醫(yī)改制度設(shè)計(jì)尚待完善朱恒鵬

1、醫(yī)改制度設(shè)計(jì)尚待完善簡單說一下我個人的觀點(diǎn)，首先我同意教授對醫(yī)改五個方面的評價。全民醫(yī)保 推進(jìn)方面我也認(rèn)為是可以算“優(yōu)秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費(fèi) 機(jī)制，但在發(fā)展水平和醫(yī)保推進(jìn)的時間上，還是令人滿意的。公共衛(wèi)生方面我個人 認(rèn)為做得也不錯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，我和劉國恩教授的看法基本一致，認(rèn)為做得 也還可以。不過需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)方面政府投入了不少錢， 但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進(jìn)一步觀察。關(guān)于公立 醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)，我個人認(rèn)為公立醫(yī)院改革基本上是尚未真正啟動。 基本藥物制度實(shí)施是今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的基本藥物制度

2、的核心 是統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、零差價銷售。不過我的調(diào)研表明，推行基本藥物制度困難 很大，絕大部分地區(qū)實(shí)際上是沒有推行?；舅幬镏贫缺旧砭捅容^尷尬。上世紀(jì) 70 年代我們需要這樣一個制度，現(xiàn)在 我們已經(jīng)完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數(shù)藥品不但不存在短缺問題，反而是生 產(chǎn)能力明顯過剩。另外，目前設(shè)計(jì)的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的 是零差價制度。只要堅(jiān)持所謂的零差價，基本藥物制度就不可能真正推行開來。這 樣的制度設(shè)計(jì)完全違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。我們經(jīng)常聽到這樣的說法： “藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、 層層加價推高了藥價”， 最近報(bào)道北京市 2010 年藥品公開招標(biāo)的文章北京醫(yī)保醫(yī)院年內(nèi)同藥同價為

3、 患者節(jié)省藥費(fèi) 30 億中寫道：“中間環(huán)節(jié)過多， 是藥價虛高的癥結(jié)所在。 （ 北京市 ） 政府統(tǒng)一的采購平臺只接受藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，拒絕藥品經(jīng)銷商參加，免去了藥品 從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)的中間加價。”這是典型的缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識的說法。 許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜 下心來考慮一下這種說法的荒謬。如果“流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣 就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場上一元一斤批發(fā) 500 斤黃瓜，加價賣給顧教授、 顧教授再加價賣給余教授、余教授再加價賣給劉教授，如此層層加價，把黃瓜的零 售價推高到了 20 元一斤。這樣

4、一年下來，我們幾位就發(fā)大財(cái)了。另外，以后咱們 國家出口商品不要直接出口， 先在國內(nèi)多環(huán)節(jié)流通， 層層加價， 把價格推得高高的， 再出口給美國人，用不了幾年，我們 GDR就趕上美國了。我這樣一說，大家是不是 感到荒唐了？一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價取決于市場需求和市場 結(jié)構(gòu)。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費(fèi)者需求 缺乏價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們知道饅頭的價格并不高， 不是因?yàn)樗恢匾?，而是因?yàn)闈M大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人能夠把饅頭 價格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。報(bào)道的蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛 高的根源：蘆筍片

5、出廠價只有元，湘雅二院卻賣到了 213元，患者跑遍了長沙的藥 店，卻買不到這種藥品。 一個零售價達(dá)到出廠價 14 倍的藥品， 藥店為何沒有銷售？ 賣給醫(yī)院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫(yī)院不同意藥廠賣給 藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售 80%左右的市場份額，為了保住這 80%的市場 份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。一個藥品若能夠在藥店銷售，高達(dá) 13 倍的批 零加價根本不可能維持。因此，“藥品流通中間環(huán)節(jié)過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛倒 了因果關(guān)系，正確的說法應(yīng)該是“公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場，導(dǎo)致了藥品零售 價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能

6、夠允許藥品流通環(huán)節(jié) 多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經(jīng)銷商提供了生存空間，反過來，各級經(jīng) 銷商又和相關(guān)利益集團(tuán)結(jié)成利益同盟，維護(hù)虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫(yī) 院的壟斷地位，虛高的藥品零售價格就不可能再維持，那么零售價格與出廠價之間 的差價空間也就被大大壓縮，“環(huán)節(jié)多、層層加價”也就無法再維持，低效率的經(jīng) 銷商會被競爭淘汰。因此，解決藥品價格虛高問題不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng) 該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷入手。違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理使得許多制度設(shè)計(jì)存在根本性缺陷，由此使得這些制度 缺乏可實(shí)施性，即使強(qiáng)行實(shí)施了，也達(dá)不到政策設(shè)計(jì)意圖。比如藥品政府集中招標(biāo) 采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實(shí)際

7、實(shí)施結(jié)果卻事與愿違。有種解釋說該制 度實(shí)施效果不好是因?yàn)槠渲徽袃r格，不招數(shù)量，沒有實(shí)現(xiàn)量價掛鉤。不少人告訴我，招標(biāo)是個好制度，招標(biāo)就是團(tuán)購，如今連老百姓裝修房子都在 網(wǎng)上搞“團(tuán)購”，集采量越大價格越低，為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！ 一定能！問題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團(tuán)購或者聯(lián)合招標(biāo)采購能實(shí)現(xiàn)量價掛鉤， 但是政府部門強(qiáng)制實(shí)施藥品政府集中招標(biāo)采購，剝奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品種選擇權(quán)和價格 談判權(quán)等權(quán)利，就做不到量價掛鉤，除非實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì) （實(shí)質(zhì)是強(qiáng)制命令經(jīng)濟(jì) ）。原因很簡單，招標(biāo)的基本原則是誰采購誰招標(biāo)，也就是誰買單誰招標(biāo)。試想， 如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機(jī)構(gòu)說了算，而

8、不是最終 買單的老百姓說了算，老百姓會接受這樣的集采嗎？會同意量價掛鉤嗎？投標(biāo)的供 貨商也很清楚這一點(diǎn)，那報(bào)價也當(dāng)不得真的。最終的結(jié)果還是老百姓和供貨商自主 議價。如果要堅(jiān)持藥品政府集中招標(biāo)采購制度，同時不允許二次議價，并且要做到 量價掛鉤，那就只有實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。當(dāng)然目前的藥品集中招標(biāo)制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實(shí)了， 不要打算把它做成真正的招標(biāo)采購制度，這個制度的最大作用是形成類似于上交 所、那樣的競價機(jī)制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導(dǎo)價。再簡單說一說公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是“管辦分開”，這一點(diǎn)顧 昕教授剛才已經(jīng)談過了。許多人說“管辦分開”沒有現(xiàn)成的模式可以借

9、鑒。在我看 來，實(shí)際上有兩個很現(xiàn)成的可借鑒的例子：第一個是藥監(jiān)局和醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系，藥 監(jiān)局是藥品市場的監(jiān)管者， 但不是醫(yī)藥企業(yè)的行政主管部門。 2000 年前不是這樣的， 當(dāng)時各省份的藥品管理局和國有醫(yī)藥企業(yè)多數(shù)是“一個機(jī)構(gòu)、兩個牌子”，是典型 的“管辦不分”。 2000 年兩者管辦分離，做得很好，公立醫(yī)院的管辦分開為什么不 可以學(xué)習(xí)這一做法。第二個例子是證監(jiān)會和上市公司的關(guān)系，證監(jiān)會是證券市場的 監(jiān)管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系擺得很正。不管是對證券市場而言，還是對醫(yī)療服務(wù)市場或者對藥品市場而言，有效監(jiān)管 并不需要監(jiān)管者對被監(jiān)管者擁有人事任免權(quán)、投資審批權(quán)等行政權(quán)

10、力，甚至連行政 處罰權(quán)都不是必需的。監(jiān)管者只要擁有監(jiān)察權(quán)和公開及時披露監(jiān)察結(jié)果的權(quán)力，就 可以對被監(jiān)管者形成有效制約。當(dāng)然，這種信息披露能否對被監(jiān)管者形成有效制約 取決于監(jiān)管者的公信力，如果社會公眾相信監(jiān)管者披露的信息是全面、真實(shí)、可靠 的，其監(jiān)管的有效性就有保障。事實(shí)上恰恰是管辦不分導(dǎo)致監(jiān)管無效。試想，如果公立醫(yī)院的院長由衛(wèi)生行政 部門任命，衛(wèi)生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫(yī)院的不當(dāng)行為？要知道在 這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當(dāng)行為即意味著公開 說衛(wèi)生行政部門用人不當(dāng)。此時，作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門更有可能是包庇而不 是揭露公立醫(yī)院的不當(dāng)行為。管辦不分加上公立

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，對醫(yī)保資金的有效率使用構(gòu)成 了很不利的影響。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最有效制約是取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，在管辦不分加公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的格局下，不管是社保機(jī)構(gòu) 還是衛(wèi)生行政部門都不太可能實(shí)際擁有這種權(quán)力，甚至連談判權(quán)力都很有限。新醫(yī)改剛剛實(shí)施一年，績效評估還很困難。不過新農(nóng)合從 2003 年開始試點(diǎn)， 到現(xiàn)在已經(jīng) 7 年了，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實(shí)施新農(nóng)合后農(nóng)民的 醫(yī)療負(fù)擔(dān)是不是下降了，不但要看相對數(shù)也就是醫(yī)療費(fèi)用自付比例，也要看絕對數(shù) 即自費(fèi)額或者自費(fèi)額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的 治愈率、生命質(zhì)量以及生存時間等

12、等。免責(zé)聲明：本文僅代表作者個人觀點(diǎn)，與鳳凰網(wǎng)無關(guān)。其原創(chuàng)性以及文中陳 述文字和內(nèi)容未經(jīng)本站證實(shí)，對本文以及其中全部或者部分內(nèi)容、文字的真實(shí)性、 完整性、及時性本站不作任何保證或承諾，請讀者僅作參考，并請自行核實(shí)相關(guān)內(nèi) 容。該放棄“政府定價”思路了一篇發(fā)表于 2007 年的舊文，今天看來依然沒有過時。很擔(dān)心目前由媒體接連 披露的暴利藥價問題，惹得相關(guān)部門比如發(fā)改委再次采取強(qiáng)制下調(diào)藥價的措施來應(yīng) 對社會輿論壓力。問題是，過去幾年多達(dá) 24 次的下調(diào)藥價對藥價虛高問題毫無緩 解，已經(jīng)充分證明藥品行政定價于事無補(bǔ)， 現(xiàn)在應(yīng)該是徹底改變管制思路的時候了。已經(jīng)不容易記清發(fā)改委多少次下調(diào)藥價了。伴隨著 2

13、0 多次政府降價行動的， 是依舊居高不下的實(shí)際藥價。幾年下來，對這樣的調(diào)價政策，人們已由失望變?yōu)槁?木，失去了關(guān)注的興趣。不能說市場對政府調(diào)價置若罔聞。 相關(guān)媒體報(bào)道， 近幾年的降價藥品約有 50% 已經(jīng)退出了市場。而且退出的往往是那些療效可靠的廉價藥。只是，這樣的市場反 應(yīng)應(yīng)該不是政府降價政策的初衷。一兩次未能實(shí)現(xiàn)政策意圖，尚可歸因于某些其他因素。二十多次屢戰(zhàn)屢敗， 恐怕只能從政策自身找原因了。一個不難解釋的原因是：政府定價這種事情本來就 缺乏理論依據(jù)，也鮮見成功的例子。其中道理并不復(fù)雜，以藥價為例，納入政府定 價目錄的藥品多達(dá) 2000 多種，由國內(nèi)五千來家藥廠生產(chǎn)，發(fā)改委如何能了解每種

14、藥品的生產(chǎn)成本？ 13億人口的大國， 每年數(shù)十億人次消費(fèi)藥品， 發(fā)改委又如何能了 解藥品供求？既不了解成本、也不了解供求，怎么確定正確的價格？這種盲人騎瞎 馬式的政府定價怎么可能實(shí)現(xiàn)政策意圖？事實(shí)上，政府定價作為一種典型的計(jì)劃經(jīng) 濟(jì)手段，早已被包括中國在內(nèi)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)實(shí)踐證明行不通。不清楚市場化改革已快 三十年，為何還有人迷信政府定價？思維慣性使然？抑或利益使然？藥價高企，原因并不復(fù)雜。經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理是，如果一個市場競爭足夠充 分，該市場能夠長期維持的價格只能是接近成本的價格。如果一個市場長期存在超 額利潤，該市場肯定缺乏競爭。據(jù)此分析藥價高企問題，不難發(fā)現(xiàn)： 藥價過高，要 么是因?yàn)槌杀咎撸?/p>

15、要么是因?yàn)樗幤肥袌鋈狈Ω偁帲嬖趬艛唷?國內(nèi)藥品的生產(chǎn)成 本并不高，藥品的實(shí)際出廠價一般不到零售價格的 30%。藥品零售價格中有 50%左 右以利潤和回扣形式落入公立醫(yī)院和相關(guān)個人手中。由此可知，藥品零售環(huán)節(jié)存在 壟斷。事實(shí)正是如此。政府管制，如行業(yè)進(jìn)入限制和公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)保定點(diǎn)制度，使 得公立醫(yī)院壟斷了國內(nèi) 90%的醫(yī)療市場。并且政府利用行政手段將這種壟斷延伸到 了藥品零售環(huán)節(jié)。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，公立醫(yī)院事實(shí)上 壟斷了處方藥零售業(yè)務(wù)。由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫(yī)院事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務(wù)，成為藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷者： 面對眾多的藥

16、廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位；面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位。買 方壟斷地位使得公立醫(yī)院可以向藥企索取高額回扣；賣方壟斷地位使得醫(yī)院可以向 患者高價賣藥。所以，公立醫(yī)院對藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷是國內(nèi)藥價高企的根本原因。而這一 壟斷，完全是一種行政壟斷。社會上常用“醫(yī)藥不分”這種說法來描述上述現(xiàn)象?！搬t(yī)藥不分”不是藥價 高企的原因所在。核心問題不是醫(yī)院賣藥，而是醫(yī)院壟斷賣藥?？赡芤彩菗?dān)心醫(yī)院哄抬藥價，政府規(guī)定在藥品銷售中醫(yī)院的進(jìn)銷差價率即毛 利率不能超過 15%。這意味著批發(fā)價越高的藥品醫(yī)院的收益越大，所以在此政策下 醫(yī)院傾向于進(jìn)銷高價藥。由此進(jìn)一步抬高了藥品的零售價格。同時還將那些療效可 靠但價格低廉

17、的藥品逐出了市場。很多人注意到了藥價之所以居高不下的一個直接原因是所謂的“新藥”層出 不窮。所以要求嚴(yán)把新藥審批關(guān)。問題是，如果沒有新藥單獨(dú)定價政策，藥企何必 投入數(shù)百萬公關(guān)費(fèi)申報(bào)這些換湯不換藥的所謂“新藥”？同樣，如果沒有公立醫(yī)院 在零售環(huán)節(jié)的壟斷地位，這些療效不變、價格卻要翻番的所謂新藥又如何賣得出 去？據(jù)說發(fā)改委的“新特藥”單獨(dú)定價政策，是為了實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，鼓勵藥企創(chuàng) 新。問題是，在競爭性市場上，真正優(yōu)質(zhì)的商品消費(fèi)者自然愿意支付高價，何勞政 府費(fèi)心制定什么單獨(dú)定價政策？行文至此，結(jié)論已經(jīng)水到渠成： 逐步消除公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地 位才是解決藥價高企問題的根本措施。舍此別無他途。消

18、除公立醫(yī)院的壟斷地位說難不難，只是不知政府愿不愿意這樣干：消除進(jìn) 入管制，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展；放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥。改革 公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保報(bào)銷制度，合法的藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)被確定為公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定 點(diǎn)機(jī)構(gòu)。如果患者既可以從醫(yī)院也可以從藥店買到處方藥，公立醫(yī)院怎么可能維持 藥品高價？如果能夠做到上述各點(diǎn)，藥品的政府定價和醫(yī)院的進(jìn)銷差價率管制完全可以 取消，足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其成本附近。自然，所謂的新特藥單獨(dú) 定價政策也沒有了存在的理由，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價是競爭性市場顛撲不破的規(guī)律，本就無需 政府勞心。在這種情況下，新藥審批不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進(jìn) 行那些名不副

19、實(shí)的“新藥”創(chuàng)新?；舅幬镏贫戎皇窃谏a(chǎn)流通環(huán)節(jié)做了文章新民網(wǎng)獨(dú)家報(bào)道近日衛(wèi)生部等有關(guān)部門公布的國家基本藥物目錄標(biāo)志著 我國建立國家基本藥物制度工作啟動，目錄中的 307 種藥品，包括 205種化學(xué)藥品 和生物制品， 102 種中成藥。對于基本藥物制度，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究 員朱恒鵬認(rèn)為， 基本藥物制度能否緩解老百姓看病難、 看病貴的現(xiàn)狀， 還有待觀察。 “這個基本藥物制度只是在生產(chǎn)流通上找文章，不會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個層面產(chǎn)生多大 影響。我個人的判斷是，這個基本藥物制度像白開水一樣，無益無害?！敝煺f?；舅幬锸峭ㄓ盟幬铮t(yī)生仍可能選擇價高的國家基本藥物制度的主要內(nèi)容包括：發(fā)布國家基本藥物目

20、錄；核定并公布基本 藥物價格；每個?。▍^(qū)、市）在 30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣 （基層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu) ） 實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全 部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷 目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。這次入選目錄的 307種藥品大部分是通用藥物， 用大家最熟悉的食品來打比方， 就是入選目錄的都是饅頭、包子、面條等基本食品，沒有規(guī)定由哪一家來做。由此 可見，對大部分的藥廠而言，機(jī)會是平等的?！吧虾５谝皇称飞痰昴茏鲳z頭，北京 第一食品商店也能做饅頭?！敝旌泫i笑言。但不同藥商產(chǎn)出的藥在價格上仍有不小差別，市面上

21、有 32 元的阿莫西林，也 有 4 元的阿莫西林。由于通用藥物醫(yī)院是有選擇權(quán)的，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是可以挑選 這個 32 元的阿莫西林。朱恒鵬還是堅(jiān)持讓醫(yī)院自己來甄別藥品的價格。“由于各 個企業(yè)有質(zhì)量成本上的差異， 32 元的阿莫西林說他們用的材料好，質(zhì)量好，所以賣 得貴。這個政府行為是統(tǒng)一不了的，但是醫(yī)院采購方卻可以按照自己的專業(yè)知識得 出的性價比差異來有效控制?！敝旌泫i說。“我們來做個假設(shè)：假使 4 元錢的阿莫 西林療效確實(shí)比 32 元的阿莫西林差一些，但兩盒 4元的阿莫西林療效就和 32元的 阿莫西林差不多了，那醫(yī)院就應(yīng)該選擇前者?！苯y(tǒng)一配送或?qū)е碌胤奖Ｗo(hù)主義統(tǒng)一配送的舉措被認(rèn)為是基本醫(yī)藥制

22、度中比較重要的一條，在關(guān)于建立國家 基本藥物制度的實(shí)施意見中，文件中指出，“由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有 現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送”。朱恒鵬認(rèn)為以省市為單位的配送企業(yè)招標(biāo)勢必會導(dǎo)致地方保護(hù)主義?！坝萌藶?手段來監(jiān)督流通環(huán)節(jié)是比較一廂情愿的。政府統(tǒng)一配送企業(yè)，會導(dǎo)致流通市場的壟 斷，進(jìn)而出現(xiàn)地方保護(hù)主義?！敝旌泫i還援引了上海的例子，“你們上海的情況算 是比較先行了，你看上海醫(yī)藥基本控制上海絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送?！本徑馑庂F的現(xiàn)狀可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵制度入手近年來常有市民反映上醫(yī)院時醫(yī)生老愛推薦貴藥，對醫(yī)藥代表等銷售流通環(huán)節(jié) 產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為是他們哄抬了藥價，對此朱恒鵬

23、卻認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)排斥便宜藥的癥結(jié) 恰恰在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵制度不完善?！搬t(yī)院現(xiàn)在在很多情況下不按照性價比的原則采購藥品，而是通常選擇回扣最 大的、有人情關(guān)系網(wǎng)的藥品流通商。這種市場導(dǎo)向很容易引導(dǎo)廠家生產(chǎn)那些性價比 較低的藥品。配送的問題也差不多。和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也有相當(dāng)大的關(guān)系，醫(yī)院通?？紤]如何更大地取得回扣和照顧人情關(guān)系，而不是從降低成本和配送及時的角度 考慮，這點(diǎn)在公立醫(yī)院這兒尤為明顯。”朱恒鵬并不諱言目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分灰色 行為。朱恒鵬同時提出一些激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病患省藥費(fèi)的法子，認(rèn)為這些方法能在一 定程度上達(dá)到患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的兼顧。比如門診按人頭付費(fèi)、單病種按總額付費(fèi)、 住院按單病種付費(fèi)等

24、?！伴T診按人頭付費(fèi)，就是一個市民可以有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為當(dāng)年的 門診機(jī)構(gòu)，醫(yī)保就給你800塊錢的年費(fèi)。一年下來超過800元的部分得你醫(yī)療機(jī)構(gòu) 來承擔(dān)，省下來的部分是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利。你如果擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)會給你亂治，盡開 便宜質(zhì)量差的藥，那政策上再加一條：當(dāng)年病患有更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就會有比較長遠(yuǎn)的品牌打算，給門診病人配上廉價的好藥。至于單病種按總額付費(fèi)。 比如一個病患患了闌尾炎，醫(yī)保里就給醫(yī)院 8千塊錢，就讓他們把病治好。這種情 況下醫(yī)院肯定有動力挑選性價比最高的藥物把病患治好，同樣在配送上也挑選最及 時質(zhì)量最好的企業(yè)?！敝旌泫i解釋。放開醫(yī)療市場醫(yī)改必然、必須觸動既有利益格局。醫(yī)

25、療體制改革不僅僅關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)自身，也關(guān)系到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)能否健康發(fā)展。 一個理想的醫(yī)療體制，政府與市場應(yīng)該各行其是。醫(yī)改涉及四個主體：醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供方、患者是需求方、醫(yī)保 機(jī)構(gòu)是支付方、政府是監(jiān)管方。這四方聲音，一個都不能少。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬致力于醫(yī)療體制改革的研究。一些專家對發(fā)改委頻頻限價藥品和醫(yī)療服務(wù)能否起到應(yīng)有的降價效果表示了 質(zhì)疑，朱恒鵬在一篇題為藥品定價扭曲和醫(yī)改困境報(bào)告中指出，政府定價既不 反映成本，也不反映供求關(guān)系，而政府管制的失當(dāng)反而會推動藥價虛高。26日，他就醫(yī)改背景下的藥品定價機(jī)制，接受了本報(bào)記者采訪。利益主體也應(yīng)有自己的聲音21世紀(jì)：目前提交討論的

26、醫(yī)改方案已有多種版本，而作為相關(guān)利益主體 的醫(yī)院和藥企，在某種程度上卻“失聲”，如何看待這種現(xiàn)象？朱恒鵬：這次醫(yī)改由政府有關(guān)部門委托給各獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)起草方案，確實(shí)比 較少見，比較獨(dú)特。讓專家學(xué)者公開參與公共政策的制定， 本身是一個很大的進(jìn)步, 但是這并不能作為一個常規(guī)辦法。醫(yī)改涉及四個主體：醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供方、廣大患者是需求方、 醫(yī)保機(jī)構(gòu)是支付方、政府是監(jiān)管方。在現(xiàn)有醫(yī)療體系中，醫(yī)院和藥企都是與醫(yī)改息 息相關(guān)的利益主體，醫(yī)改爭論中應(yīng)該有他們的聲音，這是不容置疑的。但是現(xiàn)在方 案尚在起草階段，還不能做出判斷說他們被排斥在決策之外，相信在下一步的綜合 討論、論證階段，肯定會聽取相關(guān)利益主

27、體的意見。21世紀(jì)：制藥行業(yè)強(qiáng)烈呼吁取消以藥養(yǎng)醫(yī)，那么，目前有沒有可行的替 代辦法？朱恒鵬：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院的足額補(bǔ)償只有兩種渠道。一是政府買單，現(xiàn) 在國家財(cái)政投入不足醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入的 10%,僅夠支付醫(yī)院一個來月的費(fèi)用。問 題是，完全由政府通過財(cái)政撥款的形式把整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)包下來，目前條件下肯定行 不通。政府負(fù)擔(dān)最終還是老百姓負(fù)擔(dān)，因?yàn)樨?cái)政收入只能來自于老百姓的納稅。完 全由政府買單的醫(yī)療體制我們此前實(shí)施過，其效率之低、浪費(fèi)之大、特權(quán)制度之泛 濫，相信許多人還有很深的印象。第二個渠道就是提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)。我們的醫(yī)療體制最終應(yīng) 該走向這一方式。因此，從長期看，提高醫(yī)療服務(wù)價格是

28、必不可少的。21世紀(jì)：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，你有什么可以具體操作的政策建議？朱恒鵬：取消以藥養(yǎng)醫(yī)，讓藥品定價回歸合理，關(guān)鍵是要削弱公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在醫(yī)藥零售中的壟斷地位?？梢钥紤]放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥， 和醫(yī)院藥房直接競爭；消除進(jìn)入管制，鼓勵發(fā)展民營醫(yī)院，降低全社會對公立醫(yī)院 的依賴程度；將零售藥店和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，打破公立 醫(yī)院的壟斷地位；等等。如果能夠做到這幾點(diǎn)，政府的藥價管制政策包括處方藥的政府定價和醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的進(jìn)銷差價率管制完全可以取消，足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其供給成 本附近。在這種情況下，新藥審批也不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進(jìn) 行

29、那些名不副實(shí)的“新藥”創(chuàng)新，所謂的新特藥單獨(dú)定價政策也就失去了存在的理 由。與此同時，醫(yī)療服務(wù)價格逐步放開，利用市場機(jī)制將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到合 理水平，逐步降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。醫(yī)改必須觸動利益格局21世紀(jì)：改革以藥養(yǎng)醫(yī)，主客觀環(huán)境是否成熟？你對這一輪醫(yī)改前景有 何預(yù)期？朱恒鵬：醫(yī)改爭論實(shí)質(zhì)是利益之爭，專家可以制定出漂亮的方案，但不一定 能實(shí)施。因?yàn)楦母锬芊襁M(jìn)行不取決于方案漂亮與否，而取決于利益集團(tuán)的改革意愿。比如說得到許多人支持的“醫(yī)藥分離”改革方案，僅就方案自身來說，未嘗 不是一個很好的改革方案：通過醫(yī)藥分離切斷醫(yī)院和藥品銷售的利益糾葛，徹底消 除以藥養(yǎng)醫(yī)的可能。然而“醫(yī)藥分離”改革明顯缺乏現(xiàn)實(shí)可操作性，因此很難作為 目前的政策選擇。原因在于，這一做法對現(xiàn)有利益格局的沖擊太大，改革阻力會很大。具體地 講，