口腔診所手術(shù)同意書

1、薂宣威龐天祥口腔蝕口腔診所手術(shù)同意芆姓名：年齡：性別：肄單位或住址：聯(lián)系人及聯(lián)系電話：莁手術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：蝿患者在進(jìn)行口腔頜面部手術(shù)治療前，醫(yī)師須向患者或其家屬（委托人）蚇交待以下情況，告知風(fēng)險(xiǎn)，征求意見。1.2. 螆患者須如實(shí)告知醫(yī)生既往史，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、 血液疾病等全身系統(tǒng)疾病，以及藥物、食物過敏史，如隱瞞病史，造成不良后果 由患方自行承擔(dān)。3.3. 莄在治療及治療過程中，根據(jù)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生視患者全身情況，有權(quán)延期 或終止治療。5.4. 衿術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉意外（暈厥、過敏等）危及生命，院方會采起積極，救治7.5. 肇若出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后出血，必要時(shí)需

2、進(jìn)進(jìn)一步治療或擴(kuò)大手術(shù)范圍。9.6. 芄因下壓牙齒接近下和神經(jīng)管或舌神經(jīng)，術(shù)后可能病發(fā)下唇、舌、頦部麻木的感 覺等異常反應(yīng)，醫(yī)師會視具體情況對癥處理，費(fèi)用自行負(fù)責(zé)。11.7. 膃術(shù)中可能并發(fā)牙及修復(fù)體損傷，術(shù)后出現(xiàn)鄰牙松動、疼痛、必須進(jìn)一步治療。13.8. 罿術(shù)中因牙根變異、畸形或者與周圍組織粘連可能出現(xiàn)斷根，根據(jù)具體情況可保 留斷根不予拔除。15.9. 葿上頜牙齒的牙根與上頜竇鄰近術(shù)中可能造成上頜竇底穿必要時(shí)行上頜竇根治手 術(shù)或者上頜竇瘻修補(bǔ)術(shù)，費(fèi)用自行負(fù)責(zé)。17.10. 羆術(shù)中可能并發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)脫位、下頜骨骨折，醫(yī)師會根據(jù)病情及時(shí)處理。19.11. 羂該手術(shù)會引起局部腫脹、疼痛、口角炎癥、

3、皮下氣腫、張口困難影響進(jìn)食等不 適。22.聿拔牙術(shù)后創(chuàng)口可能感染、干槽癥等導(dǎo)致創(chuàng)口延期愈合或不愈合需進(jìn)一步治療, 費(fèi)用患者自行負(fù)責(zé)。蚆本人以了解以上（條）內(nèi)容及發(fā)生情況并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，冋意手術(shù)。更患者簽名：患者家屬（或委托人）簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：時(shí)間：僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Foireghzu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB