地質災害危險性單位資質

1、 地質災害危險性評估單位資質新設申請表申請等級 單位原有資質等級 申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報 日 期 山西省國土資源廳表一 基 本 情 況單位名稱成立時間上級主管單位法人性質法定代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯(lián)系電話技術人員情況單位具有工程地質、水文地質、環(huán)境地質、巖土工程等相關專業(yè)技術人員 人。其中：從事地質災害調查或者地質災害防治技術工作5年以上（簡稱“A類”）人員中高級職稱 人，中級職稱 人。人員專業(yè)高級職稱（人）中級職稱（人）其他（人）合計（人）其中：其中：其中：其中：A類外聘A類外聘A類外聘A類外聘工程地質水文地質環(huán)境地質巖土工程其它相關專業(yè)合計

2、表二 在職技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表三 外聘技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增外聘人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表四 近二年內承擔過的地質災害危險性評估項目統(tǒng)計表序號項目名稱評估級別工程類別工程總投資評估質量專家組評審時間項目備案時間 表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）野外調查設備12（二）測量定位設備12（三）測試儀器設備

3、12（四）物探設備12（五）計算機成圖設備12 地質災害治理工程勘查單位資質新設申請表申請等級 單位原有資質等級 申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報 日 期 山西省國土資源廳表一 基 本 情 況單位名稱成立時間主管單位名稱法人性質法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，具有各類技術人員 人，其中具有工程地質、水文地質、環(huán)境地質專業(yè)技術人員總數(shù) 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數(shù)的 %。單位近三年內承擔過小型（含）以上地質災害勘查項目 項，其中質量優(yōu)良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地質

4、災害勘查的鉆探設備 臺（套），物探設備 臺（套），測量設備 臺（套），測試設備 臺（套），計算機及制圖設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計水文地質工程地質環(huán)境地質其他總 計表二 專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表三 單位外聘專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增外聘人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表

5、四 承擔過的地質災害治理工程勘查項目統(tǒng)計表序號時 間項 目 名 稱工程總投資（萬元）單獨立項勘查經費（萬元）質量組織驗收單位項目備案時間12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）鉆探設備12（二）物探設備12（三）測量設備12（四）測試設備12（五）計算機及制圖設備12 地質災害治理工程設計單位資質新設申請表申請等級 單位原有資質等級 申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報 日 期 山西省國土資源廳表一 基 本 情 況單位名稱成立時間主管單位名稱法人性質法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工

6、總數(shù) 人，具有各類技術人員 人，其中具有巖土工程設計、結構設計、工程地質專業(yè)技術人員總數(shù) 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數(shù)的 %。單位近三年內承擔過小型（含）以上地質災害治理工程設計項目 項，其中質量優(yōu)良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地質災害治理工程設計的測試設備 臺（套），計算機（含設計軟件）及制圖設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計巖土工程設計結構設計工程地質其他總 計表二 單位在職專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單

7、位時間備注注：新增人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表三 單位外聘專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增外聘人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表四 承擔過的地質災害治理工程設計項目統(tǒng)計表序號時 間項 目 名 稱工程總投資（萬元）單獨立項設計經費（萬元）質 量組織驗收單位項目備案時間12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）設計軟件12（二）測試設備12（三）制圖與文檔整理設備12地質災害治理工程施工單位資質新設申請表申請等級 單位原有資質等級 申 請 單 位

8、 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報 日 期 山西省國土資源廳表一 基 本 情 況單位名稱成立時間主管單位名稱法人性質法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，有各類技術人員 人，其中巖土工程、工程地質、工程測量、工程預算專業(yè)技術人員總數(shù) 人，項目經理、施工員、安全員、質檢員等管理人員 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數(shù)的 %。單位近三年內承擔過小型（含）以上地質災害治理工程施工項目 項，其中質量優(yōu)良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地質災害治理工程施工的鉆探設備 臺（套），測量設備 臺（套），測試設備

9、臺（套），質量檢測設備 臺（套），單位還具備等與地質災害治理工程施工配套的設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計巖土工程工程地質工程測量工程預算其他總 計表二 單位在職專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表三 單位外聘專業(yè)技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增外聘人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表四 承擔過的

10、地質災害治理工程施工項目統(tǒng)計表序號時 間項 目 名 稱工程總投資（萬元）施工項目合同經費（萬元）質 量組織驗收單位項目備案時間12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注（一）鉆探設備123（二）測量設備123（三）測試與質量檢測設備123（四）其它施工設備（混凝土、鋼筋、吊裝等）123地質災害治理工程監(jiān)理單位資質新設申請表申請等級 單位原有資質等級 申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）填 報 日 期 山西省國土資源廳表一 基 本 情 況單位名稱成立時間主管單位名稱法人性質法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯(lián)系電話單位簡介單位成立于 年，現(xiàn)有在職職工總數(shù) 人，其中地質災害治理工程監(jiān)理技術人員總數(shù) 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數(shù)的 %。單位近三年內承擔過小型（含）以上地質災害治理工程監(jiān)理項目 項，其中質量優(yōu)良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小計水文地質工程地質環(huán)境地質巖土工程工程預算其他總計表二 單位在職地質災害治理工程監(jiān)理技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業(yè)職稱職稱證件號碼畢業(yè)院校及時間所學專業(yè)從事地質災害防治工作年限入職本單位時間備注注：新增人員在備注一欄中標注“新增”（僅對乙級）表三 單位外聘地質災害治理工程監(jiān)理技術