大課-感染性心內膜炎

1、感染性心內膜炎感染性心內膜炎 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 心內科心內科 傅發(fā)源傅發(fā)源 概念概念分類分類特特 征征急急 性性acuteacute亞亞 急急 性性subacutesubacute中毒癥狀中毒癥狀明明 顯顯輕輕病病 程程數(shù)天至數(shù)周數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月感染遷移感染遷移多見多見少見少見病病 原原 體體金葡菌金葡菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌分類分類自體瓣膜心內膜炎自體瓣膜心內膜炎 native valve endocarditisnative valve endocarditis人工瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎 prothetic valve endocard

2、itisprothetic valve endocarditis靜脈藥癮者心內膜炎靜脈藥癮者心內膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers endocarditis in intravenous drug abusers 病病 因因 鏈球菌鏈球菌 65% 65% 亞急性亞急性草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 葡萄球菌葡萄球菌 25% 25% 急急 性性金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 葡萄球菌葡萄球菌1.1.血流動力學因素；血流動力學因素；先天缺損先天缺損病理機制（亞急性）：病理機制（亞急性）：主動脈主動脈 主動脈瓣關主動脈瓣關 閉不全閉不全瓣葉的瓣葉的心室面心

3、室面贅生物形成贅生物形成病理機制（亞急性）：病理機制（亞急性）：2.2.非細菌性心內膜炎：內皮受損非細菌性心內膜炎：內皮受損膠原暴露膠原暴露血小板聚集血小板聚集 血小板沉積血小板沉積非細菌贅生物形成；非細菌贅生物形成；3.3.菌血癥：皮膚粘膜感染菌血癥：皮膚粘膜感染細菌入血；細菌入血；4.4.細菌感染無菌贅生物，并定居、繁細菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。殖。病理病理1.1.心內感染和局部擴散心內感染和局部擴散2.2.贅生物碎片脫落致栓塞贅生物碎片脫落致栓塞3.3.血源性播散血源性播散4.4.免疫系統(tǒng)激活免疫系統(tǒng)激活臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.發(fā)熱發(fā)熱2.2.心臟雜音心臟雜音 基礎心臟病基礎心臟

4、病 繼發(fā)瓣膜損害繼發(fā)瓣膜損害 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)周圍體征3.3.編輯ppt瘀點瘀點指和趾甲下線狀出血指和趾甲下線狀出血RothRoth斑斑: :視網膜卵圓出血斑，中央為白色視網膜卵圓出血斑，中央為白色OslerOsler結節(jié)結節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié)JanewayJaneway損害損害手掌、足底無痛性出血斑手掌、足底無痛性出血斑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.動脈栓塞動脈栓塞 腦腦 心臟心臟 脾脾 腎腎 腸系膜腸系膜 四肢四肢 肺栓塞肺栓塞5.5.非特異性癥狀非特異性癥狀 脾大脾大 貧血貧血 杵狀指杵狀指/ /趾趾并發(fā)癥并發(fā)癥心力衰竭心臟1.1.并發(fā)癥并發(fā)癥2.2.細菌性動

5、脈瘤：細菌性動脈瘤：腦、內臟、腦、內臟、 四肢四肢并發(fā)癥并發(fā)癥3.3.遷移性膿腫：遷移性膿腫： 肝、脾、骨髓、神經系統(tǒng)肝、脾、骨髓、神經系統(tǒng)4.4.神經系統(tǒng)神經系統(tǒng): : 腦栓塞腦栓塞 腦細菌性動脈瘤腦細菌性動脈瘤 腦出血腦出血 中毒性腦病中毒性腦病 腦膿腫腦膿腫 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 并發(fā)癥并發(fā)癥5.5.腎臟：腎臟： 腎動脈栓塞，腎動脈栓塞， 腎梗死腎梗死 局灶性和彌漫性局灶性和彌漫性 腎小球腎炎腎小球腎炎 腎膿腫腎膿腫實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1.1.血培養(yǎng)血培養(yǎng) 亞急性亞急性 未經治療：第未經治療：第1 1日間隔日間隔1 1小時采血小時采血3 3次培養(yǎng)，次日無細菌次培養(yǎng)，次日無

6、細菌 生長再采血生長再采血3 3次即開始治療；次即開始治療； 已用抗生素：停藥已用抗生素：停藥2727日采血治療；日采血治療； 急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后馬上治療。次，之后馬上治療。血培養(yǎng)血培養(yǎng)2.2.心臟彩超心臟彩超 基礎疾?。喊昴げ?、先心病基礎疾病：瓣膜病、先心病 贅生物：經胸壁贅生物：經胸壁 50%-75%50%-75% 經食道經食道 95%95% 心內并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、心內并發(fā)癥：瓣膜關閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液瓣周膿腫、心包積液實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查DukeDuke診斷標準診斷標準主要診斷標準主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽

7、性，而且病原菌完全一致，為典兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌。型的感染性心內膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關閉不全。次要診斷標準：次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838；血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及JanewayJaneway損害；損害；免疫反應：腎小球腎炎、免疫反應：腎小球腎炎、OslerOsler結節(jié)、結節(jié)、RothRoth斑及類風濕因子陽性；斑及類風濕因子陽性；血培養(yǎng)陽性，但

8、不符合主要診斷標準；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,IE,但不符合主要診斷標準。但不符合主要診斷標準。DukeDuke診斷標準診斷標準DukeDuke診斷標準診斷標準確診：確診：2項主要標準，或項主要標準，或1項主要標準項主要標準+3項次要標準，或項次要標準，或5 項次要標準；項次要標準；疑診：疑診：1項主要標準項主要標準+1項次要標準，或項次要標準，或3項次要標準。項次要標準。治療治療1.1.抗微生物藥物治療原則：抗微生物藥物治療原則：早期早期應用；應用；充分充分用藥：用藥：殺菌性、大劑量、長療程；殺菌性、大劑量、長療程；靜脈靜脈用藥為主；用藥為主

9、；病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素；亞急性者針革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素；亞急性者針對鏈球菌有效的抗生素；對鏈球菌有效的抗生素；病原微生物已分離時，據藥敏結果。病原微生物已分離時，據藥敏結果。治療治療經驗治療：經驗治療： 急性急性 萘呋西林萘呋西林 加氨芐西林或慶大霉素加氨芐西林或慶大霉素 亞急性亞急性 青霉素青霉素 或加慶大霉素或加慶大霉素治療治療已知致病微生物已知致病微生物 青霉素青霉素 （鏈球菌）（鏈球菌） 敏感敏感 首選青霉素首選青霉素 耐藥耐藥 青霉素加慶大青霉素加慶大 甲氧西林（金葡菌）甲氧西

10、林（金葡菌） 敏感敏感 萘呋西林或苯唑西林萘呋西林或苯唑西林 耐藥耐藥 萬古霉素萬古霉素 真菌感染真菌感染 兩性霉素兩性霉素B B治療治療2.2.人工瓣膜置換術適應癥人工瓣膜置換術適應癥嚴重瓣膜返流致心力衰竭嚴重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內膜炎真菌性內膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物10mm10mm主動脈受累致房室傳導阻滯主動脈受累致房室傳導阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流預后預后自然病程：自然病程： 急性急性 4 4周內死亡周內死亡 亞急性亞急性 6 6月月細菌學治愈細菌學治愈 五年存活率五年存活率

11、60%-70%60%-70%復發(fā)：復發(fā)：10%10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)預后預后不良因素：不良因素： 心力衰竭心力衰竭 主動脈瓣損害主動脈瓣損害 腎功能衰竭腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫瓣環(huán)或心肌膿腫 老年老年 預后預后死亡原因：死亡原因： 心力衰竭心力衰竭 腎功能衰竭腎功能衰竭 栓塞栓塞 細菌性動脈瘤破裂細菌性動脈瘤破裂 嚴重感染嚴重感染預防預防易患因素 短暫性菌血癥 預防人工瓣膜置換術后人工瓣膜置換術后 感染性心內膜炎史感染性心內膜炎史 體體肺循環(huán)分流術后肺循環(huán)分流術后心臟瓣膜病心臟瓣膜病先天性心臟病先天性心臟病鏈球菌鏈球菌口腔、上呼吸道口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道泌尿、生殖、消化道腸球菌腸球菌人工瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎人工瓣