腎功能不全患者的合理用藥

1、腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全患者的合理用藥尚瑞豪22021-12-14分分 期期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不腎功能不全代償期全代償期80-51正正 常常9178-445腎衰竭期腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒癥期尿毒癥期28.670732021-12-14p肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)， SCr上升。 缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)， SCr才開始上升p尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收 缺點(diǎn)：1. GFR下降到正常的1

2、/2以下時(shí)，BUN才 開始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等p內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常36h35h腎衰用量腎衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d腎衰腎衰120h35h92021-12-14n相關(guān)的藥物在相關(guān)的藥物在200種以上種以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等

3、），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等p 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物或無腎毒性的藥物102021-12-14p減少藥物種類：停掉非必須藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物p判斷可能的藥物相互作用判斷可能的藥物相互作用p決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的112021-12-14pSCr、BUNp內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 CCrp公式計(jì)算公式計(jì)算GFR分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120腎功能不全代償期腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期腎功能不全失代償

4、期 50-20腎衰竭期腎衰竭期 19-10尿毒癥期尿毒癥期10122021-12-14p一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。正常人相同。p由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量體重估計(jì)其負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重(Kg)CssVd - 藥物分布容積可從參考書查得Css - 有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100132021-12-14p根據(jù)根據(jù)CCr估計(jì)估計(jì)p根據(jù)根據(jù)SCrp根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟排泄率根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟排泄率p根據(jù)半衰期根

5、據(jù)半衰期p根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦142021-12-14計(jì)算計(jì)算CCrCCr：假設(shè)計(jì)算得出患者：假設(shè)計(jì)算得出患者CCrCCr = 26.5ml/min= 26.5ml/min1.1. 查找頭孢他啶的藥品說明書：查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能 CCrCCr （ml/minml/min）劑量調(diào)整正常80 1g Q8h輕度損害50-80 1g Q8h中度損害30-50 1g Q12h重度損害300.5g Q24h尿毒癥50.5g Q48h3. 3. 確定該患者維持劑量：確定該患者維持劑量：0.5g Q24h藥物：頭孢他啶藥物：頭孢他啶152021-12-14 每次劑量

6、不變，改變給藥間期每次劑量不變，改變給藥間期 適用于治療窗較寬的藥物 適用于半衰期較短的藥物 給藥間期不變，改變每次劑量給藥間期不變，改變每次劑量 適用于治療窗較窄的藥物 適用于半衰期較長的藥物 同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量 腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整： 改變給藥間隔時(shí)間改變給藥間隔時(shí)間: :1.1.改變給藥劑量改變給藥劑量: : v 正常人給藥間隔正常人給藥間隔v r 腎功能減退病人給藥間隔腎功能減退病人給藥間隔v Xo 正常人用藥劑量正常人用藥劑量v Xr 腎功能減退病人用藥劑量腎功能減退病人用藥劑量v K 正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）

7、正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）v Kr 腎功能減退病人消除速率常數(shù)腎功能減退病人消除速率常數(shù) KKXXrr0rrKK2021-12-1416vK Kr r值可通過測定病人的肌酐清除率值可通過測定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下，按下式間接推算出：式間接推算出：v CCrCCr肌酐清除率肌酐清除率v 比例常數(shù)比例常數(shù)( (查表獲得查表獲得) )v K K 腎外途徑清除速率常數(shù)腎外途徑清除速率常數(shù)( (查表獲得查表獲得) )CCrKKr2021-12-1417v可用簡化公式DREM(dosing in renopathy by easy-to-use multipliers)算式v病人給藥間

8、隔時(shí)間（小時(shí)） =常規(guī)間隔時(shí)間（正常Ccr /病人Ccr ）v病人用藥劑量 =常規(guī)劑量（病人Ccr /正常Ccr ）182021-12-14 v部分己在體內(nèi)降解者部分己在體內(nèi)降解者, 則按下列公式計(jì)算則按下列公式計(jì)算給藥間隔時(shí)間給藥間隔時(shí)間=常規(guī)間隔時(shí)間常規(guī)間隔時(shí)間 1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量病人用藥劑量=常規(guī)劑量常規(guī)劑量F(Kf-1)+1 1F F為正常排泄百分率為正常排泄百分率比(可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢)。如F無法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期2021-12-1419202021

9、-12-14212021-12-14v選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；v避免使用半衰期長的藥物；避免使用半衰期長的藥物；v禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽重金屬鹽 氨基糖苷類抗菌藥氨基糖苷類抗菌藥 萬古霉素萬古霉素 兩性霉兩性霉素素B B 順鉑順鉑 NSAIDNSAID 造影劑造影劑 環(huán)孢素環(huán)孢素 v必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及腎功必須使用上述藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及腎功能監(jiān)測；能監(jiān)測；v按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量整用藥

10、劑量4v根據(jù)抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過程體內(nèi)代謝過程和和排泄途徑排泄途徑，對，對腎臟和其他重要臟器腎臟和其他重要臟器毒性的大小毒性的大小，可將抗菌，可將抗菌藥分為：藥分為： 原劑量或劑量略減者原劑量或劑量略減者 劑量適當(dāng)調(diào)整者劑量適當(dāng)調(diào)整者 劑量必須減少者劑量必須減少者 不宜應(yīng)用者不宜應(yīng)用者2021-12-1422v這類藥物由這類藥物由肝臟代謝肝臟代謝或主要或主要自肝膽系統(tǒng)排泄自肝膽系統(tǒng)排泄，可，可用原劑量；包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素用原劑量；包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種部分品種。v腎功腎功輕度損傷輕度損傷時(shí)可用時(shí)可用原劑量

11、原劑量，中度損傷中度損傷時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)略減略減量量的品種有氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭的品種有氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。v氯霉素、兩性霉素氯霉素、兩性霉素B雖然雖然t1/2變化不大變化不大，但因兩藥，但因兩藥對血液和對血液和腎臟毒性腎臟毒性，因此應(yīng)根據(jù)病情，因此應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊后后再予以再予以減量應(yīng)用減量應(yīng)用。2021-12-1423v這類藥物這類藥物無明顯腎毒性無明顯腎毒性或或輕度腎毒性輕度腎毒性，但由于，但由于排泄途徑排泄途徑主要為主要為腎臟腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)體內(nèi)積聚積聚，t1/2延長，

12、延長，因此在腎功減退時(shí)均需根因此在腎功減退時(shí)均需根據(jù)腎功能減退情況據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整劑量適當(dāng)調(diào)整劑量。如部分喹諾。如部分喹諾酮類藥物。酮類藥物。v如如青霉素青霉素血藥濃度血藥濃度超過超過100mg/l或或腦脊液腦脊液濃度濃度超超過過8mg/l 時(shí)則有出現(xiàn)時(shí)則有出現(xiàn)“青霉素腦病青霉素腦病”的可能；在的可能；在青霉素青霉素每日劑量超過每日劑量超過1000萬萬U ，而患者的，而患者的內(nèi)生肌內(nèi)生肌酐清除率酐清除率低于低于20 ml/min 時(shí)，則時(shí)，則很易很易發(fā)生。發(fā)生。梭芐梭芐西林西林治療嚴(yán)重銅綠假單孢菌感染時(shí)劑量大，腎治療嚴(yán)重銅綠假單孢菌感染時(shí)劑量大，腎功減退者除有功減退者除有發(fā)生發(fā)生“腦病

13、腦病”外，還可導(dǎo)致外，還可導(dǎo)致電解電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂。2021-12-1424l這類藥物均有這類藥物均有明顯腎毒性明顯腎毒性，且主要，且主要經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄。氨基糖苷類氨基糖苷類和糖肽類如和糖肽類如萬古霉素萬古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑均應(yīng)在調(diào)整劑量時(shí)監(jiān)測血藥濃度量時(shí)監(jiān)測血藥濃度以防耳腎毒性以防耳腎毒性的發(fā)生；的發(fā)生；l血液透析血液透析可清除大部分氨基糖苷類，因此透析可清除大部分氨基糖苷類，因此透析后可加用全量或后可加用全量或半量半量；腹膜透析腹膜透析后也需后也需補(bǔ)給補(bǔ)給劑劑量。量。l多粘菌素類多粘菌素類腎毒性大，盡量腎毒性大，盡量避免應(yīng)用避免應(yīng)用。2021-12-1425v這類藥物有這類藥物有四環(huán)素類四

14、環(huán)素類（多西環(huán)素除外）（多西環(huán)素除外）呋呋喃類喃類、奈啶酸等奈啶酸等。v四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和奈啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生呋喃類和奈啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。2021-12-1426主要通過主要通過肝代謝肝代謝的的FQNsFQNs：司帕沙星、格帕沙：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星星、曲伐沙星( (已撤市已撤市) )、莫西沙星、莫西沙星主要經(jīng)主要經(jīng)腎排泄腎排泄的藥物：諾氟沙星，氧氟沙星的藥物：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，鹽酸加替沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，鹽酸加替沙星2021-12-

15、1427v根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量v根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔 v根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個(gè)體化給藥方根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案案2021-12-1428 v即在腎功能即在腎功能輕、中和重輕、中和重度損害時(shí)，將每日劑量度損害時(shí)，將每日劑量分別降為原劑量的分別降為原劑量的1/22/3，1/51/2和和1/101/5。v腎功能試驗(yàn)中以腎功能試驗(yàn)中以內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值最具參考價(jià)值；在腎功正常時(shí)其為；在腎功正常時(shí)其為90120 ml/min，2021-12-1429v腎損傷時(shí)藥物劑量可以減量或延長給藥間隔，

16、腎損傷時(shí)藥物劑量可以減量或延長給藥間隔，延長給藥間隔常使血藥濃度波動(dòng)幅度增大，可延長給藥間隔常使血藥濃度波動(dòng)幅度增大，可影響嚴(yán)重感染的療效；腎損傷時(shí)影響嚴(yán)重感染的療效；腎損傷時(shí)減量更適宜減量更適宜，也可兩種方法結(jié)合應(yīng)用；也可兩種方法結(jié)合應(yīng)用；首次劑量仍按正常劑首次劑量仍按正常劑量給予量給予。v除阿奇霉素、克林霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶除阿奇霉素、克林霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶劑量可維持原劑量外，劑量可維持原劑量外，大多數(shù)大多數(shù)抗菌藥物均需抗菌藥物均需減減少劑量少劑量或或延長給藥間隔延長給藥間隔。2021-12-1430v對于毒性大的對于毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古氨基糖苷類、萬古霉素、去

17、甲萬古霉素、氯霉素霉素、氯霉素等藥物調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最等藥物調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過理想的方法就是通過測定血藥濃度測定血藥濃度設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)個(gè)體化個(gè)體化的的給藥方案給藥方案。v個(gè)體化給藥方案的擬訂可按峰個(gè)體化給藥方案的擬訂可按峰谷濃度法調(diào)整，谷濃度法調(diào)整，此法簡便易行，但非定量，僅作粗略估算；此法簡便易行，但非定量，僅作粗略估算；v也可按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算其給藥劑量和給藥間隔，也可按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算其給藥劑量和給藥間隔，該法較為準(zhǔn)確；最好將兩種方法結(jié)合起來進(jìn)行個(gè)該法較為準(zhǔn)確；最好將兩種方法結(jié)合起來進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)。體化給藥方案的設(shè)計(jì)。2021-12-1431v某些抗菌藥物可

18、通過某些抗菌藥物可通過透析透析從體內(nèi)從體內(nèi)清除清除，使血藥，使血藥濃度降低濃度降低而影響療效，此時(shí)需而影響療效，此時(shí)需補(bǔ)給劑量補(bǔ)給劑量，而有，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量則不需調(diào)整。則不需調(diào)整。v氨基糖苷類、多數(shù)氨基糖苷類、多數(shù)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類可通過透析清可通過透析清除，除，需補(bǔ)給劑量需補(bǔ)給劑量。v氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌多西環(huán)素、多粘菌素和素和兩性霉素兩性霉素B等等不受不受影響，影響，無需補(bǔ)充劑量無需補(bǔ)充劑量。 2021-12-1432抗菌藥物抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)霉素等大環(huán)內(nèi)酯類酯類利福平利福平克林霉素克林霉素多西環(huán)素多西環(huán)素氨芐西林氨芐西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢曲松頭孢曲松頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨芐西林氨芐西林