十道內(nèi)科護(hù)理病案分析

1、病案分析1男性， 29 歲，淋雨后寒戰(zhàn)、高熱2 天，偶有咳嗽，咳少量鐵銹色痰。今起病情加重，測(cè)體溫為 39.5 ，呼吸 26 次/ 分，脈搏 110 次/ 分，血壓 90/60mmHg,急性病容， 精神萎靡， 擬“肺炎”急診收住入院。請(qǐng)回答：（ 1）護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)病人那些指征？（ 2）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：（ 1） 需要監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量（ 2）安置病人仰臥中凹位，頭胸抬高20°，下肢抬高 30°，減少搬動(dòng)，注意保暖；高流量吸氧（ 4 6L/min ）；盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑第一條靜脈擴(kuò)容、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物；另一條靜脈通道補(bǔ)堿、應(yīng)用血

2、管活性藥物。密切觀察生命體征、肺部啰音、出入量等變化。病案分析22 患者，男性， 70 歲。因咳嗽、咳痰、氣急20 余年，近十天咳嗽加劇、咳痰不暢伴意識(shí)障礙二天入院入院時(shí)查體： T37.8 ， P120 次/ 分， R35 次 / 分， BP100/70mmHg。意識(shí)模糊，唇紺，皮膚潮紅多汗，球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕羅音。心率 120 次 / 分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下 3cm，質(zhì)軟，肝頸靜脈返流征（ +），脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫。 化驗(yàn)檢查： WBC13.2 × 109/L ，中性 0.83 。血?dú)夥治觯?PaO2 50mmHg， PaCO

3、2 65mmHg。請(qǐng)問(wèn)：（ 1）該病人發(fā)生了什么情況 , 依據(jù)是什么？（ 2）針對(duì)病情，制定該患者的給氧護(hù)理措施。答：（ 1） 慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?，依據(jù)：肺氣腫癥狀：兩肺散在干濕羅音；頸靜脈充盈，意識(shí)障礙基礎(chǔ)疾?。?0 余年的慢性呼吸道病史心力衰竭：發(fā)紺，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，下肢凹陷性水腫（ 2）持續(xù)低流量 (1-2L/min) 低濃度 (30-35%) 吸氧；始終保持呼吸道通暢，達(dá)到有效吸入；監(jiān)測(cè)并維持恒定的吸入氧的濃度、流量；密切觀察氧療效果；吸氧裝置專(zhuān)人使用、定期消毒、防止交叉感染；注意防火和安全，避免事故的發(fā)生。病案分析3病史摘要：華××，男性，56 歲

4、。于20 年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液狀，痰量減少，每當(dāng)受涼時(shí)，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作2-3 次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能夠緩解。于17 年前開(kāi)始咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3 個(gè)月余。于5 年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時(shí)伴有活動(dòng)后胸悶、氣急，休息后能夠緩解，有時(shí)伴心悸。平時(shí)經(jīng)常服用止咳化痰藥和支氣管擴(kuò)張氣霧噴劑，上述癥狀時(shí)重時(shí)輕。于 1 個(gè)月前 “感冒” 后，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰呈黃色膿痰、不易咳出，稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯。1 周前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫。服用氨溴索（沐舒坦）、頭孢克洛（?？藙冢┖蟀Y狀無(wú)明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。3 年前因心悸、胸悶發(fā)作就診，心

5、電圖提示“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，經(jīng)射頻消融后“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”消失。體格檢查： T 36.2 ， P70 次 / 分， R18次 / 分， BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg) 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清楚， 被扶入病房。 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射靈敏。 口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，兩肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音， 兩側(cè)呼吸音減弱， 左下肺可聞及濕性啰音。 心間搏動(dòng)位于劍突下， 心臟濁音界偏小，HR70次 / 分，律不齊， 可聞及期前收縮， 6-8 次 / 分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹軟，肝脾肋下未及， 移動(dòng)性

6、濁音陰性。 雙下肢輕度凹陷性水腫， 生理反射正常， 病理反射未引出。進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人每次發(fā)作與受涼、疲勞密切相關(guān)，5 年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣急，隨后逐年加重，但夜間尚能平臥。自發(fā)病以來(lái)無(wú)持續(xù)發(fā)熱，體重亦無(wú)明顯改變。近一周，食欲明顯減退，尿量減少。社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：因有為出血病史故不飲酒，吸煙800 年支，日常生活尚自理，易溝通，對(duì)疾病知識(shí)有一定了解，但對(duì)誘發(fā)因素不夠重視。胸片 X 線片檢查提示：兩肺紋理增多、增粗，兩肺透亮度增加，肺下界平第12 后肋，X 線片診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.371、 PaO2 9.6KPa(72.2mmHg), PaC

7、O2 7.6KPa(57.2mmHg),肺功能： FVC42L、 FEV131%、 RV/TCL39%，提示肺功能?chē)?yán)重?fù)p害。心電圖：肺型P 波，右心室肥厚。討論：該病人是什么病，有何依據(jù)？目前病人主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題目前主要的護(hù)理措施是什么答：（ 1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）依據(jù)：長(zhǎng)期吸煙史、慢性咳嗽、咳痰、氣促、胸悶（ 2）護(hù)理問(wèn)題有呼吸困難，反復(fù)感染，肌力及耐力下降（ 3）護(hù)理措施： A 腹式呼吸訓(xùn)練：放松訓(xùn)練，縮唇呼氣訓(xùn)練，暗示呼吸方法，緩慢呼吸，膈肌體外反搏法；B拍痰訓(xùn)練（胸部的叩擊震顫體外引流咳嗽指導(dǎo)）；C運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練） ；D日常生活指導(dǎo)（能量

8、節(jié)約技術(shù)）；E 感冒預(yù)防；D 宣傳教育（氧氣的正確使用、藥物的正確使用、疾病的真確認(rèn)識(shí)、護(hù)理措施的持之以恒）病案分析4女性， 48 歲， 21 年前妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/110mmHg,先后服用“羅布麻、復(fù)方降壓片”等藥物，頭暈時(shí)服藥，好轉(zhuǎn)后停藥，血壓控制情況不詳。2 天前無(wú)明顯誘因再次頭暈伴頭痛，門(mén)診測(cè)血壓160/100mmHg，遂收住院。查體：身高158cm，體重 75Kg，神志清楚，請(qǐng)回答：（ 1）該病人的主要護(hù)理診斷有哪些（ 2）針對(duì)該病人做好保健指導(dǎo)。答：（ 1）知識(shí)缺乏 : 缺乏原發(fā)性高血壓飲食，藥物治療相關(guān)知識(shí)疼痛 : 與血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥 : 高血壓急重癥有受傷

9、危險(xiǎn) : 與頭暈，急性低血壓 : 反應(yīng)，視力模糊，意識(shí)改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 缺乏運(yùn)動(dòng)，攝入量過(guò)多有關(guān)（ 2）向病人解釋預(yù)防高血壓危象的重要性堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物指導(dǎo)相結(jié)合指導(dǎo)病人低脂，低糖，低膽固醇飲食改變不良生活方式學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)根據(jù)年齡以及病情選擇慢跑，快走等運(yùn)動(dòng)方式教會(huì)病人以及家屬測(cè)量血壓告訴病人以及家屬有關(guān)降壓藥的名稱(chēng)，劑量，用法，副作用遵醫(yī)囑服藥，不可隨意減藥，停藥病案分析5患者女性， 67 歲， 10 年來(lái)反復(fù)勞累或受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全” ，長(zhǎng)期服用開(kāi)博通、雙克、消心痛等藥物， 平素常感冒、 咽

10、痛，兩天前受涼后胸悶氣急加重， 夜間不能平臥，雙下肢水腫、咳嗽、咳白色泡沫痰，查體：兩肺底濕羅音。試問(wèn)：（ 1）該病人心功能幾級(jí)？護(hù)理評(píng)估應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)？（ 2）主要護(hù)理診斷有哪幾個(gè)？（ 3）該病急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因有哪些？答：（ 1）心功能 II 級(jí)健康評(píng)估注意要點(diǎn) : 健康史；身心狀況 : 呼吸困難，咳白色泡沫痰；輔助檢查:胸部 X線（ 2）氣體交換受損 : 與左胸致肺循環(huán)淤血有關(guān)；體液過(guò)多 : 右心衰竭，體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力 : 與心排除量下降有關(guān)；潛在并發(fā)癥 : 洋地黃中毒（ 3）感染 : 呼吸道感染；生理，心理壓力過(guò)大；血容量增加；失血與貧血；心律失常；妊娠與分娩；電

11、解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)病案分析6男性， 58 歲，有心絞痛史 1 年。 2 小時(shí)前飽餐后突感左前胸部壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無(wú)效而入院。病人一向脾氣急噪，易怒，每日飲白酒約200ml，吸煙 20 支，喜食葷。查體：體溫：37，脈搏 100 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 150/80mmHg （20/10.7Kpa ），身高 170cm，體重 85kg，平臥位，意識(shí)清楚，表情痛苦，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安。心率106 次分，心音低鈍，心律不齊，可聞及期前收縮，見(jiàn)寬而深的Q波， S-T 段弓背向上抬高，T 波倒置，偶見(jiàn)室性早搏。討論： 1) 該病人最

12、可能的診斷是什么？EKGV1-V5導(dǎo)聯(lián)2) 目前主要需做哪些檢查3) 列出主要的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題答：（ 1）心肌梗死（ 2）心電圖、超聲心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查: 血清壞死標(biāo)記物（ 3）潛在并發(fā)癥 : 心律失常，心力衰竭，心源性休克疼痛 : 與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 : 與氧的供需有關(guān)焦慮 : 害怕死亡，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病案分析7病史摘要：張××，男， 42 歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加重 2d，來(lái)院就診。病人發(fā)病當(dāng)日進(jìn)油膩食物較多， 餐后即感上腹部疼痛， 呈持續(xù)性并進(jìn)行性加重， 伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為為內(nèi)容物。次日上腹疼痛加劇，并放射到腰背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，體溫

13、最高38.6 。既往有膽結(jié)石病史10 余年， 1 年前行膽囊切除術(shù)。體格檢查： T 37.6 ， HR150次 / 分， R28 次 / 分， BP16.0/7.6kPa(120/57mmHg). 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率偏快，節(jié)律整齊。進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人略感胸悶氣急。體格檢查： 痛苦面容， 屈膝臥位， 體形肥胖， 右側(cè)腹股溝皮膚有一片藍(lán)棕色瘀斑。腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音消失。心率偏快，150 次/ 分，節(jié)律整齊。全腹有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（ +）。社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活較規(guī)律，無(wú)特殊愛(ài)好。 喜愛(ài)高脂飲食， 不飲酒吸煙，下崗待業(yè)，有醫(yī)療費(fèi)

14、用顧慮。9實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC14.510/L ，N 0.94 ，血淀粉酶1020U/L ，尿淀粉酶921U/L ，血鈣 1.90mmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速腹部 CT:(1) 急性胰腺炎伴周?chē)鷿B出，少量腹水（ 2）膽總管擴(kuò)張討論： 1 初步評(píng)估病人的疾病診斷及依據(jù)2 目前病人主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題3 就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，首先采取哪些護(hù)理措施？4 病人病情平穩(wěn)后，護(hù)士應(yīng)如何開(kāi)展健康教育答：（ 1）急性胰腺炎依據(jù) : 進(jìn)食油膩食物，嘔吐為胃內(nèi)容物，屈膝臥位，血尿淀粉酶增加（ 2）疼痛 : 與周?chē)M織炎癥刺激有關(guān)；知識(shí)缺乏 : 缺乏疾病預(yù)防和康復(fù)方面相關(guān)知識(shí)；潛

15、在并發(fā)癥 : 休克，感染；體液不足危險(xiǎn): 與出血，嘔吐，禁食有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量: 與嘔吐，禁食，應(yīng)激性消耗有關(guān)（ 3）休息 : 絕對(duì)臥床休息，半坐臥位；禁食禁飲 : 胃腸減壓 :2-3 周，全腸外營(yíng)養(yǎng)；病情觀察 : 血壓，尿量，神志，疼痛嘔吐物；用藥護(hù)理； 預(yù)防感染（ 4）經(jīng)口進(jìn)食可以先從少量米湯開(kāi)始逐漸過(guò)度，避免高脂肪，高蛋白出院后 4-6 周，避免過(guò)度疲勞預(yù)防復(fù)發(fā)，避免誘發(fā)因素，建立良好的飲食習(xí)慣，低脂肪，少食多餐病案分析8收集資料病史摘要：李××，男，42 歲，因惡心嘔吐、上腹部不適1d 入院。詢問(wèn)病史：病人于發(fā)病前一天晚上進(jìn)食大量海鮮，且飲白酒約300m

16、l，餐后感到腹脹不適，未引起重視。繼續(xù)與同事玩牌至凌晨，期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當(dāng)餐進(jìn)食的胃內(nèi)容物，量少，無(wú)腹瀉。自服“環(huán)丙沙星”、多潘立酮（嗎叮嚀）藥物，但上腹疼痛無(wú)明顯緩解，遂來(lái)院就診。既往有高血壓史、高膽固醇病史6 年，否認(rèn)胃病、肝病史。體格檢查：T 38.5 ， HR54 次 / 分， R18 次 / 分，BP14.9/8.0kpa(112/60mmHg) 。表情自然，情緒穩(wěn)定，體形肥胖，心肺檢查無(wú)明顯異常，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。進(jìn)一步收集，獲取以下資料：病史：病人感胸悶、心慌，無(wú)呼吸困難，暈厥體格檢查：社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活不規(guī)律，經(jīng)常工作到凌晨一點(diǎn)，睡眠5-6h/d

17、，睡眠不深。喜愛(ài)高脂飲食，常飲酒、吸煙。病人大學(xué)文化，公司部門(mén)主管，性格外向，自信心強(qiáng)，忍耐性好， 易溝通。 雖有高血壓， 高膽固醇病史6 年，但未重視治療。 無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮，但擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)與出院后工作活動(dòng)受限。3 口之家，家庭關(guān)系和睦，同事關(guān)系融洽。9心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST 段、 AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV ，T 波倒置；血清酶檢查結(jié)果： CK386U/L， CK-MB401U/L。討論：初步診斷及依據(jù)患者目前的主要護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題主要護(hù)理措施病人一向體健，其家屬及本人對(duì)于此次發(fā)病入院顯得異常緊張，反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。有人認(rèn)為這是正常反應(yīng)，不需要特別處理，你的看法呢？

18、答：（ 1）急性心肌梗死（ 2）疼痛：與心肌供血、供氧缺少有關(guān)；組織灌注不足：與心肌受損、心排血量不足有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭恐懼：感到死亡的威脅，劇烈疼痛有關(guān)（ 3）休息與活動(dòng)：發(fā)病后 1-3 天絕對(duì)臥床休息；飲食：最初2-3 天以流質(zhì)飲食為主，病情轉(zhuǎn)好后第二周改為半流質(zhì)，第三周軟食，一個(gè)月后恢復(fù)低鈉低脂易消化飲食，少食多餐，避免過(guò)飽；排便護(hù)理：忌用力排便；吸氧（ 4）指導(dǎo)合理生活方式；控制病因，預(yù)防復(fù)發(fā): 控制體重，定期復(fù)查；指導(dǎo)康復(fù) : 鼓勵(lì)病人出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，放松心情；用藥指導(dǎo) : 遵醫(yī)囑用藥；急救知識(shí)宣教病案分析9男， 45 歲，乏力，納差半年，近2 月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見(jiàn) 2 個(gè)蜘蛛痣， 腹膨隆， 腹水征（ +），雙下肢無(wú)腫。 B 超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽(yáng)。1. 你考慮病人可能診斷？2. 請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理問(wèn)題3. 請(qǐng)制定主要的護(hù)理措施答: （ 1）病毒性肝炎，肝硬化。（ 2）體液不足 : 與曲張靜脈破裂大出血，術(shù)后出血有關(guān)；體液過(guò)多 : 門(mén)靜脈高壓，腹水有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 :