COPD機(jī)械通氣治療濟(jì)南

1、1會(huì)計(jì)學(xué)COPD機(jī)械通氣治療濟(jì)南機(jī)械通氣治療濟(jì)南Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 20011、2000年年WHO估計(jì)全世界有估計(jì)全世界有274萬人死于萬人死于COPD，到到2020年死亡人數(shù)可達(dá)到年死亡人數(shù)可達(dá)到350萬人；萬人；2、根據(jù)根據(jù)2003年年WHO資料，資料，估計(jì)在估計(jì)在2020年年COPD將將從現(xiàn)在的全球死因的第從現(xiàn)在的全球死因的第4位攀升至第位攀升至第3位；位；3、每年、每年COPD可能影響多達(dá)可能影響多達(dá)6億人；億人；4、目前整個(gè)亞太地區(qū)的、目前整個(gè)亞太地區(qū)的 COPD 患病率已經(jīng)達(dá)到患病率已經(jīng)達(dá)到

2、6.3%；在臺灣，在臺灣，40歲之后的患病率是歲之后的患病率是16%。流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料Lancet (1997年，年，349卷，卷，1269-1276頁頁)Centers of Disease Control， 2001冠心病冠心病腦血管意外腦血管意外COPD0其它其它0.51.01.52.02.53.0我國因呼吸病而死亡者在城市居我國因呼吸病而死亡者在城市居第四位（第四位（13.89%)，在農(nóng)村居第一，在農(nóng)村居第一位位(20.04%)；全國每年因全國每年因COPD死亡死亡100萬人，萬人，COPD致殘致殘5001000萬人。萬人。流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料1、支氣管擴(kuò)張藥物、支氣管擴(kuò)張

3、藥物2、抗生素、抗生素3、祛痰劑、祛痰劑4、臟器功能支持、臟器功能支持5、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持6、呼吸機(jī)輔助呼吸、呼吸機(jī)輔助呼吸專家共識：專家共識：COPD急性加重急性加重期期(AECOPD)需要呼吸機(jī)需要呼吸機(jī)的治療。的治療。Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南診治指南(2006) COPD治療2004指南將指南將COPD急性加重定義為急性加重定義為：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和患者的呼吸困難、

4、咳嗽和或咳痰癥狀或咳痰癥狀在基線水平上有急性加在基線水平上有急性加重，重，需要調(diào)整治療方案。需要調(diào)整治療方案。ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932造成造成AECOPD的原因的原因(N = 1016 patients)Infection51.3%Pulmonary 47.4Nonpulmonary 3.9Heart failures25.7%Other causes12.0%Cardial arrhythmias 4.8Pulmonary thrombemboli 1.4Pneumothorax 1.0Postoperative statu

5、s 1.6 Lung carcinoma 3.3Unknown causes 29.9%Connors AF et al. AJRCCM 1996; 154: 959Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 什么情況需要機(jī)械通氣什么情況需要機(jī)械通氣?Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 什么情況需要機(jī)械通氣什么

6、情況需要機(jī)械通氣?Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 什么情況需要機(jī)械通氣什么情況需要機(jī)械通氣?當(dāng)生理學(xué)指標(biāo)超出正常范圍時(shí)應(yīng)該考慮機(jī)械通氣當(dāng)生理學(xué)指標(biāo)超出正常范圍時(shí)應(yīng)該考慮機(jī)械通氣Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease肺泡通氣功能嚴(yán)重受損；肺泡通氣功能嚴(yán)重受損；肺膨脹不良，出現(xiàn)肺不張；肺膨脹不良，出現(xiàn)肺不張

7、；呼吸肌力量不足，呼吸疲勞、呼吸頻率增快；呼吸肌力量不足，呼吸疲勞、呼吸頻率增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；呼吸功增加，泵功能衰竭；換氣功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)頑固性低氧血癥；換氣功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)頑固性低氧血癥；其他重要臟器功能障礙，因其他重要臟器功能障礙，因COPD所致。所致。 什么情況需要機(jī)械通氣什么情況需要機(jī)械通氣?Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease2 2、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作3 3、病理生理惡化，超出正常范圍、病理生理惡化，超出

8、正常范圍4 4、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭-不是機(jī)械不是機(jī)械通氣絕對指證通氣絕對指證機(jī)械通氣機(jī)械通氣絕對指證絕對指證 什么情況需要機(jī)械通氣什么情況需要機(jī)械通氣?無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣（NPPV）有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣（IPPV）采用何種機(jī)械通氣類型采用何種機(jī)械通氣類型Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseTim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructi

9、ve Pulmonary DiseaseNPPV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用患者有較好的舒適感患者有較好的舒適感允許間歇應(yīng)用允許間歇應(yīng)用易于實(shí)施、易于解除易于實(shí)施、易于解除避免氣管切開避免氣管切開易于口腔護(hù)理易于口腔護(hù)理減少鼻腸飼管的需求減少鼻腸飼管的需求保留有效咳嗽保留有效咳嗽保留講話和吞咽功能保留講話和吞咽功能避免氣管插管的并發(fā)癥避免氣管插管的并發(fā)癥減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷NPPV與與IPPV并發(fā)癥比較并發(fā)癥比較 并發(fā)癥并發(fā)癥 NPPV(%) IPPV(%)俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003Tim Opt Holt， Ed.D.，

10、R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseTim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseTim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease推薦意見推薦意見1：NPPV是是AECOPD的常規(guī)治療手段。的常規(guī)治療手段。(A級級) 推薦意見

11、推薦意見2：對對AECOPD患者應(yīng)用患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動(dòng)力時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(E級級) 推薦意見推薦意見3：對于病情較輕對于病情較輕(動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH7.35，PaCO245 mmHg)的的AECOPD患患者宜早期應(yīng)用者宜早期應(yīng)用NPPV。(C級級) 推薦意見推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(pH7.25)的的AECOPD患者，推薦應(yīng)患者，推薦應(yīng)用用NPPV。(A級級) 推薦意見推薦意見5：對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.25)的的AEC

12、OPD患者，在嚴(yán)密觀患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間察的前提下可短時(shí)間(12 h)試用試用NPPV。(c級級) 推薦意見推薦意見6：對于伴有嚴(yán)重意識障礙的對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行患者不宜行NPPV。(D級級) 權(quán)威指南推薦權(quán)威指南推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南診治指南(2006)NPPV的禁忌癥的禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；面部、頸部和

13、口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。上呼吸道梗阻等。 相對禁忌證：相對禁忌證：無法配合，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；無法配合，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；腸梗阻；腸梗阻；近期食道及上腹部手術(shù)。近期食道及上腹部手術(shù)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),COPD診治指南診治指南(2006)神志清楚，能夠配合治療；神志清楚，能夠配合治療；自主呼吸良好；自主呼吸良好；氣道分泌物不多且患者有較好的排痰能力；氣道分泌物不多且患者有

14、較好的排痰能力；面部沒有畸形，沒有創(chuàng)傷等影響無創(chuàng)通氣的面部沒有畸形，沒有創(chuàng)傷等影響無創(chuàng)通氣的因素；因素；患者生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定?；颊呱w征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定。實(shí)施實(shí)施NPPV的條件的條件BiPAP模式模式設(shè)設(shè)PS 水水平平PEEP 水平水平時(shí)間時(shí)間 (sec)流速流速L/min壓力壓力cm H2O容量容量ml流量轉(zhuǎn)換流量轉(zhuǎn)換SIMV模式模式壓力壓力流速流速容量容量(L/min)(cm H2O)(ml)時(shí)間時(shí)間 (sec)SIMV + PSV(壓力控制通氣壓力控制通氣)設(shè)設(shè)PS水平水平PEEP水平水平流速流速壓力壓力容量容量(L/min)(cm H2O)(ml)設(shè)設(shè)PS水平水平PEEP水平水平

15、時(shí)間時(shí)間 (sec) AVAPS模式模式自動(dòng)調(diào)整保證達(dá)到目標(biāo)潮氣量所需的壓力自動(dòng)調(diào)整保證達(dá)到目標(biāo)潮氣量所需的壓力吸氣吸氣呼氣呼氣正常人正常人患者患者時(shí)間時(shí)間(sec)流速流速 (L/min)氣體潴留氣體潴留PEEPi吸氣吸氣呼氣呼氣容量容量 (ml)流速流速 (L/min)未回到基線未回到基線正常正常異常異常壓力壓力 (cm H2O)正常正常正常正常PPlat(順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常)PIP增加增加經(jīng)氣道壓（經(jīng)氣道壓（PTA）增加）增加(Raw增加增加)正常正常吸氣壓吸氣壓平臺壓平臺壓t高高Raw吸氣壓吸氣壓平臺壓平臺壓COPD-氣道阻力增加氣道阻力增加吸氣吸氣呼氣呼氣容量容量 (ml)流速流速

16、(L/min)呼氣最大流速呼氣最大流速（PEFR）降低）降低正常正常異常異?！癝coop out” patternCOPD-氣道阻力增加氣道阻力增加壓力壓力 (cm H2O)高經(jīng)氣道壓高經(jīng)氣道壓力（力（PTA）Normal Slope容量容量 (mL)斜度降低斜度降低COPD-氣道阻力增加氣道阻力增加正常正常異常異常PEEPiPEEPi下游氣道下游氣道 臨界壓臨界壓 上游氣道上游氣道 肺泡肺泡下游氣道下游氣道 阻塞區(qū)阻塞區(qū) 上游氣道上游氣道 肺泡肺泡俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，20032003肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓(PEEPi)臨界壓臨界壓=85%PEEPi設(shè)立的設(shè)立的PEEP=

17、75%PEEPi即可即可俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，20032003PEEPiPEEP治療治療PEEPi機(jī)理機(jī)理Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseAECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入。通過霧化劑霧化吸入。喘息嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)加大藥物劑量，喘息嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)加大藥物劑量，如沙丁如沙丁胺醇胺醇1000ug加異丙托溴胺加異丙托溴胺250500ug吸入，吸入，或可必特氣

18、霧劑或可必特氣霧劑1mg/2ml bid，以緩解癥狀，以緩解癥狀，對嚴(yán)重者可靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。對嚴(yán)重者可靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。之前之前Time (sec)流速流速 (L/min)最大呼氣流最大呼氣流速速(PEFR)之后之后Long TEHigher PEFRShorter TE中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南（2006）推薦意見推薦意見9：在在AECOPD應(yīng)用應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，治療初期?yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，24 h仍無改善，仍無改善，則考慮改換其他治療方則考慮改換其他治療方法。

19、法。(D級級) 病情明顯惡化，病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；患者嚴(yán)重不耐受；患者嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識狀態(tài)惡化。意識狀態(tài)惡化。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南（2006）1、人機(jī)對抗、人機(jī)對抗加強(qiáng)患者教育加強(qiáng)患者教育加強(qiáng)人機(jī)同步性加強(qiáng)人機(jī)同步性選擇同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)，如選擇同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)，如Trilogy100、 BiPAP Vision等；等；選擇同步性能較好的呼吸模式，如選擇同步性能較好的呼吸模式，如AVAPS、BiPAP、PSV等，合理使用等，合理使用PEEP、給予足夠的壓力支持。、給予足夠的壓力支持。盡量避免面罩漏氣盡量避免面罩漏氣嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗原因并作相應(yīng)處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗原因并作相應(yīng)處理。 NPPV常見問題及處