感控優(yōu)秀評(píng)選申請(qǐng)表

1、參考醫(yī)學(xué)附件安徽省醫(yī)院感染管理杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專業(yè)工作單位名稱部門單位地址郵編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)院感主要貢獻(xiàn)(包括授課、制定標(biāo)準(zhǔn)、參加感控檢查等 )參加省市院感學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職院感相關(guān)課題（列出作者、課題名、項(xiàng)目編號(hào)）近 5 年論文發(fā)表（列出作者、題目、雜志）參考醫(yī)學(xué)主要工作業(yè)績(jī)（附證明材料）單位推薦意見(jiàn)（蓋章）市質(zhì)控中心專家組推薦意見(jiàn)（專家評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)能力及簽名）省質(zhì)控中心專家組終審意見(jiàn)（專家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理工作優(yōu)秀青年申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專業(yè)工作單位名稱部門單位地址郵編職務(wù)

2、技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)院感主要貢獻(xiàn)(包括授課、制定標(biāo)準(zhǔn)、參加感控檢查等 )參考醫(yī)學(xué)參加省市院感學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職院感相關(guān)課題（列出作者、課題名、項(xiàng)目編號(hào)）近 5 年論文發(fā)表（列出作者、題目、雜志）主要工作業(yè)績(jī)（附證明材料）單位推薦意見(jiàn)（蓋章）市質(zhì)控中心專家組推薦意見(jiàn)（專家評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)能力及簽名）省質(zhì)控中心專家組終審意見(jiàn)（專家簽名）安徽省基層醫(yī)院優(yōu)秀感控人申請(qǐng)表參考醫(yī)學(xué)_市縣（社區(qū) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)）姓名性別年齡畢業(yè)院校及專業(yè)工作單位部門單位地址郵 編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)本市院感主要貢獻(xiàn)

3、 (包括授課、制定標(biāo)準(zhǔn)、參加感控檢查等 )參加省市院感學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職院感相關(guān)課題（列出作者、題目、項(xiàng)目）近 5 年論文發(fā)表（列出作者、題目、雜志）主要工作業(yè)績(jī)參考醫(yī)學(xué)（附證明材料）單位推薦意見(jiàn)（蓋章）市質(zhì)控中心專家組推薦意見(jiàn)（專家評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)能力及簽名）省質(zhì)控中心專家組終審意見(jiàn)（專家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理先進(jìn)單位申請(qǐng)表單位名稱醫(yī)院等級(jí)單位電話單位傳真網(wǎng)址單位地址郵編開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院感染專職人員數(shù)醫(yī)療專業(yè)人數(shù)護(hù)理專業(yè)人數(shù)其他專業(yè)人數(shù)及專業(yè)參考醫(yī)學(xué)對(duì)本市院感主要貢獻(xiàn) (包括授課、制定標(biāo)準(zhǔn)、參加感控檢查等 )專職人員參加省市院感學(xué)術(shù)活動(dòng)情況近 5 年院感相關(guān)論文發(fā)表數(shù)（列出作者、題目

4、、雜志）院感相關(guān)課題（列出作者、題目、項(xiàng)目）主要工作業(yè)績(jī)（附證明材料）單位推薦意見(jiàn)（蓋章）市質(zhì)控中心推薦意見(jiàn)（審查參考醫(yī)學(xué)填寫內(nèi)容，評(píng)審專家簽名）省質(zhì)控中心專家組終審意見(jiàn)安徽省手衛(wèi)生先進(jìn)集體申請(qǐng)表申請(qǐng)日期 :2016年_月 _日申請(qǐng)單位名稱醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院類型單位地址郵 編申請(qǐng)負(fù)責(zé)人手機(jī)單位電話E-mail簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014年 -2016 年“手衛(wèi)生活動(dòng)”的亮點(diǎn)和管理成效參考醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014年 -2016 年開(kāi)展“手衛(wèi)生培訓(xùn)活動(dòng)”的時(shí)間、地點(diǎn)、培訓(xùn)方式和內(nèi)容等提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率、正確率、知曉率以及手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備完好率單位推薦意見(jiàn)（蓋章）市質(zhì)控中心專家組推薦意見(jiàn)（專家評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)能力及簽名）省質(zhì)控中心專