。下頜側(cè)切牙：平均長(zhǎng)度為21mm。冠根比例為1：1.32。下頜尖牙：平均長(zhǎng)度為25.5mm、冠根比例為1：1.48、30%有側(cè)支冠根。下頜第一前磨牙：25%有雙根管，平均長(zhǎng)度為21.6m