受理申請機關(guān)專用

1、.維修申請表 第 10 頁 共 10 頁受理申請機關(guān)專用機動車維修經(jīng)營申請表說明1、本表根據(jù)機動車維修管理規(guī)定制作，申請從事機動車維修經(jīng)營應(yīng)當(dāng)向縣級道路運輸管理機構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關(guān)材料（材料要求見第2頁）。2、本表可向各級道路運輸管理機構(gòu)免費索取，也可自行從重慶市道路運輸網(wǎng)站（）下載打印。3、本表必須用鋼筆填寫或計算機打印，要求用正楷，字跡工整。申請人基本信息申請人名稱 要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預(yù)先核準全稱、個體經(jīng)營者姓名負責(zé)人姓名 經(jīng)辦人姓名 如系個人申請，不必填寫“負責(zé)人姓名”及“經(jīng)辦人姓名”項通信地址 郵編 電話 手機 電子郵箱 申請許可內(nèi)容 請在內(nèi)劃擬申請的

2、機動車維修經(jīng)營范圍或擬申請擴大的機動車維修經(jīng)營范圍：汽車維修：維修類別（一類 二類 三類）維修車型（大中型客車 大型貨車 小型車）摩托車維修：一類 二類其他機動車維修：一類 二類 三類危險貨物運輸車輛維修：如擬申請擴大機動車維修經(jīng)營范圍，請選擇現(xiàn)有的經(jīng)營范圍：汽車維修：維修類別（一類 二類 三類）維修車型（大中型客車 大型貨車 小型車）摩托車維修：一類 二類其他機動車維修：一類 二類 三類危險貨物運輸車輛維修：如擬申請三類，請選擇以下的經(jīng)營范圍：發(fā)動機維修車身維修電氣系統(tǒng)維修自動變速器修理車身清潔維護涂漆輪胎動平衡及修補四輪定位檢測調(diào)整供油系統(tǒng)維護及油品更換噴油泵和噴油器維修曲軸修磨氣缸鏜磨散

3、熱器(水箱)維修空調(diào)維修汽車裝璜(蓬布、座墊及內(nèi)裝飾)車輛玻璃安裝申請材料核對表 請在內(nèi)劃1、機動車維修經(jīng)營申請表（本表） 2、負責(zé)人、經(jīng)辦人身份證明和委托書 3、經(jīng)營場地、停車場面積材料、土地使用權(quán)及產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件 4、業(yè)戶概況 5、技術(shù)人員匯總表（附相應(yīng)職業(yè)資格證明復(fù)印件） 6、維修設(shè)備、計量器具及主要工具明細表（附計量設(shè)備檢定合格證明復(fù)印件） 7、技術(shù)法規(guī)及管理制度明細表 8、安全生產(chǎn)文本（安全管理制度、安全防護措施、安全操作規(guī)程） 9、環(huán)境保護文本（環(huán)境保護管理制度、環(huán)境保護措施） 10、危險貨物運輸車輛維修經(jīng)營：突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案文本（含報告程序、應(yīng)急指揮、處置措施等）；安全管理人員相

4、應(yīng)證書復(fù)印件 11、機動車維修連鎖經(jīng)營企業(yè)總部機動車維修經(jīng)營許可證件復(fù)印件、機動車維修連鎖經(jīng)營協(xié)議書副本、機動車維修連鎖經(jīng)營作業(yè)標準和管理手冊文本、機動車維修連鎖經(jīng)營服務(wù)網(wǎng)點符合機動車維修經(jīng)營相應(yīng)開業(yè)條件的承諾書 19項，所有企業(yè)均需填寫；10項，危險貨物運輸車輛維修經(jīng)營企業(yè)填寫；11項，機動車維修連鎖經(jīng)營企業(yè)填寫。只有擬從事的機動車維修經(jīng)營相關(guān)的上述材料齊全有效后，您的申請才能受理聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實可靠。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的機動車維修經(jīng)營許可將被撤銷。我承諾我將遵守中華人民共和國道路運輸條例及其它有關(guān)法規(guī)的規(guī)定。負責(zé)人簽名 日期 負責(zé)人職位

5、 如系個人申請不必填寫“負責(zé)人職位”項業(yè) 戶 概 況人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)管理人員數(shù)技術(shù)工人數(shù)工程師及以上技師其他持證人員高級工中級工初級工未持證財務(wù)人員數(shù)質(zhì)量檢驗人員數(shù)持證未持證總檢驗人員數(shù)檢驗人員數(shù)固定資本原值(萬元)流動資金(萬元)凈值(萬元)房屋面積總面積(m2)生產(chǎn)廠房面積(m2)停車場面積(m2)客戶接待室面積(m2)儀器設(shè)備總價值(元)維修設(shè)備(臺)計量器具(臺、套)主要工具(套)技術(shù)法規(guī)與管理制度數(shù)量法律法規(guī)技術(shù)標準技術(shù)資料管理制度操作規(guī)程崗位責(zé)任制環(huán)境保護環(huán)境保護制度“三廢”、粉塵、垃圾等有害物質(zhì)及噪聲防治措施危險貨物運輸車輛維修安全管理人員相應(yīng)證書(本)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案文本（含報告

6、程序、應(yīng)急指揮、處置措施等）機動車維修連鎖經(jīng)營總部機動車維修經(jīng)營許可證件協(xié)議書副本作業(yè)標準和管理手冊服務(wù)網(wǎng)點符合機動車維修經(jīng)營相應(yīng)開業(yè)條件的承諾書企業(yè)簡介注：“持證”指是否持有技術(shù)人員職稱證、財務(wù)人會計證、技術(shù)工人職業(yè)資格證等。維修設(shè)備明細表序號設(shè) 備 名 稱型號規(guī)格數(shù)量(臺)單價(元)生產(chǎn)廠家名稱技術(shù)狀況購買時間12345678910111213141516171819202122232425注：此表不夠，可復(fù)印。計量器具及主要工具明細表序號設(shè) 備 名 稱型號規(guī)格數(shù)量(臺)單價(元)生產(chǎn)廠家名稱技術(shù)狀況購買時間12345678910111213141516171819202122232425注：此表不夠，可復(fù)印。技術(shù)人員匯總表序號姓 名性別出生年月文化程度職務(wù)職稱或技術(shù)等級職稱或技術(shù)等級證書號身份證號12345678910111213141516171819202122232425注：1、“職務(wù)”欄填寫：廠長(經(jīng)理)、技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)量總檢驗員、質(zhì)量檢驗員、業(yè)務(wù)員、價格結(jié)算員、管理人員、發(fā)動機(底盤、電器、鈑金、油漆)主修技工等；2、此表不夠，可復(fù)印。技術(shù)法規(guī)及管理制度明細表法律法規(guī)名稱名稱主要技術(shù)標準分類標 準