中風(fēng)后遺癥病歷_第1頁
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文檔簡介

1、院記錄時(shí)間：2021.02. 09創(chuàng)作人：歐陽歷姓名：XXXX職業(yè)：XX性別：XX入院時(shí)間：XXXX年XXX月XX H XX時(shí)年齡：XX歲記錄時(shí)間：XXXX年XXX月XX H XX時(shí)民族：漢發(fā)病節(jié)氣：XX婚況：X婚病史陳述者：患者本人出生地：XXX可靠程度：基本可靠主訴：頭暈伴X側(cè)肢體乏力X個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于X個(gè)前無明顯誘因下頭暈，伴X 側(cè)肢體乏力，吞咽乏力，當(dāng)時(shí)于XXX治療，診斷為腦 梗塞急性期7經(jīng)治療后癥狀緩解，現(xiàn)患者仍偶有頭 暈，伴X側(cè)肢體乏力，吞咽乏力。入院癥見：頭暈， 伴X側(cè)肢體乏力，吞咽乏力，神清，納眠可，二便 調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性 病史，否認(rèn)肺結(jié)核、肝

2、炎等傳染病史及其他重大病 史。青霉素過敏，否認(rèn)其他藥物、食物過敏史。個(gè)人史：出生、居住于韶關(guān)市，居住壞境好，無血 吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，性情平和。婚育史：己婚己育，配偶及兒子身體健康。家族史：無家族遺傳病史。體格檢査T： XXX°C P： XXX 次/分 R： XXX 次/分BP： XXXmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形肥胖，精神一般，面容 正常，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃 染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常。雙 側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟無抵抗，甲狀 腺無腫大?？诖綗o紫紐，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無腫 大。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙 側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼 吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫， 心率：XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸 及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。前后二陰未查，排 泄物未見。生理反射正常，病理反射未引出。舌紅干或胖嫩，苔白，脈沉細(xì)。（心腎陽虛）舌 質(zhì)淡或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)或弦細(xì)。（氣虛血瘀 型）?？魄闆r：X側(cè)肢體活動受限，X側(cè)肢體肌力約X級，X側(cè)肢 體膚溫感覺XX,肱二頭肌肌腱反射XX,膝、跟腱反射輔助檢查：XXXo入院診斷:醫(yī)：中風(fēng)后遺癥XXXXXX醫(yī)

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