呼吸困難指南

1、.呼吸困難臨床診療指南 【概述】 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。目前多認(rèn)為：呼吸困難主要由于通氣的需要量超過呼吸器官的通氣能力所引起。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀和體征 a肺源性呼吸困難 吸氣性呼吸困難：由于異物、炎癥、水腫或腫瘤造成喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻，表現(xiàn)為顯著的吸氣性呼吸困難，伴有高調(diào)的吸氣性哮鳴音，可出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯下陷，稱為“三凹征"。(考醫(yī)網(wǎng)) 呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱或小氣道痙攣所致，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)

2、力、呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。多見于支氣管哮喘，COPD急性發(fā)作等。 混合性呼吸困難：由于肺部疾病病變廣泛，造成呼吸面積減少，換氣功能降低所致，表現(xiàn)為呼吸頻率增加，吸氣和呼氣均感到費(fèi)力。COPD急性發(fā)作、慢性呼吸衰竭等。 b心源性呼吸困難 端坐呼吸：由于坐位減少靜脈回心血量，從而減少肺淤血的程度，并利于膈肌活動(dòng)，表現(xiàn)為仰臥位呼吸困難加重，患者被迫采取端坐呼吸位。 夜間陣發(fā)性呼吸困難：常見于左心功能不全患者，由于迷走神經(jīng)興奮性增加，使冠脈收縮，心肌供血不足，同時(shí)平臥位使靜脈回心血量增加所致，表現(xiàn)為睡眠中感到呼吸困難，被迫坐起。重癥者可出現(xiàn)發(fā)紺、哮鳴音、雙肺噦音、心率加快、略粉紅色泡沫痰，稱為“

3、心源性哮喘"。 c神經(jīng)源性呼吸困難：由于腦外傷、腦血管病、腦炎等原因造成呼吸中樞受影響，表現(xiàn)為呼吸深慢，并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。 d中毒性呼吸困難：安眠藥、嗎啡等中毒時(shí)，呼吸中樞被抑制，表現(xiàn)為呼吸緩慢或潮式呼吸。酸中毒時(shí)酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。 e血液性呼吸困難：由于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等造成紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，表現(xiàn)為呼吸慢而深，心率加快。 f精神性呼吸困難：由于情緒激動(dòng)或緊張?jiān)斐蓳Q氣過度，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為呼吸頻速和表淺，常伴有手足搐搦。 2實(shí)驗(yàn)室檢查 a血?dú)夥治觯汉粑щy最常用的檢查，可以了解氧分壓、二氧

4、化碳分壓的高低以及pH的情況，從而判斷是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的類型以及是否有酸中毒、酸中毒的類型。 b胸片：了解肺部病變程度和范圍，明確是否存在感染、占位、氣胸等情況。 c心電圖：初步了解心臟情況，除外心肌梗死和心律失常。 d血常規(guī)：了解是否存在感染、貧血以及嚴(yán)重程度。 e尿常規(guī)：明確尿糖、尿酮體水平，除外糖尿病酮癥酸中毒。 f腎功能：了解腎臟功能以及是否存在酸中毒。 3特殊檢查 a肺功能、支氣管鏡：進(jìn)一步明確肺源性呼吸困難的類型。 b肺放射性核素掃描、肺血管造影：確診或除外肺血栓栓塞癥。 c心臟彩超：了解心臟結(jié)構(gòu)和心功能情況。 e顱腦CT：明確顱內(nèi)是否存在病變、病變性質(zhì)及程度。 f藥物濃

5、度檢查：明確是否存在藥物中毒、中毒藥物種類、藥物濃度。 【診斷要點(diǎn)】 1詳細(xì)詢問病史 a既往有咳、痰、喘等類似發(fā)作史，與季節(jié)有關(guān)，考慮肺源性呼吸困難。 b既往有心臟病史，發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，考慮心源性呼吸困難。 c有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，考慮神經(jīng)源性呼吸困難。 d既往有糖尿病史者，考慮中毒性呼吸困難。 e有明確服藥史者考慮中毒性呼吸困難。 f既往有血液系統(tǒng)疾病史者，考慮血液性呼吸困難。 2明確呼吸功能不全和呼吸衰竭a呼吸功能不全是指在靜息狀態(tài)下PaO27.98 kPa(60mmHg)和（或）PaC02<6.55kPa(50mmHg)，運(yùn)動(dòng)后PaO2<7.98kPa(60mmHg)和(或)

6、PaCO26.55kPa(50mmHg)。 b呼吸衰竭是指在海平面大氣壓休息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣PaO2<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2>655kPa(50mmHg)。分為I型和型呼吸衰竭，工型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。 【治療方案及原則】 1.嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，臥位或半坐位休息，保持呼吸道通暢。 2吸氧 a 一般情況可以鼻導(dǎo)管吸氧。 b I型呼吸衰竭可以提高吸氧濃度，必要時(shí)應(yīng)用文丘里面罩吸氧，氧濃度可達(dá)50。 c 型呼吸衰竭建議低流量(12Lmin)、低濃度(2428)持續(xù)給氧，避免，PaO2z升高。 3解除氣

7、管痙攣 a 腎上腺素能2受體興奮劑：如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等。 b 氨茶堿：口服給藥，重癥者可靜脈給藥，O25O5gd。 c 腎上腺皮質(zhì)激素：短程、大量、靜脈給藥，地塞米松1020mgd。 4減輕心臟負(fù)荷 a 利尿劑：呋塞米2040mg或依他尼酸鈉2550mg靜脈給藥。 b 硝酸甘油：靜脈給藥初始劑量為510pgmin，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。 c 硝普鈉：初始劑量50ugmin，逐漸調(diào)整。 5呼吸興奮劑尼可剎米，1.53.Og溶于500ml溶液靜脈給藥。 6糾正酸堿失衡 a 呼吸性酸中毒：主要是改善通氣狀態(tài)，促進(jìn)CO2排出。 b代謝性酸中毒：可給予5碳酸氫鈉靜脈給藥。 7呼吸機(jī)輔助呼吸無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸。 8積極處理原發(fā)病。 【處置】 1I呼吸困難患者均須留院觀察，待癥狀改善后可離院門診復(fù)查。 2I型和型呼吸衰竭患者需積極搶救，生命體征平穩(wěn)后住院治