急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南ESC

1、 心內(nèi)科三區(qū)心內(nèi)科三區(qū) 莫逆莫逆2015-12-212015-12-21 （1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 m

2、in 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A） （5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B） （1）如果患者無(wú)復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無(wú)

3、創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A） （1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C）（2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C）（3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測(cè)或者 PCI。（IIa，C）（4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的

4、心律監(jiān)測(cè)。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú)受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開(kāi)始阻劑治療。（I，B）2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用受體阻滯劑。（I，B）3. 對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）4. 對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物，避免使用受體阻滯

5、劑。（IIa，B） 1. 口服抗血小板藥物治療（1）對(duì)于所有沒(méi)有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長(zhǎng)期給藥，與治療策略無(wú)關(guān)。（I，A）（2）如果沒(méi)有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類(lèi)的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個(gè)月。（I，A）對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無(wú)論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無(wú)禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B）對(duì)于接下來(lái)準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg

6、 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B）對(duì)于無(wú)法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）（3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）（2）對(duì)于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎

7、格瑞洛。（IIb，A）（3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）3. 長(zhǎng)期 P2Y12 抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）4. 一般治療建議（1）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無(wú)法

8、推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個(gè)月和 3 個(gè)月。（IIb，C）1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2. 無(wú)論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 I

9、U/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 對(duì)于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過(guò)了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮 P

10、CI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 對(duì)于既往無(wú)卒中或 TIA，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案1. 對(duì)于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C）2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對(duì)中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（2

11、4 h 之內(nèi)）。（IIa，C）3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：1. 抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）2. 抗血小板治療（1）對(duì)于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 D

12、APT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 6 個(gè)月。（IIa，C）（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類(lèi)型如何，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 1 個(gè)月。（Iib，C）（4）對(duì)于部分特殊患者，可

13、以考慮將三聯(lián)療法更換為OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）1. 對(duì)于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）2. 對(duì)于因 NOAC （新型抗凝藥）相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C）3. 對(duì)于貧血但無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)受損、血

14、細(xì)胞比容25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）1. 無(wú)論血管再通的策略如何，如果沒(méi)有過(guò)分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，建議使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療 12 個(gè)月。（I，A）2. 建議組織一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo) CABG 手術(shù)時(shí)間和 DAPT 管理。（I，C）3. 如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無(wú)論抗血小板治療如何，建議立即行 CABG 治療，不予延期。（I，C）4. 如果患者沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議 CABG 術(shù)后 6-24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）5. 建議 CAB

15、G 術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B）6. 對(duì)于預(yù)行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考慮在術(shù)前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前 7 天停普拉格雷。（Ia，B）7. CABG 術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療。（Ia，C）8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測(cè)血小板功能，以縮短 CABG 術(shù)時(shí)間窗。（Ib，B）1. 患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 S

16、T 段抬高，推薦立即（140，推薦早期（24 h）行介入治療。（I，A）3. 患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR60 mL/min/1.73 m2）；LVEF40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109GRACE 評(píng)分 10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對(duì)于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長(zhǎng)和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）2. 抗栓治療和介入策略（1）對(duì)于糖尿病和無(wú)糖尿病患者均推薦相同抗血栓

17、治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對(duì)于基線(xiàn)腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測(cè)腎功能。（I，C）（4）對(duì)于行 PCI 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A）（5）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇 CABG。（I，A）（6）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評(píng)分 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）1. 若無(wú)禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）2. 對(duì)于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）1.

18、對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）2. 對(duì)于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作 48 h 或經(jīng)食道超聲未見(jiàn)左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4. 若受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類(lèi)藥物控制心室率。（IIb，C）5. 對(duì)于未使用受體阻滯劑且無(wú)心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6. 不推薦使用 I 類(lèi)抗心律失常藥物。（III，B）7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）1. 治

19、療過(guò)程中血小板降至 100 000/uL（或相比于基線(xiàn)降低超過(guò) 50%），推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和 / 或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）。（I，C）2. 對(duì)于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少（血小板 10000/uL）時(shí)，推薦輸注血小板。（I，C）3. 對(duì)于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C）4. 推薦采用無(wú) HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥） 風(fēng)險(xiǎn)或 HIT 低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防 HIT 的發(fā)生。（I，C）1. 推薦建議所有患者

20、改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和健康飲食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并長(zhǎng)期維持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時(shí)。（I，A）4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 的患者服用受體阻滯劑。（I，A）5. 對(duì)于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無(wú)明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 90 mmHg（糖尿病患者 8

21、5 mmHg）。（I，A）7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類(lèi)降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng) 140 mmHg。（IIa，B）5. 對(duì)于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無(wú)明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 90 mmHg（糖尿病患者 85 mmHg）。（I，A）7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類(lèi)降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng) 140 mmHg。（IIa，B）1. 診斷（1）如有高敏肌鈣蛋白，建議行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案，并使用 0 h/1 h 算法。如果前兩者均不可用，且臨床仍然考慮 ACS，應(yīng)行 3-6 h 檢測(cè)。I B（2）建議使用超聲