診斷學(xué)胸部和肺體格檢查

1、 胸部及肺檢查胸部及肺檢查 第一節(jié)第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志Chest 指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。 胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱 胸膜 肌肉 胸廓 皮膚 胸部體表標(biāo)志 骨骼標(biāo)志 自然陷窩 人工劃線或分區(qū)一、骨性標(biāo)志skeletal landmarks 胸骨sternum 柄 manubrium sternum 體body 劍突xiphoid process NoImageNoImage胸胸 骨骨 角角 （louis 角）角）標(biāo)志：標(biāo)志：肋骨和肋間隙順序（第肋骨和肋間隙順序（第2肋骨）肋骨） 氣管分叉氣管分叉 心房上緣心房上緣 上下縱膈交界上下縱膈交界 第第4 4或第或第5 5胸椎水平

2、胸椎水平 肋骨 肋間隙 肩胛骨 肩胛下角 棘突 第7頸椎棘突第第7 7頸椎頸椎1212對肋骨對肋骨 肩胛骨肩胛骨肋脊角肋脊角后后 胸胸 廓廓 二、垂直線標(biāo)志二、垂直線標(biāo)志1 1 前正中線前正中線(anterior midline) (anterior midline) 2 2 胸骨線（胸骨線（sternal linesternal line）3 3胸骨旁線胸骨旁線(parasternal line)(parasternal line)4 4鎖骨中線鎖骨中線(midclavicular line)(midclavicular line)5 5 腋前線腋前線(anterior axillary l

3、ine) (anterior axillary line) 6 6 腋后線腋后線(posterior axillary line) (posterior axillary line) 7 7 腋中線腋中線(midaxillary line) (midaxillary line) 8 8 后正中線后正中線(posterior midline) (posterior midline) 9 9 肩胛線肩胛線(scapular line) (scapular line) 三、自然陷窩和解剖區(qū)域三、自然陷窩和解剖區(qū)域1 1 胸骨上窩（胸骨上窩（suprasternal fossa)suprasterna

4、l fossa)2 2 鎖骨上窩鎖骨上窩(supraclavicular fossa)(supraclavicular fossa)3 3 鎖骨下窩鎖骨下窩(infraclavicular fossa)(infraclavicular fossa)4 4 腋窩腋窩(anxillary fossa)(anxillary fossa)5 5 肩胛上區(qū)肩胛上區(qū)(suprascapular region)(suprascapular region)6 6 肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)(infrascapular region)(infrascapular region)7 7 肩胛間區(qū)肩胛間區(qū)(interscap

5、ular region)(interscapular region)第二節(jié)第二節(jié) 胸壁、胸廓胸壁、胸廓 一、胸壁一、胸壁(一一) 靜脈靜脈 當(dāng)上下腔靜脈阻塞時(shí)可見胸壁靜脈充當(dāng)上下腔靜脈阻塞時(shí)可見胸壁靜脈充盈或曲張。盈或曲張。(二二) 皮下氣腫皮下氣腫 氣體存積于皮下時(shí)，稱為皮下氣腫。氣體存積于皮下時(shí)，稱為皮下氣腫。 見于：肺、氣管、胸膜受傷時(shí)見于：肺、氣管、胸膜受傷時(shí)(三三) 胸壁壓痛胸壁壓痛(四四) 肋間隙肋間隙 二、胸廓二、胸廓前后徑小于左右徑前后徑小于左右徑 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 胸廓前后徑明顯胸廓前后徑明顯 小于左右徑小于左右徑 瘦長體型者瘦長體型者 慢

6、性消耗性疾病慢性消耗性疾病 （一）（一）扁平胸扁平胸 Flat chest(Barrel Chest) 胸廓前后徑加大胸廓前后徑加大 與左右徑比為與左右徑比為1:1 1:1 COPD COPD 老年人老年人 矮胖體型矮胖體型 （二）桶（二）桶 狀狀 胸胸(三三)佝僂病胸佝僂病胸(rachitic chest)1 漏斗胸漏斗胸(funnel chest) 2 佝僂病串珠佝僂病串珠(rachitic rosary) 3 雞胸雞胸(pigeon chest) 4 肋膈溝肋膈溝(Harrisons groove) （四）胸廓一側(cè)變形（四）胸廓一側(cè)變形 膨隆：大量胸腔積液膨?。捍罅啃厍环e液 氣胸氣胸 嚴(yán)

7、重代償性肺氣腫嚴(yán)重代償性肺氣腫 平坦或下陷：肺不張平坦或下陷：肺不張 肺纖維化肺纖維化 廣泛性胸膜增厚粘連廣泛性胸膜增厚粘連 肺和胸膜肺和胸膜 一、視診一、視診 內(nèi)容：內(nèi)容： 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律(一一)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng)有兩種類型：呼吸運(yùn)動(dòng)有兩種類型： 胸式呼吸胸式呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸 腹式呼吸腹式呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸 男性及兒童：以腹式呼吸為主男性及兒童：以腹式呼吸為主 女性：胸式呼吸為主女性：胸式呼吸為主 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱

8、、胸式呼吸增強(qiáng) 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難( (二二) )呼吸頻率和深度呼吸頻率和深度 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率率12201220次次/ /分分 呼吸與脈搏的比例為呼吸與脈搏的比例為 1 1：4 4 呼吸過緩：呼吸頻率呼吸過緩：呼吸頻率12 2020次次/ /分分 見于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心衰等見于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心衰等 體溫升高體溫升高1 1，呼吸約增加，呼吸約增加4 4次次/ /分分。 （1 1）呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓）呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖，以及肺部疾病腸、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、，（肺炎、

9、胸膜炎、胸腔積液及氣胸）胸膜炎、胸腔積液及氣胸） （2 2）呼吸深快：）呼吸深快：KussmaulKussmaul呼吸呼吸（三）節(jié)律（三）節(jié)律潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)(Cheyne-Stokess respiration)間停呼吸間停呼吸(Biots respiration)(Biots respiration) 機(jī)理：呼吸中樞的興奮性降低機(jī)理：呼吸中樞的興奮性降低 見于：中樞神經(jīng)疾病見于：中樞神經(jīng)疾病 某些中毒某些中毒NoImage特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢

10、淺慢深快深快淺慢淺慢停停 潮式呼吸潮式呼吸NoImage 特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等 間停呼吸間停呼吸 二、觸診二、觸診 胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度 語音震顫語音震顫 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁 拇指指向劍突拇指指向劍突胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度()、胸廓擴(kuò)張度、胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)即呼吸動(dòng)度即呼吸動(dòng)度 一側(cè)呼吸動(dòng)度減弱：一側(cè)呼吸動(dòng)度減弱： 見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉性肺炎等大葉性肺炎等 雙側(cè)呼吸動(dòng)度

11、減弱：雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱： 見于肺氣腫、見于肺氣腫、 雙側(cè)胸膜炎及支氣管肺雙側(cè)胸膜炎及支氣管肺 炎等炎等(二二)語音震顫語音震顫(vocal fremitus) 讓受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿支氣管，讓受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿支氣管，支氣管，肺泡傳到胸壁所引起振動(dòng)，可支氣管，肺泡傳到胸壁所引起振動(dòng)，可以用手掌觸及，又稱為觸覺語顫以用手掌觸及，又稱為觸覺語顫(tactile fremitus)，簡稱語顫。，簡稱語顫。 NoImageNoImage 語顫增強(qiáng)：語顫增強(qiáng)： (1)肺部炎性浸潤：肺實(shí)變、肺梗塞肺部炎性浸潤：肺實(shí)變、肺梗塞 (2) 肺組織內(nèi)有大空腔接近胸壁，且肺組織內(nèi)有大空腔接近胸壁，且 與支

12、氣管相通時(shí)與支氣管相通時(shí) 語顫減弱：語顫減弱： (1)肺泡內(nèi)含氣過多：慢性阻塞性肺疾??；肺泡內(nèi)含氣過多：慢性阻塞性肺疾??； (2)支氣管阻塞：阻塞性肺不張支氣管阻塞：阻塞性肺不張 (3)胸腔積液、積氣胸腔積液、積氣 (4)胸膜顯著增厚胸膜顯著增厚 (5)胸壁皮下氣腫胸壁皮下氣腫(三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 原理：原理： 胸膜上有炎癥、纖維蛋白沉著或胸膜上有炎癥、纖維蛋白沉著或其它原因使胸膜變得粗糙，呼吸時(shí)壁其它原因使胸膜變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜就會(huì)產(chǎn)生摩擦，觸診時(shí)層和臟層胸膜就會(huì)產(chǎn)生摩擦，觸診時(shí)就會(huì)感受到。就會(huì)感受到。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：以

13、吸氣末最為明顯，屏住呼吸則消失以吸氣末最為明顯，屏住呼吸則消失最常見部位：胸廓下前側(cè)部最常見部位：胸廓下前側(cè)部 見于：見于：纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎肺梗塞肺梗塞 胸膜腫瘤胸膜腫瘤尿毒癥尿毒癥嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水三、叩診三、叩診 (一一)叩診音的種類叩診音的種類 (二二)正常肺部的叩診音正常肺部的叩診音 (三三)肺下界叩診肺下界叩診 (四四) 肺下界移動(dòng)范圍肺下界移動(dòng)范圍 清音清音 實(shí)音實(shí)音 濁音濁音 鼓音鼓音正常叩診音分布正常叩診音分布(二二)肺部的異常叩診音肺部的異常叩診音 正常肺臟叩診為清音，如在清音區(qū)出正常肺臟叩診為清音，如在清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)，則現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或

14、鼓音時(shí)，則為異常，提示肺、胸膜或胸壁有病理為異常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改變改變 濁音或?qū)嵰簦簼嵋艋驅(qū)嵰簦悍谓M織含氣量減少肺組織含氣量減少 肺內(nèi)不含氣的病變肺內(nèi)不含氣的病變 胸腔積液、胸膜增厚胸腔積液、胸膜增厚 胸壁疾?。喝缢[、腫瘤胸壁疾?。喝缢[、腫瘤 鼓音：鼓音：肺內(nèi)有空洞形成（腔徑大于肺內(nèi)有空洞形成（腔徑大于34cm，且靠近胸壁），且靠近胸壁） 氣胸氣胸 過清音：過清音：見于肺氣腫見于肺氣腫 (三三)肺下界叩診肺下界叩診兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于： 鎖骨中線鎖骨中線第第6肋間隙肋間隙 腋中線腋中線第第8肋間隙肋間隙 肩胛下角線肩胛下角線第第

15、10肋間隙肋間隙 可有生理差異可有生理差異臨床意義：臨床意義： (1)肺下界降低：肺氣腫肺下界降低：肺氣腫 腹腔內(nèi)臟腹腔內(nèi)臟 下垂下垂 (2)肺下界上升：肺萎縮肺下界上升：肺萎縮 膈肌上升膈肌上升(四四) 肺下界移動(dòng)范圍肺下界移動(dòng)范圍又稱肺下界移動(dòng)度，代表膈肌移動(dòng)范圍。又稱肺下界移動(dòng)度，代表膈肌移動(dòng)范圍。 1 檢查方法檢查方法 2 正常值：正常值： 68cm 表示胸膜光滑表示胸膜光滑 肺組織彈性良好肺組織彈性良好3臨床意義：移動(dòng)范圍臨床意義：移動(dòng)范圍低于低于4cm，為動(dòng)度減弱為動(dòng)度減弱肺組織彈性減弱肺組織彈性減弱肺組織萎縮肺組織萎縮肺組織炎癥水腫肺組織炎癥水腫局部胸膜粘連局部胸膜粘連 胸腔大量

16、積液、積氣及胸膜廣泛粘連時(shí)，患側(cè)胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛粘連時(shí)，患側(cè)肺下界及移動(dòng)范圍不能叩出。膈神經(jīng)麻痹時(shí)肺肺下界及移動(dòng)范圍不能叩出。膈神經(jīng)麻痹時(shí)肺下界移動(dòng)度亦消失下界移動(dòng)度亦消失 四、聽四、聽 診診 (Auscultation of lungs)聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容(一一)正常呼吸音正常呼吸音1支氣管呼吸音支氣管呼吸音 (bronchial breath sound)2支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 3肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)4)氣管呼吸音氣管呼吸音 (Tracheal breat

17、h sound）NoImageNoImage 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音： 氣管處氣管處 支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處主支氣管處 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支氣管小支氣管細(xì)支氣管及細(xì)支氣管及肺葉處肺葉處正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布支氣管呼吸音支氣管呼吸音(bronchial breath sound) 產(chǎn)生機(jī)理產(chǎn)生機(jī)理:支氣管湍流支氣管湍流 特點(diǎn)：特點(diǎn)：“ha-ha”音音 呼氣呼氣強(qiáng)強(qiáng)、高、高、長長 insp. exp. 部位部位：喉部、胸骨上窩、背部第：喉部、胸骨上窩、背部第67頸椎和頸椎和1、2胸椎附近胸椎附近 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular brea

18、th sound) 產(chǎn)生機(jī)理產(chǎn)生機(jī)理:氣流的變化，肺泡彈性變化氣流的變化，肺泡彈性變化 特點(diǎn)：特點(diǎn)： “fu-fu” 吸氣吸氣強(qiáng)強(qiáng)、高、高、長長 insp. exp. 部位部位：大部分肺野：大部分肺野支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性質(zhì)兼有二者的性質(zhì) insp. exp.部位部位：肩胛間區(qū)第：肩胛間區(qū)第3、4胸椎和胸骨角處胸椎和胸骨角處（胸骨兩側(cè)第（胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙）肋間隙） (二二)異常呼吸音異常呼吸音 1異常肺泡呼吸音異常肺泡呼

19、吸音 2異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 3異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音1異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)受限 呼吸肌疾病呼吸肌疾病 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 支氣管阻塞支氣管阻塞 通氣量通氣量 壓迫性肺膨脹不全壓迫性肺膨脹不全 肺泡彈性肺泡彈性 腹部疾病腹部疾病 (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)肺泡呼吸音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 代謝亢進(jìn)代謝亢進(jìn) 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 通氣量通氣量 酸中毒酸中毒 肺泡彈性肺泡彈性 部分肺疾病部分肺疾病(3) 呼氣音延長呼氣音延長 機(jī)制：肺泡彈性降低，小氣道狹窄。機(jī)制：肺泡彈性降低，小氣道狹窄。

20、支氣管哮喘支氣管哮喘 肺氣腫肺氣腫(4) 斷續(xù)性呼吸音斷續(xù)性呼吸音( (機(jī)制：小支氣管狹窄，進(jìn)入肺泡氣體不均機(jī)制：小支氣管狹窄，進(jìn)入肺泡氣體不均勻或小的炎癥灶勻或小的炎癥灶吸氣音不連續(xù)，短促不規(guī)則間歇吸氣音不連續(xù)，短促不規(guī)則間歇 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺炎肺炎 注意與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別注意與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別(5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音機(jī)制：支氣管狹窄或不光滑機(jī)制：支氣管狹窄或不光滑 氣流進(jìn)出不暢氣流進(jìn)出不暢 呼吸音雜亂或不清晰呼吸音雜亂或不清晰支氣管炎支氣管炎肺炎早期肺炎早期 2異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音

21、（管樣呼吸音呼吸音（管樣呼吸音) 支氣管與病變部位相通支氣管與病變部位相通見于：肺組織實(shí)變見于：肺組織實(shí)變 肺內(nèi)大空腔肺內(nèi)大空腔 壓迫性肺不張壓迫性肺不張3異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范圍內(nèi)聽到支氣管肺泡在正常肺泡呼吸音的范圍內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，稱之。呼吸音，稱之。發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理: 范圍較小范圍較小 實(shí)變部分較深實(shí)變部分較深 見于：支氣管肺炎見于：支氣管肺炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨 脹不全脹不全(三三)音音(rale) 正常胸部聽不到，但隨呼吸音同時(shí)正常胸部聽不到，但隨呼吸音同時(shí)出現(xiàn)的附加音出現(xiàn)的

22、附加音(adventitious sound)。 干干音音 濕濕音音1干干音音 樂性樂性音音 發(fā)生機(jī)理：發(fā)生機(jī)理： 空氣通過狹窄的支氣管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的空氣通過狹窄的支氣管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲響聲響 氣流通過支氣管時(shí)使管內(nèi)的粘稠分泌物震動(dòng)氣流通過支氣管時(shí)使管內(nèi)的粘稠分泌物震動(dòng)或移動(dòng)而產(chǎn)生的聲音或移動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 分類：分類：鼾音鼾音 哨笛音哨笛音NoImageNoImage干干啰啰音音特點(diǎn)：特點(diǎn)： 持續(xù)時(shí)間長持續(xù)時(shí)間長 音調(diào)較高音調(diào)較高 吸、呼均可聽見吸、呼均可聽見 易變易變臨床意義：臨床意義： 滿布全肺野：滿布全肺野： 彌漫性支氣管炎、支氣彌漫性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘

23、。管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘。 局部而較固定存在：局部而較固定存在：是局限性支氣管狹是局限性支氣管狹窄的特征，窄的特征，可見于支氣管結(jié)核或腫瘤?？梢娪谥夤芙Y(jié)核或腫瘤。2 濕濕音音(moist rale)發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理 氣體通過帶有稀薄分泌物氣體通過帶有稀薄分泌物(如滲出物、粘如滲出物、粘液、膿液、血液液、膿液、血液)的支氣管或空洞時(shí)，引的支氣管或空洞時(shí)，引起液體震動(dòng)或水泡破裂產(chǎn)生的聲音起液體震動(dòng)或水泡破裂產(chǎn)生的聲音 吸氣時(shí)氣流沖開粘著陷閉的小支氣管或吸氣時(shí)氣流沖開粘著陷閉的小支氣管或肺泡壁所產(chǎn)生的爆裂音肺泡壁所產(chǎn)生的爆裂音分類：分類：粗濕粗濕音音(coarse rales)：大水泡音：大水泡音 形成于大氣管、主支氣管內(nèi)或空洞內(nèi)形成于大氣管、主支氣管內(nèi)或空洞內(nèi) “氣管性肺泡性羅音氣管性肺泡性羅音”或或“