強直性脊柱炎病歷模板

1、資料收集于網絡 如有侵權請聯系網站刪除 謝謝姓名：張 *性別：男年齡：43 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1974-05證件號碼： 4*工作單位：暫無職業(yè)：農民詳細地址： *聯系電話： -聯 系 人：張 *關系：父子入院日期： 2017-8-23病歷完成日期： 2017-9-2病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴： 間歇性腰痛 2 年，脊柱活動受限半年現病史：患者于兩年前無明顯誘因開始出現腰部、兩側臀部間歇性疼痛；左側為重，伴腰骶部僵硬感、 疼痛多于夜間、休息后加重，活動后減輕。曾到外院治療，間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，

2、腰部后伸、側彎活動受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。為求進一步治療，遂急來我院，門診查以“強直性脊柱炎”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質差，大小便正常。體重無明顯改變。既往史：患者既往健康狀況尚可；否認“肝炎、結核”等傳染病史；無手術外傷、輸血及獻血史；無食物藥物過敏史；預防接種不詳。個人史 ：生于原籍；無外地長期居住久留史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無特殊其它個人不良嗜好?；橛?：適齡結婚，愛人及子男身體健康，家庭關系和睦。家族史 ：父母均體健在；否認有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T 36.8 P 80次/ 分 R 18次/ 分 BP 120/80mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)

3、一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm,對光反射靈敏，調節(jié)反射存在 ; 鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 ; 耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常 ; 口唇無紫紺，牙齦無充血 ; 咽腔無充血，扁桃體不腫大。轉頸試驗呈陽性反應，頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝大。呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛 ; 叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕

4、羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫 ; 叩診心濁音界不擴大，心率 80 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（ - ）; 叩診呈鼓音，移動性濁音陰性 ; 雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側彎、后伸、旋轉受限。胸部擴張度 <2cm。骶髂關節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢4 字實驗（ +）其余各關節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r脊柱側彎、后伸、旋轉受限。胸部擴張度 <2cm。骶髂關節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢 4 字

5、實驗（ +）其余各關節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查腹部彩超示：雙腎結石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：強直性脊柱炎醫(yī)師：2017-8-23 10 ：00首次病程記錄患者張 * ，男， 43 歲， 以“間歇性腰痛 2 年，脊柱活動受限半年”為主訴入院?；颊哂趦赡昵盁o明顯誘因開始出現 、腰部、兩側臀部間歇性疼痛；左側為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動后減輕。曾到外院治療，間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，腰部后伸、側彎活動受限，再次服用炎

6、痛喜康，效果不佳。為求進一步治療，遂急來我院，門診精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝查以“強直性脊柱炎”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質差，大小便正常。體重無明顯改變。入院查體：T36.8 P80次/分 R18次/ 分 BP 120/80mmH。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，主動體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm, 對光反射靈敏，調節(jié)反射存在 ; 鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 ; 耳廓正常，外耳道無分泌

7、物，乳突無壓痛聽力正常 ; 口唇無紫紺，牙齦無充血 ; 咽無充血，扁桃體不腫大。轉頸試驗呈陽性反應，頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大，兩側對稱，呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛; 叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫 ; 叩診心濁音界不擴大，心率 80 次 / 分，心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦，無腹壁靜脈曲張。未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（ - ）; 叩診呈鼓音，移動性濁音陰性; 雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側彎、后伸、旋轉受限。胸部擴張度&l

8、t;2cm。骶髂關節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢 4 字實驗（ +）其余各關節(jié)未見明顯異常。 四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查及輔助檢查同上。腹部彩超示：雙腎結石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腰椎椎間盤突出。診斷依據: 1.根據主訴及現病史； 2. 腰部疼痛、牽扯至下肢痛兩年； 3. 腰椎片示：腰 4、5 椎體骨質增生；腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。診療計劃：1. 患者入院后完善各項相關檢查； 2. 積極給于活血通絡；舒筋解痙止痛治療；3. 定期來院做腰椎牽引按摩康復理療

9、； 4. 對癥支持療法。醫(yī)師：2017-8-248:00今日查房，患者自訴腰部扭轉動時，仍然有上述癥狀表現。查體 :T 36.3 。 BP 115/70mmHg。神志清 , 精神差 , 飲食欠佳 , 睡眠質差，二便正常。心肺聽診無異常 , 生命體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)觀察治療。醫(yī)師 :2017-8-268:30今日查房 , 患者自訴癥狀較入院時有所減輕；日常活動仍有輕度受限，腰部扭轉動時仍有上述癥狀。 查體 :T36.5 。神志清 , 精神好 ,飲食尚可 , 睡眠改善，二便正常。心肺聽診無異常 , 生命體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治療。醫(yī)師 :2017-8-288:30

10、今日查房 , 患者自訴癥狀明顯減輕； 日?；顒虞p度受限， 腰部扭轉動時上述癥狀表現輕微。查體 :T36.6 。神志清 , 精神好 , 飲食尚可 , 睡眠改善，二便正常。心肺聽診無異常 , 生命體征平穩(wěn)。余無不適。余治療同前。醫(yī)師 :2017-8-309:00今日查房 , 患者自訴癥狀已很輕微；腰部扭轉動時上述癥狀表現輕微。日常活動精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝已不受限，查體 :T36.6 。神志清 , 精神轉佳 , 飲食增加 , 睡眠良好，二便正常。心肺聽診無異常 , 生命體征平穩(wěn)。余無不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治療。醫(yī)師 :2017-9-28:20今日查房 , 患者自訴腰部

11、扭轉動時，上述癥狀消失。查體:T36.5 。神志清 , 精神佳, 飲食如常 , 睡眠質佳，二便正常。心肺聽診無異常 , 生命體征平穩(wěn)。要求出院，于院外繼續(xù)鞏固治療，勸阻無效，準其出院，告知出院后主意事項。于今日出院。醫(yī)師：出院記錄姓名 : 張 *入院日期： 2017-8-23性別 : 男出院日期： 2017-9-2年齡 :43 歲住院天數：9天入院情況： 患者于兩年前無明顯誘因開始出現、腰部、兩側臀部間歇性疼痛；左側為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動后減輕。曾到外院治療，間斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，腰部后伸、側彎活動受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。為求進一步治療，遂急來我院，門診查以“強直性脊柱炎”病收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質差，大小便正常。體重無明顯改變。腹部彩超示：雙腎結石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。精品文檔資料收集于網絡