醫(yī)療保險的概念

1、第一節(jié) 醫(yī)療保險的概念、特點和主要功能一、醫(yī)療保險的概念（一）風險與保險風險：客觀存在；與損失相關；具有不確定狀態(tài)保險的四個含義：· 第一，對被保險人進行經濟補償是保險的本質特征；· 第二，經濟補償的基礎是合同關系或有關法令；· 第三，經濟補償的費用來自于保險基金；· 第四，經濟補償的結果是風險的轉移和損失的共同分擔。疾病風險與醫(yī)療保險· 1、疾病風險具有較大的不可避免性和不可預知性· 2、影響疾病風險的因素較多且多種因素經常交互作用，容易加重風險· 3、疾病風險的補償具有一定的特殊性· 4、疾病風險具有群體性和社

2、會性· 狹義的醫(yī)療保險指的是針對疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險。· 廣義的醫(yī)療保險也成為健康保險，不僅補償由于疾病給人們帶來的直接經濟損失，還補償由于疾病帶來的間接經濟損失，對分娩、殘疾和死亡等也給以經濟補償，甚至支持疾病預防和健康維護等。醫(yī)療保險的分類· 一）根據經營的性質，可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險· （二）根據保險待遇層次，可將醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險· （三）根據參保對象，可將醫(yī)療保險氛圍職工醫(yī)療保險、中小學生醫(yī)療保險，農村醫(yī)療保險等· （四）根據保險范圍，可將醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)

3、療保險· （一）醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險的區(qū)別· 1、醫(yī)療保險基金的管理更強調基金的流動性· 2、醫(yī)療保險基金的使用更強調互濟性· 3、醫(yī)療保險的管理難度更大社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別· 1、對象的普遍性2、實施的強制性3、待遇的互濟性4、保障水平的基本性5、政府保證性· 醫(yī)療保險的主要功能（一）保障勞動者身心健康，減輕其經濟負擔（二）促進生產力發(fā)展三）促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展（四）促進社會公平（五）提高全民健康意識· 1、醫(yī)療保險需求是指在一定時期內、一定價格水平上消費者愿意并且有能力購買的醫(yī)療保險的服務量，即對醫(yī)療保險機構所

4、提供的一定價格下的經濟保障的需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險金額。· 是指在一定時期內，一定價格水平上一律保險機構愿意并且有能力提供的醫(yī)療保險服務量，即投保人從醫(yī)療保險機構得到的承諾支付量。· 影響醫(yī)療保險需求的因素（一）疾病風險· （二）醫(yī)療保險的價格（三）參保人的收入（四）醫(yī)療費用的分擔方式（五）醫(yī)療服務提供（六）其他影響醫(yī)療保險供給的因素· （一）醫(yī)療保險的價格（二）承保能力1、保險經營資本2、經營管理水平3、醫(yī)療保險機構人員的數量和素質4、保費水平· （三）醫(yī)療保險成本（四）醫(yī)療保險機構的信譽度· 一、萌芽時期（17世紀初到

5、19世紀中葉）· 二、建立時期（19世紀末到第二次世界大戰(zhàn)）s· 三、發(fā)展時期（第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀70年代）· 四、改革時期（20世紀70年代以來）· 各國改革措施主要有：（一）多渠道增加醫(yī)療保險基金收入二）加強需方控制，建立醫(yī)療費用分擔機制（三）加強供方控制，而且手段日趨多樣化· 1、加強社區(qū)衛(wèi)生服務，提高全科醫(yī)生的地位2、改革醫(yī)療費用結算辦法，從傳統(tǒng)的按服務項目付費后付制的醫(yī)療費用結算辦法向總額預算，按病種付費等預付制的醫(yī)療費用結算辦法轉變。3、加強政府部門對醫(yī)療服務特別是藥品價格的管理· （一）國家醫(yī)療保險的概念(典型國

6、家:英國) 一是醫(yī)療機構微觀運行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；· 二是由于供需雙方缺乏費用意識，醫(yī)療消費水平過高，政府財政不堪重負（一）社會醫(yī)療保險的概念(典型國家:德國一）儲蓄醫(yī)療保險模式(典型國家:新加坡· （一）商業(yè)醫(yī)療保險模式的概念(典型國家:美國)二、公費、勞保醫(yī)療制度的歷史作用和存在的主要問題· 1、歷史作用：· 公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。· 一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好的保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制

7、度的實施，極大的調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩(wěn)定。存在的問題。一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源；· 二是醫(yī)療費用增長過快；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務的社會程度低。· 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索（一）第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療進行改革和完善第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度逐步建立· 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性和可行性:· 1、是社會長治久安的需要2、是推

8、進過國企改革的需要3.、建立社會市場經濟體制的客觀需要· 醫(yī)療保險制度改革的任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是建立健全醫(yī)療保障體系的核心，也是改革的重點。3、改革的基本原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”· 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內容？一）建立新的籌資機制，醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔· （二）建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的管理模式· （三）明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍和支付辦法（統(tǒng)籌

9、基金起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。）四）基本醫(yī)療管理和服務實現(xiàn)社會化（五）健全醫(yī)療保險基金管理和基金監(jiān)督機制六）強化醫(yī)療服務管理，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)七）妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇· 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的特點· 1、實現(xiàn)了三個轉變：從福利型保障變?yōu)樯鐣ｋU；財政和企業(yè)從大包大攬轉變?yōu)槌袚邢挢熑?，相應增加了個人責任；從單位自我保障、自我管理轉變?yōu)樯鐣蜕鐣芾恚?#183; 2、確立了基本醫(yī)療保險的觀念，即在財政和企業(yè)的經濟承受能力范圍內，利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術和醫(yī)療資源，為職工提供合理

10、的醫(yī)療服務。其特征是公正性、有效性和可承受性。· 3、機關事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險制度（符合“大數法則”，充分體現(xiàn)了社會保險的“互濟性”原則）。· 4、基本醫(yī)療保險選擇了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度模式，引入了效率和激勵機制，克服了“大鍋飯”和平均主義的弊端。· 一、醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀· （一）基本醫(yī)療保險制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴大，參保人數逐年增加（二）基金運行平穩(wěn)，收支基本平衡（三）多層次醫(yī)療保障體系框架初步形成，參保人員醫(yī)療保障水平有所提高（四）社會化管理服務體系建立，專業(yè)化管理隊伍

11、初步形成· 醫(yī)療保險制度改革對社會發(fā)展產生的積極影響：· 一是促進了國企改革，維護了社會穩(wěn)定；· 二是保障了參保人員基本醫(yī)療需求，解決了原公費、勞保制度長期拖欠職工醫(yī)療費的問題；三是促進了人們就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀念的變化，對醫(yī)療費用不合理增長有所抑；四是促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。· 當前醫(yī)療保險制度改革中存在的問題· （一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數還不夠多· 問題出現(xiàn)的原因：一是新形勢就業(yè)人群及職工家屬等尚未被納入制度覆蓋范圍，其醫(yī)療保障問題尚無制度安排；部分國有企業(yè)退休人員因資金問題難以參保；· 三是一

12、些效益好的企業(yè)遲遲沒有參保。· （二）實行醫(yī)療保險所需的法律不健全（三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立1、社會醫(yī)療補助制度亟待建立。2、補充醫(yī)療保險項目存在著不規(guī)范或錯錯位現(xiàn)象。（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后· 問題：1、衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結構不合理2、醫(yī)療機構經濟補償機制不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”助長了不正之風。3、藥品生產流通秩序混亂，藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風沒有得到有效遏制。· 下一步醫(yī)療保險制度改革的重點· （一）繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面· 應采取的措施：· 第一步大力推進混合所有制經濟、各類非公有經濟從業(yè)人員

13、及進程務工人員參加醫(yī)療保險，從目前的正規(guī)就業(yè)人員擴大到包括各類靈活就業(yè)人員在內的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員。· 第二步考慮逐步將職工家屬和在校學生納入社會醫(yī)療保險范圍。· 第三步在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職工家屬殘疾社會醫(yī)療保險制度的基礎上，考慮將社會醫(yī)療保險的覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)所有居民· 二）全面加強醫(yī)療保險服務管理三）加快醫(yī)療保險等社會保障制度的立法進程· 四）強化醫(yī)療保險的基礎管理建設，提高醫(yī)療保險社會化管理水平· 1、健全醫(yī)療保險行政管理和經辦管理體制2、建立高素質的管理隊伍· 3、建立健全管理和監(jiān)督制度4、加強現(xiàn)代化管理手段的建設，提高社會化管理

14、服務能力。五）積極推進多層次、多形式醫(yī)療保障體系的建立，（六）同步推進三項改革，降低醫(yī)藥服務成本，提高服務質量· 醫(yī)療衛(wèi)生改革和藥品流通體制改革重點在以下幾個方面：· 1、打破壟斷，引入競爭機制· 2、政府部門要轉變職能· 3、實行營利和非營利醫(yī)療機構分類管理，利用不同的財政、稅收和價格政策，使醫(yī)療機構的責、權和利統(tǒng)一，真正成為自主管理的法人實體。· 4、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理，對醫(yī)療機構的藥品收入實行收支兩條線管理，切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經濟聯(lián)系，從制度上解決醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題· “三改并舉”：醫(yī)療保險制度改革

15、、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革。· 5、規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為，通過實行藥品集中招標采購等辦法，從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的不正之風。· 6、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務· 7、依據醫(yī)療服務的社會平均成本，調整不合理的醫(yī)療服務價格，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值· 8、加強藥品管理和藥品價格調控，嚴格實行生產經營許可證制度，大力整頓和規(guī)范藥品流通秩序，隨著改革的深化，逐步減少政府定價的藥品種類和數量，在公平競爭的基礎上，形成合理的，反應靈敏的藥品價格形成和管理機制。· 1、保險人與被保險人的關系（主要表現(xiàn)為收取保險費、組織醫(yī)療服務、支

16、付醫(yī)療費用等，影響這一關系的主要因素是參加保險的方法）· 2、被保險人與醫(yī)療服務提供者的關系（主要表現(xiàn)為接受服務、提供服務和支付服務費用等，影響這一關系的主要因素是被保險人選擇服務的自由程度以及被保險人直接支付費用的數額等）· 3、醫(yī)療服務提供者與保險人的關系（主要表現(xiàn)為保險人為被保險人確定服務項目、支付服務費用以及對服務質量進行監(jiān)督）· 4、政府與保險系統(tǒng)其他三方的關系（主要表現(xiàn)為政府對被保險人、醫(yī)療服務提供者的管理與控制）· 1、醫(yī)療保險機構指的是在醫(yī)療保險活動過程中共具體負責醫(yī)療保險費用籌集、管理和支付等業(yè)務的組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險人。

17、83; 2、醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導地位，主要體現(xiàn)在：· 1）醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險資金的控制者2）醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險活動的簡單管理者· 醫(yī)療保險機構的任務？1、參與制定政府醫(yī)療保險法規(guī)、政策和計劃。· 2、籌集醫(yī)療保險資金3、保證醫(yī)療服務的提供4、支付被保險人的醫(yī)療費用· 5、對醫(yī)療服務的提供者和被保險人的監(jiān)督和控制6、醫(yī)療保險基金管理· 我國實行的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該保險的參保人目前只限于城鎮(zhèn)職工，大致可分為三類：一是各類企業(yè)的職工；二是機關、事業(yè)單位和社會團體的工作人員；三是個體職業(yè)者· 醫(yī)療保險參保人

18、群的消費特征。（一）需求和消費的被動性· （二）需求和消費受醫(yī)療保險制度的影響（三）醫(yī)療需求和消費的社會公益性· 醫(yī)療服務提供者的性質：具有雙重性，即既有公益性和福利性，又有商品性·· （一）門診和醫(yī)院服務組織· 1、開業(yè)醫(yī)師2、門診（診所）3、醫(yī)院· （二）醫(yī)藥機構（三）急救醫(yī)療機構（四）護理機構（五）康復及療養(yǎng)機構· 1、獨立的康復中心或康復醫(yī)院2.、設立在醫(yī)院的康復科（部）· 醫(yī)療服務提供者的特點及管理：（一）醫(yī)療服務提供者的特殊性（公益性和經營性的雙重性質）（二）醫(yī)療服務提供者的壟斷性（三）醫(yī)療服務提供者管

19、理的復雜性· 醫(yī)療保險最主要和最困難的管理任務就是對醫(yī)療服務提供者進行管理）· 1、高度科學性和專業(yè)性2、不確定性3、時間性（及時性、準時性、適時性）· 一、政府在醫(yī)療保險中的作用（一）設計和規(guī)范醫(yī)療保險市場（二）促進和協(xié)調醫(yī)療保險市場的發(fā)展（三）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場運行（四）參與醫(yī)療保險市場并彌補其不足· 二、醫(yī)療保險籌資原則1、與生產力發(fā)展水平相適應的原則2、用人單位與職工雙方負擔的原則3、統(tǒng)一費率的原則· 醫(yī)療保險籌資對象和籌資渠道；（一）籌資對象；雇主、個人和政府· （二）籌資渠道1、國家投保2、集體投保3、個人投保4、醫(yī)療

20、保險管理機構罰沒的滯納金5、醫(yī)療保險基金的利益及投資收益6、其他方面· 我國政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的責任· 1、國家作為公務員的雇主，為他們繳納規(guī)定的基本醫(yī)療保險費2、國家財政為社會保險經辦機構支付管理經費3、對國家公務員按規(guī)定給予醫(yī)療補助4、對離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫(yī)療補助5、對職工基本醫(yī)療保險基金免征稅費6、企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費在稅前列支7、特殊情況下對醫(yī)療保險基金的補助8、特殊行業(yè)允許建立補充醫(yī)療并允許在福利費中列支· 一、醫(yī)療保險的籌資模式· （一）按照對醫(yī)療保險收支平衡點的不同考慮，醫(yī)療保險籌資大致可以分為統(tǒng)籌費分攤方式（平衡形式為橫向平衡）、預期分攤方式（平衡形式為縱向平衡）和混合式（我國醫(yī)療保險制度改革中采用的“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”的籌資方式就是此例）（二）按照籌資手段，醫(yī)療保險籌資模式