慢阻肺病歷模板

1、主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰 10+年，心悸、氣急、浮腫 2 年，加重半 月?，F(xiàn)病史：患者自 10+年前始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清 晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無(wú)氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次 持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好 轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。近 幾年以來(lái)，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約 1020ml,為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。 每次持續(xù)約 3 個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急 感，但日常生活尚可自理。 曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管 炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰

2、、平喘藥。前 2 年冬始，咳嗽、咯痰 終年不停，無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38 C左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸 加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。 經(jīng)青霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好 轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。半月 前受涼后， 上述癥狀又發(fā)作。 痰為黃色膿性， 不易咯出， 心悸、氣急、 雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部 飽脹不適，伴惡心，無(wú)嘔吐。經(jīng)青霉素、氨茶堿治療未

3、見(jiàn)好轉(zhuǎn)，今日 上午收入住院。自發(fā)病以來(lái)，精神萎靡，食欲減退，睡眠差。大小便如常，體重?zé)o明顯下降。過(guò)去史：否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“ SARS、“瘧 疾” “痢疾”等傳染病史或其接觸史；無(wú)“高血壓、糖尿病”等慢性 病史；否認(rèn)手術(shù)史，無(wú)輸血或血液代制品病史；無(wú)食物或藥物過(guò)敏史； 其預(yù)防接種史不詳。其各系統(tǒng)均無(wú)重大疾病發(fā)現(xiàn)。個(gè)人史：患者出生于本地，長(zhǎng)期在本縣居住，未曾到過(guò)外地或流 行疫區(qū)，一直從事體力勞動(dòng)。平時(shí)生活較規(guī)律、飲食習(xí)慣好。無(wú)吸煙、 飲酒史。否認(rèn)有毒物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)其他特殊愛(ài)好及既往 精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：月經(jīng)16歲5-6天/28-30天，LMP50、婚育史

4、：已婚，夫妻關(guān)系和睦，育子女身體均健康。家族史：無(wú)家族性及遺傳疾病史。否認(rèn)類似癥狀發(fā)作史。體 格 檢 查T(mén)CP:72 次/ 分R:22 次/ 分 BP:126/66mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及 語(yǔ)言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴無(wú)腫 大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏， 耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無(wú)特殊氣味，唇發(fā)纟甘，缺齒，扁 桃體無(wú)腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈 三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱， 節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。 叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音

5、延長(zhǎng)，兩肺 上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍 突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min ，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm,劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸 及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門(mén)、外生 殖器無(wú)異常。 直腸指診, 前列腺肥大, 質(zhì)中,表面光滑, 中央溝消失。 脊柱、四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指、趾,雙下 肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反 射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)， WBC

6、 X 109/L, N87%, L13% RBC X 1012/L,HGB140g/L尿黃、清，蛋白質(zhì)1+、PH值、比重，兩對(duì)半、類風(fēng)濕 因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。入院診斷 : 1 、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭簽名：病 程 記 錄患者XXX,女性，63歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、 浮腫 2年，加重半月”于 20 1 5-1 1 -20入院；其病史特點(diǎn)如下：1 、患者老年女性,起病緩,病程長(zhǎng)。2、患者自 10+年前始,每遇天氣轉(zhuǎn)冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽較 劇，痰量少，白色粘稠。無(wú)氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710 天,經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（

7、咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年 發(fā)作 2 3 次,多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。近幾年以來(lái), 咳嗽、咯痰加重,早晚尤劇,有時(shí)伴氣急。每日痰量約1020ml 為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約 3 個(gè)月以上, 天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感,但日常生 活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診,診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前 2 年冬始,咳嗽、咯痰終年不停,無(wú) 明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在 38C左右）。痰量每日5060ml，仍 為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴 有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加

8、重。去年在本 市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、氨茶 堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院 后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。半月前受涼后，上述癥狀 又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、 尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適，伴 惡心，無(wú)嘔吐。經(jīng)青霉素、 氨茶堿治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)， 今日上午收入住院。3、查體：T:C,P： 72 次 / 分，R: 22 次 / 分，E p： 126/66mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸 及語(yǔ)言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染，淺

9、表淋巴無(wú) 腫大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈 敏，耳無(wú)膿性分泌物。 鼻通氣良好。 口腔無(wú)特殊氣味， 唇發(fā)紺，缺齒， 扁桃體無(wú)腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí) 呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪 感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)， 兩肺上部可聞及干性羅音， 兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。 心前區(qū)無(wú)隆起。 劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率 104/min ，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無(wú)

10、壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門(mén)、外 生殖器無(wú)異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消 失。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾， 雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟 腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。4、輔助檢查：血常規(guī)，WBC X 109/L, N87%, L13% RBC X 1012/L,HGB140g/L尿黃、清，蛋白質(zhì)1+、PH值、比重，兩對(duì)半、類風(fēng)濕 因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。入院診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病 2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭。診斷依據(jù)： 1）患者老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)

11、；2）病史：有反復(fù)的咳嗽、咳痰和喘息，上述癥狀反復(fù)發(fā) 作，而且病情進(jìn)行性加重，好發(fā)于冬、春季節(jié)，發(fā)作持續(xù)在 3 個(gè)月以上，尤其以受涼、天氣驟變、情緒激動(dòng)、勞累等情況下更加明顯；本 次發(fā)病有明確的受涼史；3）查體：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍發(fā)紺。頸靜 脈無(wú)充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在 細(xì)濕啰音及哮鳴音，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心 音搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，心律齊， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢凹陷性水腫，腫及膝關(guān)節(jié)，雙下肢多處化膿感染，感染面積大小不等，呈散 發(fā)狀，有潰瘍和膿性分泌物，少出有出血，雙下肢運(yùn)動(dòng)吃力，感覺(jué)良 好。診療計(jì)劃：1）內(nèi)科護(hù)理常規(guī);2）

12、每日低流量吸氧，給予強(qiáng)心、解痙平喘、祛痰、抗感染、對(duì)癥及支持治療；3）清洗傷口換藥，完善相關(guān)輔助檢查；4）密切監(jiān)測(cè)各生命體征及病情的變化， 及時(shí)調(diào)整治療方出院姓名：XXXXX性別:女性入院日期：2012年X月X日記錄年齡:63歲地址:XXXX出院日期：2012年X月X住院天數(shù):X入院情況:患者因“反復(fù)咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣 急、浮腫2年，加重半月”入院 。查體：T:°C,P： 72 次/ 分，R: 22 次 / 分，B p 126/66mmHg曼性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍發(fā)紺， 皮膚溫、濕度適中，彈性較差。眼球活動(dòng)自如；鞏膜稍黃染；結(jié)膜無(wú) 蒼白、充血，球結(jié)膜無(wú)浮腫

13、；角膜透明、無(wú)斑翳；雙側(cè)瞳孔等大、形 圓，直徑約，對(duì)光反射靈敏。頸軟、對(duì)稱，無(wú)抵抗感，克氏征陰性； 頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，肋間隙增 寬、變平。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，節(jié)律均勻、規(guī)則，約 22次/分，以腹 式呼吸為主。兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感。肺部叩診為過(guò)清音， 雙肺動(dòng)度正常，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音， 無(wú)胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋最明顯，搏動(dòng)有力，無(wú) 心包摩擦感或心包震顫。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動(dòng)明顯 增強(qiáng)，心率約72次/分，A2P2,律齊，心音強(qiáng)而有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū) 未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平、軟，無(wú)

14、靜脈曲張、異常蠕 動(dòng)波、包塊或結(jié)節(jié)；無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾臟未滿意觸及， 莫非氏征陰性；無(wú)肝腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音大致正常， 無(wú)金屬音及氣過(guò)水聲。脊柱四肢無(wú)畸形、壓痛或叩擊痛，脊柱兩側(cè)肌 肉無(wú)緊張或萎縮；雙下肢無(wú)凹陷性水腫，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)良好，肌力 及肌張力正常。各種生理反射均存在，病理征陰性。?入院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心 衰竭診治經(jīng)過(guò)：患者精神、飲食、睡眠可，訴偶有咳嗽，活動(dòng)后稍有喘息， 無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等不適。查體：生命體征平 穩(wěn)，桶狀胸，肋間隙增寬、變平；肺部叩診為過(guò)清音，雙肺呼吸音粗糙, 雙肺可聞及細(xì)濕啰音及散在哮鳴

15、音，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心音 低鈍，劍突下心音搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，心率約 80次/分，A2>P2律齊, 心音強(qiáng)而有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹 平、軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)凹陷性水腫?；颊哂X(jué) 病情好轉(zhuǎn)要求出院，同意今日輸液完畢后出院。出院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭出院醫(yī)囑：1、增強(qiáng)抵抗力、預(yù)防感冒。簽名：醫(yī)患溝通談話記錄患者姓名:XXXXX性別 女性年齡63歲科別 內(nèi)科床號(hào):住院號(hào)入院時(shí)間:2012-11-20-9:30?談話地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室談話時(shí)間：2012-11-20-9:30?記錄人:? XXXXX?談話人員:? 醫(yī)方

16、：XXXXX?患方:患者家屬為了醫(yī)患雙方更好地配合，讓患者能及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地得到診斷治療,我們一起進(jìn)行一次正式談話：一、歡迎入住內(nèi)三病房，我是您的主管醫(yī)生，叫 xxxxx您有什么疑 問(wèn)和困難請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系，我將盡量為您提供幫助與解決；二、根據(jù)已有的病史資料和檢查情況，目前明確診斷為：慢性阻塞性 肺疾病。三、根據(jù)患者目前的病情，我們的治療計(jì)劃或方案是：1 ）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；2）給予解痙平喘、祛痰、抗感染、對(duì)癥及支持治療；3 ）完善相關(guān)輔助檢查；4 ）密切監(jiān)測(cè)各生命體征及病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案四、目前患者住院期間可能會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重、肺部感染加重、二重感染、自發(fā)性氣胸、心力衰竭、呼吸及循環(huán)衰竭、呼吸及心跳驟停、死亡，出現(xiàn)治療效