ADA糖尿病防治指南解讀

1、1會計學ADA糖尿病防治指南解讀糖尿病防治指南解讀2A級：明確的證據(jù)：來自組織管理嚴格的、代表性廣泛的、多中心的隨機對照試驗和有論文質(zhì)量分級的薈萃分析。令人信服的非實驗來源的證據(jù)：按牛津循證醫(yī)學中心“全”或“無”的條例制定的證據(jù)。支持性證據(jù)：由一個或多個研究機構完成的、組織管理嚴格且有充分檢驗效能的隨機對照試驗和有論文質(zhì)量分級的薈萃分析。B級：支持性證據(jù)：來自管理嚴格的前瞻性隊列研究或其薈萃分析，以及病例對照研究。C級：支持性證據(jù)：來自對照不夠嚴謹或非對照的，質(zhì)控差、方法學上有重要缺陷或3個以上小缺陷的隨機臨床試驗，或結果可能存在較大偏倚的觀察性研究，或病例觀察及個案報道；證據(jù)矛盾，但大體上具

2、有支持指南的作用。E級：專家共識或臨床經(jīng)驗。32009版ADA指南修訂的要點補充糖尿病治療標準：將減肥手術納入糖尿病的治療方法；將患者的出院管理計劃納入住院患者的糖尿病管理。修訂糖尿病治療標準：1. 將出生低體重作為與胰島素抵抗相關的疾病狀態(tài)，納入兒童2型糖尿病的監(jiān)測。2. 兒童2型糖尿病篩查應開始于10歲或進入青春期時（10歲者），每3年重復篩查1次(E)。3. 在“2型糖尿病的預防或延緩”中，強調(diào)僅靠一次健康咨詢是不夠的。4. 對于空腹血糖受損(A)或糖耐量異常(E)者，應提供持續(xù)有效的支持計劃，以使其體重減輕5%10%，增加體力活動，確保每周至少進行150min以上的中等強度運動（包括步

3、行）。4一、糖尿病管理建議1. 對于注射胰島素頻率較低、非胰島素治療或僅靠飲食與運動控制血糖的患者，自我血糖監(jiān)測有助于評價療效。2. 在血糖監(jiān)測中，重新確定持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）使用范圍3. 將糖尿病標準治療-2009（Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61）中表8的題目修改為“HbA1c與平均血糖的相關性”，以反映由ADAG（以HbA1c預測平均血糖）得出的相關性研究結果。4. 在“血糖控制”中，指南依據(jù)新的證據(jù)進行的修改5. 對飲食治療的證據(jù)等級進行修改，將盡量減少反式脂肪攝入的證據(jù)等級由E改為B。6. 減肥手術可作為新的治療方7. 肺炎球菌多糖疫苗接種的修改 C

4、GM能有效地輔助降低糖化血紅蛋白（HbA1c），結合胰島素強化治療可選擇性地用于25歲以上的1型糖尿病患者(A)。 CGM與HbA1c能否控制達標密切相關，盡管證據(jù)不足，但CGM對于指導兒童、青少年及年輕患者降低HbA1c仍然有益(C)。無癥狀性低血糖或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可以作為自我血糖監(jiān)測的補充(E)。 將HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。雖然在隨機對照研究的實驗觀察期內(nèi)，1型和2型糖尿病患者的強化血糖控制與標準血糖控制相比不能顯著降低冠脈疾?。–VD）的發(fā)生風險，但根據(jù)

5、DCCT和UKPDS的長期隨訪研究結果，糖尿病患者在確診后不久將HbA1c控制在7%以下甚至更低，其遠期大血管病變的發(fā)生率明顯下降(B)。 DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究結果顯示，控制HbA1c接近正常，能對降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生小幅益處，因此，對于糖尿病病程短、預期壽命長且無明顯冠脈疾病者，在無顯著低血糖發(fā)作和其他治療不良反應前提下，HbA1c可考慮降到更低(B)。相反，對于有嚴重的低血糖病史、預期壽命短、伴嚴重的微血管和大血管病變、病情嚴重及雖經(jīng)嚴格的自我管理、血糖監(jiān)測和合理的藥物治療后，血糖難以達標者，HbA1c的控制目標可高于7%(C)。 解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任

6、醫(yī)師陸菊明點評：關于HbAlc的控制目標：ACCORD研究的結果令西方人大失所望，其主要原因是對不應該進行強化降糖治療者實施了強化冶療，或者盲目過快達標治療的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情與ACCORD組相近，但基礎HbA1c較低，且強化組中HbA1c是逐步下降的，最終達到了6.5%，總體上是有利于減少血管病變的，對糖尿病腎病的改善達到了顯著界限，說明合理用藥，平穩(wěn)降糖，逐步達標，并不增加這一人群的不良事件。ADVANCE研究的要點有：2型糖尿病患者強化達標治療可以使HbAlc安全地達到6.5%的目標；以磺脲類（達美康緩釋片）作為基礎治療聯(lián)合其他治療是一種可選擇的方法；該

7、研究中1/3左右病例為中國糖尿病患者，對我國來說這比既往大多數(shù)病例來自西方人群的試驗更加具有借鑒意義。 BMI35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特別是通過改變生活方式結合藥物治療難以控制血糖者，可考慮施行減肥手術(B)。已行減肥手術治療的糖尿病患者，需接受終生的生活方式支持和健康監(jiān)測(E)。盡管小樣本的研究顯示減肥手術有助于BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持對BMI35kg/m2的患者施行減肥手術的有效證據(jù)(E)。減肥手術給2型糖尿病患者帶來的長期益處、效費比以及手術自身的風險，還需要與藥物和生活方式相結合的最佳治療方案相對照，用設計周全的隨機對照試驗進

8、行驗證(E)。陸菊明主任點評：今年ADA指南中新加入了關于肥胖糖尿病可以考慮手術治療的內(nèi)容，這是因為有不少證據(jù)提示明顯肥胖的糖尿病患者手術治療后其血糖可以顯著改善，甚至可以達到臨床治愈，這給肥胖的糖尿病患者帶來了新的希望。這一治療在我國也已開展，但例數(shù)尚不多。其中一個原因是我國明顯肥胖的糖尿病人群比例較低。ADA指南中把BMI35kg/m2者列為有手術適應證，在西方糖尿病患者中有不少人是超過這一標準的。而在我國，2型糖尿病患者的平均BMI為24kg/m2左右（西方人平均為3031kg/m2），相差67kg/m2，因此，我國2型糖尿病患者的BMI到底超過多少數(shù)值可以作手術治療指征尚無標準，一般認

9、為應比ADA指南中的標準低一些，這有待我國進行更多的研究來加以確定。所有2歲以上糖尿病患者均應接種肺炎球菌多糖疫苗；年齡在64歲以上并在65歲之前接種過疫苗，且距末次接種疫苗超過5年者，應重新接種；伴腎病綜合征、慢性腎臟疾病和其他免疫抑制狀態(tài)（如腎移植）的糖尿病患者，也應重新接種(C)。 5二、并發(fā)癥的防治二、并發(fā)癥的防治1. 修改噻嗪類利尿劑和袢利尿劑應用的腎小球濾過率的切點2. 對血脂控制進行的修改3. 對抗血小板藥物的使用及其證據(jù)等級的修改4. 對冠心病治療指南及其證據(jù)等級的修改5. 對視網(wǎng)膜病變的篩查與治療部分進行修改6. 對神經(jīng)病變篩查與治療的修改7. 對足病治療的修改糖尿病合并高血

10、壓的患者，降壓藥物應包括ACEI或ARB類中的一種，如果其中一種不能耐受，可替換另一種。如有必要，為了使血壓控制達標，當腎小球濾過率30ml/(min1.73m2體表面積)時，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球濾過率30ml/(min1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C) 如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標，則以基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(A)；還可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進行治療。但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥降低冠脈事件發(fā)生率的有效性試驗評價(E)。 對于有以下冠心病危險因素的1型或2型糖尿病患者，需每日給予75162mg阿司匹林進行冠心病一級預防。

11、這些危險因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。合并冠心病且阿司匹林過敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。并發(fā)急性冠脈綜合征者，需阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。已明確有冠脈疾病者，應使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀類藥物（如不是禁忌）(A)治療，以降低冠脈事件的發(fā)生風險。對年齡超過40歲、有其他冠心病危險因素者（高血壓、冠心病家族史、血脂異常、微量白蛋白尿、心臟自主神經(jīng)病變和吸煙），建議使用阿司匹林和他汀類藥物治療，以降低冠脈事件發(fā)生率(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮類藥物(C)。病情穩(wěn)定的慢性冠心病心衰患者，如腎功能正常，可

12、以使用二甲雙胍；病情不穩(wěn)定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，應避免使用二甲雙胍(C)。 成年和10歲以上兒童1型糖尿病患者，糖尿病發(fā)生5年內(nèi)需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(B)。 將此部分的一項指南移至足病治療部分；在2型糖尿病確診之初和1型糖尿病確診5年之后，應篩查有無心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。因?qū)χ委熁蝾A后不會產(chǎn)生影響而極少需要特殊檢查(E)。 所有糖尿病患者，需每年進行1次全面的足部檢查，以評價出現(xiàn)足部潰瘍和截肢的風險。足部檢查包括：視診、足部動脈搏動和保護性感覺的缺失程度（10g尼龍絲試驗加以下任意1種測試：128Hz音叉振動試驗、針刺感覺、踝反射或震動感覺閾值）(B

13、)。6三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理1. 兒童1型糖尿病患者血壓治療的修改：血壓高于正常的患兒（收縮壓或舒張壓處于同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第9095百分位數(shù)）需進行治療，治療措施包括飲食干預和運動、適當控制體重。如果生活干預半年至1年后血壓仍不達標，需加用藥物治療(E)。高血壓的患兒（收縮壓或舒張壓反復大于同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第95百分位數(shù)或血壓持續(xù)130/80mmHg），盡可能在診斷之初即采取藥物結合生活方式干預進行治療(E)?？刂颇繕藶槌掷m(xù)130/80mmHg或低于同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第90百分位數(shù)，甚至更低(E)。2. 兒童1型糖尿

14、病患者乳糜瀉篩查的修改： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測定組織型轉谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道癥狀，必須重復檢測(E)。對于無癥狀患兒，必須進行定期篩查(E)。3. 孕前管理的修改：應從青春期開始，將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡期糖尿病婦女的日常隨訪(C)。 7四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理四、特殊環(huán)境下的糖尿病管理1. 對住院患者的糖尿病管理和血糖控制目標的修改2. 對糖尿病患者在校日常護理建議進行了較大修改3. 對低血糖患者就業(yè)及保證的修改外科危重癥手術患者的血糖控制目標需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以

15、下(A)。需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應該注意在不引起嚴重低血糖的情況下，調(diào)整血糖到理想的目標范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L以下，能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。應由家長或監(jiān)護人參與擬定個體化的糖尿病治療計劃（DMMP），同時必須將家長或監(jiān)護人納入學生的糖尿病管理團隊(E)。所有對糖尿病學生負責的學校員工必須接受培訓，以掌握糖尿病基礎知識，滿足學生的需要(E)。學校護士充當糖尿病學生管理的協(xié)調(diào)者，提供基本服務。另外，

16、應培訓一部分職員掌握糖尿病日常和急癥的處理，包括監(jiān)測血糖、注射胰島素和胰升血糖素；培訓合理處理高血糖和低血糖的方法。當沒有護士時，此類人員應承擔起糖尿病患者的護理任務。當然，這些員工不需要達到職業(yè)醫(yī)務工作者的水平(E)。 DMMP應該具有個體化和動態(tài)性的特征，糖尿病學生在任何時候都應能得到糖尿病相關的健康幫助，允許糖尿病學生在任何學生活動場所和學習活動中進行自我血糖管理，包括血糖監(jiān)測和針對血糖的食物和藥物應用(E)。從事特定職業(yè)的糖尿病患者，必須由專業(yè)醫(yī)務人員進行個體化評估，以確定其健康狀況是否適合此項工作，評估內(nèi)容必須包括糖尿病醫(yī)師的建議(E)。合理評估內(nèi)容包括：以往的血糖監(jiān)測結果、嚴重低血

17、糖病史、無癥狀性低血糖和糖尿病的相關并發(fā)癥等，但不包括尿糖、HbA1c或基于血糖控制整體水平的評估等(E)。8指南提要一、糖尿病的病因?qū)W分型 二、糖尿病的現(xiàn)行診斷標準1. 空腹血糖7.0mmol/L?？崭範顟B(tài)定義為持續(xù)8h以上無任何熱量攝入，無明確高血糖者，應選擇另一時間重復檢測。2. 伴高血糖癥狀且隨機血糖11.1mmol/L。隨機血糖定義為末次進食后任意時間點測得的血糖。典型的高血糖癥狀包括多尿、多飲和無其他原因的體重下降。3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2h血糖11.1mmol/L。試驗參照世界衛(wèi)生組織的標準，以含無水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶于水后服用，無明確高血糖者，應選擇另一時

18、間重復檢測。9三、糖尿病前期及無癥狀糖尿病患者的篩查血糖升高但不足以達到糖尿病診斷標準者，可依據(jù)空腹血糖或OGTT的實驗結果，分為空腹血糖受損或糖耐量損害。1. 空腹血糖受損（IFG）定義為空腹血糖介于5.66.9mmol/L。2. 糖耐量損害（IGT）定義為OGTTh血糖介于7.811.1mmol/L；IFG和IGT為“糖尿病前期”，是進展為糖尿病和并發(fā)心血管疾病的危險因素。超重、肥胖（BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危險因素的成人為糖尿病前期和無2型糖尿病癥狀人群的篩查對象，無危險因素者可于45歲開始篩查(B)。篩查結果無異常者，至少需每3年重復篩查1次(E)。篩查方法可選擇測定空腹

19、血糖、75g葡萄糖OGTT 2h血糖或者兩者相結合(B)。對空腹血糖受損者，OGTT能更好地評估發(fā)生糖尿病的風險(E)。應對糖尿病前期患者和其他具有心腦血管疾病危險因素的人群進行篩查(B)。10四、兒童2型糖尿病患者的篩查超重的兒童（超重定義：BMI在年齡、性別相關水平或身高體重比處于第85百分位數(shù)以上，或體重在該身高理想體重的120%以上）需進行2型糖尿病篩查。具有下述兩個以上危險因素的兒童也需進行2型糖尿病篩查：1. 級或級親屬有2型糖尿病家族史。2. 美洲土著人、非洲裔美國人、拉丁美洲人、亞洲裔美國人和太平洋島民。3. 有胰島素抵抗的征象或患有與胰島素抵抗相關的疾?。ê诩げ?、高血壓、血

20、脂異常、多囊卵巢綜合征和小于胎齡兒出生體重）。4. 母親有糖尿病病史或懷孕時母親有妊娠期糖尿病(E)。5. 篩查需開始于10歲或進入青春期時（10歲者），每3年重復1次(E)。6. 篩查方法以測定空腹血糖為首選(E)。11五、妊娠糖尿?。ㄎ?、妊娠糖尿?。℅DMGDM）的發(fā)現(xiàn)和診斷）的發(fā)現(xiàn)和診斷1. 利用危險因素分析或OGTT實驗篩查(C)。2. GDM患者應在產(chǎn)后612周進行篩查，并需跟蹤篩查其是否發(fā)展為糖尿病前期或糖尿病(E)。六、阻止和延緩六、阻止和延緩2 2型糖尿病型糖尿病IGT(A)或IFG(E)的患者，需制定持續(xù)有效的減重計劃，以降低5%10%的體重，同時保證每周進行150min以上

21、的中等強度運動（如步行等）。1. 長期健康隨訪對決定最終能否有效阻止和延緩糖尿病的發(fā)生非常重要(B)。2. 鑒于預防糖尿病能有效節(jié)約醫(yī)療費用，建議健康隨訪的費用由第三方支付(E)。12七、血糖監(jiān)測1. 每日多次注射胰島素或使用胰島素泵者，每天需進行3次以上的自我血糖監(jiān)測(SMBG)(A)。2. 每日注射胰島素次數(shù)較少、非胰島素治療或者僅靠飲食、運動相結合控制血糖者，SMBG有助于血糖的達標(E)。3. 餐后SMBG有助于餐后血糖達標(E)。4. 確?；颊咦晕冶O(jiān)測之初得到指導，并定期跟蹤評價患者血糖監(jiān)測技術，以確保其能夠根據(jù)血糖的變化調(diào)整治療(E)。5. 持續(xù)血糖監(jiān)測的建議見修訂要點“糖尿病管理

22、建議”。13八、HbA1c1. 血糖控制達標或血糖控制穩(wěn)定的患者，每年至少檢測2次HbA1c(E)。2. 血糖控制未達標和更改治療方式的患者，需每3個月檢測HbA1c 1次(E)。3. 決定更改治療方式時，可隨時對HbA1c進行檢測(E)。九、成人血糖控制標準見修訂要點“糖尿病管理建議”。141.一般治療建議：糖尿病前期和糖尿病患者，需要結合治療達標采取個體化的MNT，最好能在熟悉糖尿病的營養(yǎng)師指導下完成(B)。2. 能量平衡、超重和肥胖超重和肥胖伴胰島素抵抗者，適當減重能改善胰島素抵抗。因此，對于所有超重或肥胖伴有糖尿病發(fā)生風險的患者，應建議其減輕體重(A)。短期內(nèi)（不超過1年）給予低碳水化

23、合物或低脂伴限制熱量的飲食可有效地減輕體重(A)。采用低碳水化合物飲食的患者需監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝取情況（只針對有腎病患者），并及時處理低血糖(E)。體力活動和生活方式的改變是減重計劃的重要手段，有助于維持減重效果(B)。十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNTMNT）153. 糖尿病的一級預防建議在2型糖尿病高危人群中，重點強調(diào)生活方式的改變，包括適度的體重減輕（降低7%）和規(guī)律的體力活動（每周150min的中等體力活動）以及采取限制熱量和限制脂肪攝入的飲食控制(A)。 2型糖尿病高危人群，膳食纖維攝入量需達到美國農(nóng)業(yè)部推薦的每千卡熱量含14g纖維的標準，谷類攝取量需占食物總量的一半

24、以上(B)。4. 糖尿病患者的脂肪攝入建議：飽和脂肪酸攝入量小于總攝入能量的7%(A)。盡量減少反式脂肪的攝入(B)。5. 糖尿病患者的碳水化合物攝入建議：通過計算、轉換或者基于生活經(jīng)驗的估計，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制達標的關鍵之一(A)。采用升糖指數(shù)和糖負荷方法比單一控制碳水化合物的攝入總量更有助于血糖控制(B)。十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNTMNT）166. 其他營養(yǎng)建議：參照FDA的標準，攝入甜酒和其他無營養(yǎng)性甜味劑的量在FDA規(guī)定的范圍內(nèi)是安全的(A)。成年糖尿病患者的酒精攝入量，女性應控制在每日少于1杯，男性每日少于2杯(E)。由于缺乏有效性和長期服用安全

25、性的證據(jù)，故不推薦常規(guī)服用維生素E、維生素C和胡蘿卜素等抗氧化藥物(A)。由于無證據(jù)表明鉻制劑對糖尿病患者有益，不推薦使用含鉻添加劑的食物(E)。十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（十、醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNTMNT）17十一、減肥手術見修訂要點“糖尿病管理建議”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSME）建議1. 一經(jīng)確診患糖尿病，須接受DSME(B)。2. 通過自我管理改變行為方式是DSME的主要目的之一，應作為管理內(nèi)容之一進行評估和監(jiān)測(E)。3. DSME需強調(diào)心理狀態(tài)的調(diào)整，良好的心理狀態(tài)與好的血糖控制密切相關(C)。4. 指導患者進行DSME的費用應由第三方承擔(E)。18十三、體力活動建議1. 每周至

26、少進行150min以上中等強度的有氧運動，運動后心率應達到最大心率的50%70%(A)。2. 對無禁忌的2型糖尿病患者，建議每周進行3次耐力運動(A)。十四、心理評估和護理建議1. 心理和交際狀態(tài)的評估需納入患者的長期治療計劃(E)。2. 患者社會心理狀態(tài)的跟蹤篩查內(nèi)容應該包括：對待疾病的態(tài)度、對治療和療效的期望值、情緒、一般生活質(zhì)量和糖尿病相關的生活質(zhì)量(經(jīng)濟、社會和情感方面)以及精神病史等，但也不能完全局限于這些內(nèi)容(E)。3. 治療依從性下降的患者需檢查是否存在抑郁、焦慮、進食障礙和認知功能下降等社會、心理問題(E)。19十五、低血糖癥處理建議1. 有癥狀的低血糖患者可以進食含糖食物，但

27、應首選考慮進食1520g的葡萄糖，如果服糖后15min血糖仍低，需再次補充治療。血糖恢復正常后，患者仍需補正餐1次或是零食，以預防低血糖再次發(fā)生(E)。2. 對于有發(fā)生嚴重低血糖風險的患者，可考慮使用胰升血糖素，并告知其家屬胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非僅醫(yī)務人員才能使用(E)。3. 無癥狀性低血糖或單發(fā)甚至頻發(fā)嚴重低血糖的患者，可降低血糖控制目標，以至少避免幾周內(nèi)無低血糖發(fā)作，使其對低血糖的感覺部分恢復，以降低今后發(fā)生嚴重低血糖的風險(B)。十六、預防接種1. 所有年齡6個月的糖尿病患者，均應每年接種流感疫苗(C)。2. 對肺炎球菌多糖疫苗的接種方法見修訂要點“糖尿病管理建議”。20十

28、七、高血壓和血壓控制建議1. 篩查與診斷：患者每次就診均應測量血壓，收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg需擇日復測血壓，復測收縮壓仍130mmHg或舒張壓80mmHg，可確診為高血壓(C)。2. 控制目標：糖尿病患者收縮壓應控制在130mmHg以下(C)，舒張壓控制在80mmHg以下(B)。3. 治療：收縮壓130139mmHg或舒張壓8089mmHg的患者，可考慮進行生活方式干預，干預時間最長不超過3個月，如血壓仍未達標，必須加用藥物治療(E)。高血壓患者（收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg），應使用藥物結合生活方式干預治療(A)。糖尿病合并高血壓的患者，降壓藥物應包括ACEI或A

29、RB類中的一種，如果其中一種不能耐受，另一種可作為替代。為了將血壓控制達標，如有必要，當腎小球濾過率30ml/(min1.73m2體表面積)時，可考慮加用噻嗪類利尿劑；腎小球濾過率30ml/(min1.73m2體表面積)，則選用袢利尿劑(C)?；颊咄ǔＰ枰喾N降壓藥聯(lián)合治療（兩種以上藥物均達最大劑量）才能達到血壓控制目標(B)。使用ACEI、ARB和利尿劑的患者需密切監(jiān)測腎功能和血鉀水平(E)。妊娠婦女兼有糖尿病和高血壓者，血壓控制標準為110129/6579mmHg，以確保其長期健康和減少胎兒生長發(fā)育受損的發(fā)生風險，ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。 21十八、血脂異常與血脂控制建議1.

30、篩查：絕大部分成年患者每年至少需測定1次空腹血脂；處于血脂低危狀態(tài)者（LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L和HDL1.3mmol/L）可每兩年復查1次血脂(E)。2. 治療建議與控制目標：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取，減輕體重，增加運動量，以改善血脂水平(A)。具有下述情況的糖尿病患者，不論血脂水平如何，均應考慮加用他汀類藥物：有明確的冠心病(A)；雖無冠心病，但年齡在40歲以上，具有除糖尿病外的一種或多種冠心病危險因素者(A)。無冠心病且年齡小于40歲患者，如果LDL2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多種冠心病危險因素，也應考慮加用他汀類藥物治療(E)。無明確冠心病

31、的糖尿病患者，LDL控制目標為2.6mmol/L(A)。有明確冠心病的糖尿病患者，LDL控制目標為1.8mmol/L，為達到這一目標可考慮選擇大劑量的他汀類藥物治療(B)。如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標，則可將基線LDL水平降低30%40%作為備選目標(A)或聯(lián)合其他調(diào)脂藥物。 TG降至1.7mmol/L；男性HDL1.0mmol/L， 女性HDL1.3mmol/L為理想標準。以降低LDL為主的他汀類藥物仍是血脂治療的首選(C)。如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標，可考慮聯(lián)合其他調(diào)脂藥物進行治療。但目前缺乏聯(lián)合用藥的安全性以及聯(lián)合用藥是否能降低冠脈事件發(fā)

32、生的實驗評價(E)。妊娠期禁用他汀類藥物(E)。 22十九、抗血小板治療建議1. 對于有以下冠心病危險因素的1型或2型糖尿病患者，需每日給予75162mg的阿司匹林進行冠心病的一級預防，這些危險因素包括：年齡40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄虻?C)。2. 合并冠心病病史的糖尿病患者，需每日服用75162mg的阿司匹林進行冠心病的二級預防(A)。3. 合并冠心病且阿司匹林過敏的患者，可選用每日75mg的氯吡格雷(B)。4. 并發(fā)急性冠脈綜合征者，需以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年(B)。5. 由于缺乏有效性的證據(jù)，30歲以下者不推薦使用阿司匹林；此外，由于可能增加Reye綜

33、合征的發(fā)生風險，21歲以下者禁用阿司匹林(E)。23二十、戒煙1. 建議所有患者戒煙(A)。2. 將戒煙咨詢和其他形式的治療納入糖尿病的常規(guī)治療范圍之內(nèi)(B)。二十一、冠心病的篩查與治療建議1. 篩查：對于無癥狀的患者，應評價其危險因素，將患者按10年內(nèi)冠心病發(fā)生的風險進行針對性治療(B)。2. 治療：見修訂要點“并發(fā)癥的防治”。24二十二、腎病的篩查和治療建議1. 一般建議：為有效降低腎病的發(fā)生風險或延緩腎病的發(fā)生，必須最大限度地優(yōu)化血糖控制(A)和血壓控制(A)。2. 篩查：病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者應自確診起每年測定1次尿微量白蛋白排泄率(E)。所有糖尿病患者不論尿微量

34、白蛋白排泄率如何，均需至少每年監(jiān)測血肌酐1次；并發(fā)慢性腎病者，應根據(jù)血肌酐水平估計腎小球濾過率和評估腎病的分級(E)。3. 治療：出現(xiàn)微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者，可選擇ACEI或ARB的任意一種(A)。盡管缺乏足夠的數(shù)據(jù)將ACEI和ARB療效進行直接比較，但臨床試驗已驗證了兩者的效果。1型糖尿病伴高血壓的患者，無論其蛋白尿程度如何，ACEI均能延緩腎病的進展(A)；2型糖尿病伴高血壓和微量白蛋白尿的患者，使用ACEI或ARB均能有效延緩其發(fā)展為大量蛋白尿的進程(A)；2型糖尿病伴高血壓、微量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5mg/dl)的患者，ARB能延緩腎病的進展(A)；在一種藥物不能耐

35、受時，另一種藥物可作為替換(E)。早期糖尿病腎病患者需限制蛋白質(zhì)攝入至每天每公斤體重0.81.0g，終末期腎病需限制至每天每公斤體重0.8g，以改善腎功能(B)。應用ACEI、ARB和噻嗪類利尿劑的患者需監(jiān)測血肌酐和血鉀水平，以防發(fā)生急性腎功能不全和高鉀血癥(E)。建議反復監(jiān)測尿微量白蛋白排泄率，以評價治療反應和腎病的進展(E)。遇到腎病病因不明確（活動性尿沉淀、無糖尿病視網(wǎng)膜病變、迅速下降的腎小球濾過率）、治療困難和進展型腎病的患者，需向有腎病治療經(jīng)驗的醫(yī)生進行咨詢(B)。25二十三、視網(wǎng)膜病變的篩查與治療建議1. 一般建議：有效降低或延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，必須最大限度地優(yōu)化血糖控制(A)和

36、血壓控制(A)。2. 篩查：成年和10歲以上的兒童1型糖尿病患者，在糖尿病發(fā)生5年內(nèi)，需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(B)。 2型糖尿病患者確診后不久，需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(B)。此后，所有1型和2型糖尿病患者應每年到眼科復查；1次或多次眼科檢查正常者，可考慮每23年復查1次；如果視網(wǎng)膜病變處于進展期，則需增加檢查頻率(B)。糖尿病婦女計劃懷孕或已妊娠者應進行全面的眼科檢查，以評估危險因素和進展為糖尿病視網(wǎng)膜病變的風險。孕婦需在孕期前3個月內(nèi)行眼科檢查，孕期至產(chǎn)后1年內(nèi)密切隨診(B)。3. 治療：對于有黃斑水腫、嚴重非增殖性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變的患

37、者，建議立即就診于有糖尿病視網(wǎng)膜病變治療經(jīng)驗的眼科醫(yī)生(A)。對于具有高危增殖性視網(wǎng)膜病變、顯著黃斑水腫和嚴重的非增殖性視網(wǎng)膜病變患者，激光光凝治療能降低失明的風險(A)。由于阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的風險，對于有視網(wǎng)膜病變者可以使用阿司匹林保護心血管系統(tǒng)(A)。 26二十四、神經(jīng)病變的篩查與治療建議1. 所有患者在確診之初應行簡單的臨床測試，以篩查遠端對稱性的多神經(jīng)病變（DPN）并至少每年隨診篩查1次(B)。2. 除非有典型臨床癥狀，一般不需要進行電生理檢查(E)。3. 2型糖尿病診斷之初和1型糖尿病在診斷5年之后，需篩查有無心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。但是，一般很少需要特殊檢查，它們

38、也不會影響治療或預后(E)。4. 治療遠端對稱性的DPN和自主神經(jīng)病變，有助于改善患者的生活質(zhì)量(E)。27二十五、足病治療建議1. 所有糖尿病患者每年需進行1次全面的足部檢查，以評價發(fā)生足部潰瘍和截肢的風險。足部檢查包括：視診、足部動脈搏動和保護性感覺的缺失程度（10g尼龍絲試驗加以下任意一種測試：128Hz音叉振動試驗，針刺感覺，踝反射或震動察覺閾值）(B)。2. 對所有糖尿病患者進行足部自我護理的健康教育(B)。3. 對于有足部潰瘍和足病高?；颊?，特別是有潰瘍或截肢病史的患者建議進行多學科會診(B)。4. 吸煙者、保護性感覺缺失和足部結構異常以及有下肢并發(fā)癥病史的患者，應就診于足醫(yī)師，以

39、進行長期的足病預防和終生監(jiān)測(C)。5. 外周動脈疾?。≒AD）的初篩包括跛行病史的調(diào)查和足背動脈評估；鑒于許多外周動脈疾病的患者沒有癥狀，故應測試踝肱指數(shù)(ABI)(C)。6. 有明確跛行或踝肱指數(shù)陽性的患者需行進一步血管檢查，以決定運動、藥物和手術等治療方式(C)。28二十六、兒童與青少年患者糖尿病診療建議1. 血糖控制：兒童或青少年的1型糖尿病患者血糖控制目標需考慮年齡因素，幼兒患者的血糖控制標準可適當放寬(E)。2. 腎?。耗挲g在10歲以上、糖尿病病程5年以上的患兒，每年需篩查微量白蛋白尿，取隨機時間點的尿樣，計算尿微量白蛋白與肌酐的比值(E)。已明確兩次以上尿微量白蛋白水平持續(xù)升高者

40、需加用ACEI類藥物，逐漸加量以盡可能使尿微量白蛋白達到正常水平(E)。3. 高血壓：治療的首選藥物為ACEI類藥物(E)；其他治療見修訂要點“并發(fā)癥的防治”。 4. 血脂異常：篩查：如果有血脂異常（總膽固醇240mg/dl）或55歲以前發(fā)生冠脈事件的家族史，或者家族史未知，年齡在2歲以上的患兒，在確診和血糖控制之后應進行首次空腹血脂篩查；如果不考慮家族史，首次血脂篩查可在進入青春期時進行（10歲）。所有青春期及青春期以后診斷的糖尿病患者，均應在診斷后不久和血糖控制后進行血脂篩查(E)；血脂異常的患兒，每年均需監(jiān)測血脂。如LDL2.6mmol/L，血脂檢測應每5年復查1次(E)。治療：初始治療

41、包括：最大限度地優(yōu)化血糖控制和采取美國心臟學會飲食標準，通過飲食控制減少飽和脂肪的攝入量(E)；年齡10歲，通過飲食控制和改變生活方式，LDL4.1mmol/L或LDL-C3.4mmol/L伴一種或多種冠心病危險因素的患兒，建議加用他汀類藥物治療(E)；治療目標為將LDL-C控制在2.6mmol/L以下(E)。5. 視網(wǎng)膜病變：年齡10歲，病程35年的糖尿病患兒，應進行首次眼科檢查(E)。首次眼科檢查之后，每年應隨訪檢查1次；必要時可在征得眼科醫(yī)師的同意下減少隨訪頻率(E)。6. 乳糜瀉： 1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需盡快測定組織型轉谷氨酰胺酶或抗肌內(nèi)膜抗體(E)。如有生長障

42、礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道疾病癥狀，必須重復檢測(E)。對于無癥狀患兒，必須考慮定期進行重復篩查(E)?？贵w陽性的患兒應咨詢胃腸疾病的專家(E)。已確診有乳糜瀉的患兒，應咨詢營養(yǎng)師，給予無麩質(zhì)飲食(E)。7. 甲狀腺功能低下： 1型糖尿病的患兒在確診后，即應檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體(E)。代謝控制正常后應測量TSH的濃度，如果濃度正常，需每12年重復測量1次。如果TSH異常，則需測定游離T4(E)。29二十七、孕前管理1. 準備懷孕之前應盡可能將HbA1c控制到正常（7%）(B)。2. 從青春期開始，應將產(chǎn)前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪(C)。3. 糖尿病

43、婦女計劃懷孕者，孕前應進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變和冠心病的風險評估(E)。4. 由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、ACEI、ARB和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對患者所用治療藥物進行評估(E)。30二十八、老年患者1. 臟器功能和認知能力良好、預期生存期長的老年患者，血糖控制目標應與年輕成年患者的水平相同(E)。2. 其他老年患者血糖控制目標依個人情況可以相對放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關的急性并發(fā)癥的風險(E)。3. 進行其他心血管危險因素的干預，需充分考慮患者的個人情況和受益時間的長短；控制高血壓對任何老

44、年患者都有益；而調(diào)脂和阿司匹林的治療可能只對那些預期壽命至少與臨床實驗觀察到的一級或二級預防有效的時間相等的患者才有益處(E)。4. 老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關注(E)。31二十九、住院患者的糖尿病管理1. 所有住院的糖尿病患者必須建立明確的病例檔案(E)。2. 對所有住院的糖尿病患者都應進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結果告知治療團隊成員(E)。3. 血糖控制目標：外科危重癥手術患者血糖控制目標需盡可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)；需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應注意在不引起嚴重低血糖發(fā)生風險的情況下，將血糖調(diào)

45、整到理想的目標范圍(E)。非外科情況的危重癥患者血糖控制目標尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.17.8mmol/L能減少并發(fā)癥、降低死亡率。因此，目前推薦通過靜脈輸注胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。非危重患者：沒有清晰的證據(jù)支持理想的血糖控制目標值。一些研究顯示將住院患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L以下和隨機血糖控制在10.011.1mmol/L，患者預后較好，因此推薦盡可能安全地達到上述目標。對于絕大多數(shù)患者來說，胰島素是首選的降糖藥物(E)。出于對低血糖風險的關注，一些研究機構認為上述血糖控制目標作為初始目標顯得過于嚴格。因此，

46、血糖控制可以通過質(zhì)量改善以系統(tǒng)地降到推薦的水平(E)。4. 建議予以有計劃的餐時胰島素，配合進餐時間，并根據(jù)相應的餐后血糖進行調(diào)整；傳統(tǒng)的滑動胰島素注射法（sliding-scale insulin，SSI）作為單一治療措施無效，故不推薦使用(C)。5. 推薦使用餐時和基礎胰島素之外的校正量（即額外添加量）的胰島素以糾正餐前高血糖(E)。6. 對于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮質(zhì)激素、經(jīng)胃腸或胃腸外營養(yǎng)、生長抑素或免疫抑制劑治療而有高血糖風險的患者，應采用血糖監(jiān)測與校正量的胰島素相結合以發(fā)現(xiàn)和控制高血糖(B)。如果高血糖持續(xù)存在，則必須開始基礎與餐時胰島素相結合的治療方案。血糖控制目標與糖尿

47、病患者相同(E)。7. 每位患者必須建立低血糖治療計劃，跟蹤住院期間低血糖發(fā)生事件(E)。8. 如果糖尿病患者入院前23個月沒有檢測HbA1c，住院期間應進行HbA1c檢查(E)。9. 糖尿病教育計劃應包括生存技能教育，定期隨訪跟蹤每位患者(E)。10. 住院期間有高血糖但并未診斷為糖尿病的患者，出院時應制定合理的隨訪計劃和健康檔案(E)。 陸菊明主任點評：對于危重患者的血糖控制，自從2001年Van Den Berghe在新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表了ICU病房的外科危重患者嚴格控制血糖（血糖范圍80110mg/dl）者的死亡率低于非嚴格控制者之后引起了廣泛的關注，許多國家的糖尿病指南都有把這一信

48、息寫入其中。2009年ADA的指南中照例還是寫上了這一條，盡管對此還不是很肯定，但總體上是正面的評價。然而就在該指南發(fā)表后不久，2009年3月26日新英格蘭醫(yī)院雜志（N Engl J Med, 2009;360:1283）發(fā)表了一篇重量級的文章，關于強化降糖的另一大型研究NICE-SUGAR，收集入選了6104例內(nèi)外科綜合性的危重患者，強化組血糖控制目標為4.56.0mmol/L(81108mg/dl)，常規(guī)組血糖控制在810mmol/L(144180mg/dl)，在治療期間強化組的低血糖發(fā)生率為6.8%，常規(guī)組只有0.5%。隨后觀察了90天內(nèi)兩組的死亡率，顯示嚴格控制血糖組的死亡率高于常規(guī)組

49、（P=0.02）。這一結果對ICU的危重患者的血糖控制到底應該達到多少提供了很有價值的信息，必將產(chǎn)生重大影響，甚至會否定危重患者嚴格控制血糖的策略。明年ADA對此的看法我們拭目以待。32三十、糖尿病患者在校日常護理建議見修訂要點“特殊環(huán)境下的糖尿病管理”。三十一、糖尿病患者露營管理建議1. 所有糖尿病露營人員必須有由其家人和糖尿病醫(yī)生制定的標準管理計劃(E)。2. 露營人員內(nèi)醫(yī)務人員必須由資深糖尿病專家推選，并應包括護士（含糖尿病教育專員和臨床護理專家）和具有執(zhí)業(yè)資格的糖尿病專業(yè)營養(yǎng)師(E)。3. 對包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和志愿者在內(nèi)的所有露營人員在內(nèi)的工作人員，必須進行從業(yè)經(jīng)歷的調(diào)查，確保其

50、適合兒童保健工作(E)。 33三十二、社區(qū)康復醫(yī)療機構的糖尿病管理建議1. 社區(qū)康復醫(yī)療機構的員工必須接受培訓，了解如何識別、治療和處理高血糖和低血糖狀態(tài)，以及嚴重的代謝紊亂(E)。2. 糖尿病患者一旦進入社區(qū)康復醫(yī)療機構，須接受有資質(zhì)的醫(yī)務人員提供的定期的病史采集和體格檢查；應在接受胰島素治療的患者進入康復醫(yī)療機構12h之內(nèi)，測定其快速血糖值；康復醫(yī)療機構的員工應學會識別有酮癥酸中毒高發(fā)風險的1型糖尿病患者(E)。3. 在社區(qū)康復醫(yī)療機構接受康復訓練的患者應堅持接受藥物和醫(yī)學營養(yǎng)治療(E)。4. 社區(qū)康復醫(yī)療機構必須確保糖尿病患者根據(jù)血糖控制的需要隨時進行毛細血管血糖監(jiān)測，并且由專業(yè)糖尿病醫(yī)

51、師制定血糖控制標準，如果血糖波動超過此標準，必須及時通知糖尿病專業(yè)醫(yī)師(E)。5. 對于在不同社區(qū)康復醫(yī)療機構間轉送的患者，其病情摘要、糖尿病相關的治療支持必須隨患者一同移交(E)。6. 社區(qū)康復醫(yī)療機構應該制定詳細的康復計劃，以確保有足夠的時間，使患者在家中得以延續(xù)相關必要的護理關懷(E)。陸菊明主任點評：在美國等西方發(fā)達國家，大多數(shù)糖尿病患者主要在社區(qū)進行管理和治療，這方便了患者，因此指南中用較大篇幅描述了在社區(qū)如何去處理糖尿病。這值得中國借鑒，目前中國也正在朝這一方面努力。事實上，面臨糖尿病患病率越來越高的中國，要減輕大醫(yī)院的壓力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，應該建立有效的社區(qū)管理糖尿病的模式，發(fā)揮我國慢性病防治體系的優(yōu)勢，如同高血壓等慢性病一樣，集中進行管理，提高整體防治水平。34三十三、緊急事件與災難性事件的