第十八醫(yī)療與護理文件

1、第十八章第十八章醫(yī)療與護理文件醫(yī)療與護理文件課程內容課程內容第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫182第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求錄、保管要求l常用的醫(yī)療與護理文件l記錄的意義l記錄的要求l保管的要求l排列順序183一、常用的醫(yī)療與護理文件一、常用的醫(yī)療與護理文件l病歷：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護理記錄單一般患者護理記錄危重患者護理記錄病室交班報告護理病歷18 4二、記錄的意義二、記錄的意義l提供患者信息l提供教學與科研資料l提供評價依據(jù)l提供

2、法律依據(jù)18 5三、記錄的要求三、記錄的要求l及時l準確l完整l簡明扼要l清晰18 6四、保管的要求四、保管的要求l文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回l必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失l患者和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)18 7l住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單長期保存門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年病室交班報告本保存1年四、保管的要求四、保管的要求18 8l有權復印部分病歷：門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）

3、同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料l發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷四、保管的要求四、保管的要求18 9五、排列順序五、排列順序l住院患者病案住院患者病案體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院記錄入院記錄病史及體格檢查病史及體格檢查病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告護理記錄單護理記錄單長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁住院病歷首頁門急診病歷門急診病歷l出院患者病案出院患者病案住院病歷首頁住院病歷首頁出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院記錄入院記錄病史及體格檢查病史及體

4、格檢查病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄各種檢驗各種檢驗/ /檢查報告檢查報告護理記錄單護理記錄單醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單18 10l體溫單l醫(yī)囑單l出入液量記錄單l特別護理記錄單l病室交班報告l護理病歷第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件醫(yī)療與護理文件的書寫的書寫18 11一、體溫單一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術、分娩、轉科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面18 12表表18181 1 體體 溫溫 單（范例）單（范例）姓名 劉 科別 骨科 病區(qū) 13 床號 1 住院號 20088943 眉欄4042

5、間3440間底欄18 13（一）眉欄填寫（一）眉欄填寫l用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項目l填寫“日期”欄時，每頁第一日應填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應填年、月、日或月、日18 14（一）眉欄填寫（一）眉欄填寫l“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍鋼筆填寫，直至出院l用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內行第二次手術，則停寫第一次手術日數(shù)，在第二次手術當日以分式表示，依次填寫到14天為止18 15（二）（二）40404242之間填寫之間填寫l用紅鋼筆縱行在4042間相應時間格內填寫入院、

6、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，時間應使用24小時制18 16 醫(yī) 醫(yī) 院 院 體 體 溫 溫 單 單 姓名 科別 病室 床號 住院號4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手術后日數(shù)住 院 日 數(shù)時 間日 期王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫18 17 醫(yī) 醫(yī) 院 院 體 體 溫 溫 單 單 姓名 科別 病室 床號 住院號4 8 12 4 8 12

7、4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手術后日數(shù)住 院 日 數(shù)時 間日 期王王外科外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手術于九時十分4140.54012345手術時間的填寫18 18（三）體溫、脈搏、呼吸曲線（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制的繪制l體溫曲線的繪制口溫藍“”，腋溫藍“”，肛溫藍“”相鄰溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時，可將“不升”二字寫在35 線以下18 19（三）體溫、脈搏、呼

8、吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l體溫曲線的繪制物理降溫半小時后測量的體溫以紅“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”(verified，核實)18 2048 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12時時 間間攝攝氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036

9、.536.51001003636909035.535.58080 物理降溫的繪制18 21（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l脈搏曲線的繪制用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“”18 2248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12時時 間間攝攝氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535

10、.58080 脈搏曲線的繪制18 23（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l脈搏曲線的繪制脈搏短絀時，心率用紅“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18 24脈短絀的繪制18 25（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制繪制l呼吸曲線的繪制也可以用紅筆在呼吸欄內以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應當記錄在上方使用呼吸機的患者以黑筆畫18 2616181716181616呼吸的填寫18 27（四）底欄填寫（四）底欄填寫l用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位大便次數(shù)：記前一日

11、的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，人工肛門記“”，灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量18 28101/E0/E12/E1大便次數(shù)大便次數(shù)18 29（四）底欄填寫（四）底欄填寫體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次身高：以cm計算填寫，新入院應記血壓：以mmHg計算填入，新入院應記，住院者每周至少記一次；一日內連續(xù)測量時，上午寫在前半格內，下午寫在后半格內；術前寫在前，術后寫在后其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫，例如記錄管路情況等18 30101/E0/E12/E110209001050110012501

12、4001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 壓壓18 31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他18 32二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)18 33（一）醫(yī)囑的內容（一）醫(yī)囑的內容l包括：日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時間）、各種治療、檢

13、查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名18 34分級護理護理級別護理級別適用對象適用對象護理內容護理內容特級護理特級護理病情危重，需隨病情危重，需隨時觀察，以便進時觀察，以便進行搶救行搶救安排專人安排專人2424h h護理，嚴密觀察病情及生命護理，嚴密觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎護理，備好急救所需藥品和用物做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全嚴防并發(fā)癥，確保安全 一級護理一級護理病情危重，需絕病情危重，需絕對臥床休息對臥床休息每每15153030

14、minmin巡視患者一次，觀察病情及巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者錄做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者身心需要身心需要二級護理二級護理病情較重，生活病情較重，生活不能自理不能自理每每1 12 2h h巡視患者一次，觀察病情按護巡視患者一次，觀察病情按護理常規(guī)護理給予必要的生活及心理協(xié)助，理常規(guī)護理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要滿足患者身心需要三級護理三級護理病情較輕，生活病情較輕，生活能基本自理能基本自理每

15、日巡視患者每日巡視患者2 2次，觀察病情按護理常次，觀察病情按護理常規(guī)護理給予衛(wèi)生保健指導，督促遵守院規(guī)，規(guī)護理給予衛(wèi)生保健指導，督促遵守院規(guī)，滿足患者身心需要滿足患者身心需要18 35醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯18 36（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類l長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級護理；消心痛10mg po tid18 37（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類l臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1ml H st限定時間內執(zhí)行：會診、X線攝片、出院等18 38（三）醫(yī)囑的種類（三）醫(yī)囑的種類l備用醫(yī)

16、囑：長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間；哌替啶50mg im q6h prn臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時內有效，病情需要時才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5g po sos一日內連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2g q2h518 39（三）與醫(yī)囑相關的表格（三）與醫(yī)囑相關的表格l醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單l各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單l長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號式、表格式、黏貼式18 40（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理1.處理原則先執(zhí)行，后轉抄先急后緩先臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者應簽全名18 41（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理2.處理方

17、法l長期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長期醫(yī)囑后，在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間、簽全名18 42（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理l臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名；有限定時間的應及時轉抄至臨時治療本或交班記錄本上18 43（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理l備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期備用醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間，簽全名臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時備用醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期

18、和時間，簽上全名護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間，簽全名；過時未執(zhí)行，護士則用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”18 44l停止醫(yī)囑醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士將相應執(zhí)行單上的有關項目注銷，注明停止日期和時間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時間，執(zhí)行欄內簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 45l重整醫(yī)囑適用于：長期醫(yī)囑單超過3張，醫(yī)囑調整項目較多，手術、分娩或轉科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/ “術后醫(yī)囑” / “分娩醫(yī)囑” / “轉入醫(yī)囑” ；再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下

19、；抄錄畢核對無誤后簽全名護士核對無誤后在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 463.注意事項l醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑l對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑應每班、每日查對，每周總查對一次，查對后注明查對時間、簽全名（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理18 47（四）醫(yī)囑的處理（四）醫(yī)囑的處理3.注意事項l凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明l凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名18 48三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單 心臟病、腎

20、病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術后、機體對液體的調節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要18 49水的入量（ml） 水的出量（ml）飲水10001300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150 腎臟排水10001500總量20002500 20002500正常成年人每日水的出入量 18 50水、鈉失衡水、鈉失衡l脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過度呼吸、大手術、利尿劑的使用等l水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體

21、、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18 51（一）記錄目的（一）記錄目的l了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)l常用于大面積燒傷大手術后心臟病腎病肝硬化、腹水休克18 52（二）記錄內容（二）記錄內容- -攝入量攝入量l飲水量l食物含水量l輸入的液體量18 53（二）記錄內容（二）記錄內容- -排出量排出量l尿量l大便量l嘔吐量l咳血量l痰量l胃腸減壓量l腹腔抽出液量l各種引流液量l傷口滲出量18 54出入水量記錄單出入水量記錄單姓名姓名 性別性別 年齡年齡 科別科別 病室病室 床號床號 病歷號病歷號 . .日期日期攝入物攝入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水

22、量（毫升）（毫升）簽名簽名月月 日日時間時間18 55（三）記錄方法（三）記錄方法l眉欄用藍鋼筆填寫l7am7pm用藍鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫l記錄均以ml為單位l記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行18 56（三）記錄方法（三）記錄方法l每12小時用藍鋼筆作小結、每24小時用紅鋼筆作總結，并用藍鋼筆將24小時總出入量填寫在體溫單的相應欄內18 57四、特別護理記錄單四、特別護理記錄單危重、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果18 58（一）記錄內容（一）記錄內容l患者的體溫、

23、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應等18 59特別護理記錄單特別護理記錄單姓名姓名 性別性別 年齡年齡 科別科別 病室病室 床號床號 病歷號病歷號 . .日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項目實入量ml項目實出量ml18 60（二）記錄方法（二）記錄方法l眉欄用藍鋼筆填寫l7am7pm用藍鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫l及時準確的記錄患者的生命體征、出入量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數(shù)字18 61（二）記錄方法（二）記錄方法l病情及處理欄內詳細記錄患者的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽全

24、名l每12小時用藍鋼筆作小結、每24小時用紅鋼筆作總結l患者出院或死亡后應歸入病案保存18 62五、病室（交班）報告五、病室（交班）報告由值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化18 63日班日班中班中班夜班夜班床號床號總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉出：轉出： 總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉出：轉出： 總數(shù)：總數(shù)： 入院：入院： 轉出：轉出： 診斷診斷出院：出院： 轉入：轉入： 死亡：死亡： 出院：出院： 轉入：轉入： 死亡：死亡： 出院：出院： 轉入：轉入： 死亡：死亡： 姓名姓名手術：手術： 分娩：分娩： 病危：病危： 手術：手術： 分娩：分娩： 病危：病危： 手術：手術： 分娩：分娩： 病危：病危： 簽字簽字 簽字簽字 簽字簽字 . 病室交班報告病室交班報告時間：年月日18 64( (一一) )書寫要求書寫要求l應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫l書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出l字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫l填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理18 65( (一一) )書寫要求書寫要求l對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者做紅色標記“*”或“危”l注明頁數(shù)后簽名，護士長