新生兒顱內(nèi)出血

1、2新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血Iintracranial Haemorrhage of the newborn 3 新生兒顱內(nèi)出血的病因新生兒顱內(nèi)出血的病因 新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療 重重 點點45病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制p早產(chǎn)早產(chǎn)p缺血缺氧缺血缺氧p外傷外傷( (以產(chǎn)傷為主以產(chǎn)傷為主) )p其他其他 632W早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和缺少膠原和彈力纖維支撐彈力纖維支撐缺缺 氧氧出出 血血小腦軟腦膜下顆粒層小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)小

2、靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流易發(fā)生血流動力學(xué)變化動力學(xué)變化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)腦室周圍白質(zhì)出血出血腦室出血腦室出血血液外滲血液外滲毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂穿破室管膜穿破室管膜動脈壓動脈壓呈呈“U”字形走字形走向匯于向匯于Galen靜靜脈脈胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核頭部尾狀核尾部尾狀核尾部內(nèi)囊內(nèi)囊丘腦丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)胚胎生發(fā)層基質(zhì)78窒息缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓血管內(nèi)壓低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血腦內(nèi)毛細(xì)血管破

3、裂出血管破裂出血動脈壓動脈壓壓力被動性血流壓力被動性血流腦靜脈血管腦靜脈血管破裂出血破裂出血靜脈淤滯、血栓形成靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張腦血管擴張動脈壓動脈壓9 產(chǎn)產(chǎn) 傷傷 其其 他他 胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓長等使胎兒頭部過分受壓 高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機械性損傷臀牽引等機械性損傷頻繁操作頻繁操作: : 頭皮靜脈穿刺頭皮靜脈穿刺 吸痰、搬動、氣管插管等吸痰、搬動、氣管插管等機械通氣呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)機械通氣呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 10 胎兒頭部胎兒頭部 過分受壓過分受壓 胎兒過大胎兒過大 胎位不正胎位不

4、正11 急急 產(chǎn)產(chǎn)機制性損傷機制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血硬腦膜下出血臀牽引臀牽引 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)12p新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟p其他出血性疾病其他出血性疾病p母患原發(fā)性血小板減少性紫癜、孕期用苯妥母患原發(fā)性血小板減少性紫癜、孕期用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物 p不適當(dāng)輸入高滲溶液不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖鈣、碳酸氫鈉、葡萄糖鈣、甘露醇等甘露醇等)毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂 其其 他他1314神志改變神志改變 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變呼吸改變

5、 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚厥前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼眼征征 凝視、斜視、凝視、斜視、眼球震顫眼球震顫瞳孔瞳孔 不對稱、不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力肌張力 增高、減弱或消失增高、減弱或消失其他其他 不明原因蒼白不明原因蒼白、黃疸、貧血黃疸、貧血常見癥狀和體征15分 型p 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血p 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血p 硬腦膜下出血硬腦膜下出血p 小腦出血小腦出血p 腦實質(zhì)出血腦實質(zhì)出血 16 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 PVH-IVH Perive

6、ntricular-Intraventricular Haemorrhagep 級級 室管膜下出血室管膜下出血p 級級 腦室內(nèi)出血，無腦室擴大腦室內(nèi)出血，無腦室擴大p 級級 腦室內(nèi)出血伴腦室擴大腦室內(nèi)出血伴腦室擴大p 級級 腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級頭顱影像學(xué)檢查分為四級17 腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）級級 級級級級級級18臨床特點19頭顱頭顱B超超A A 左矢狀切面左矢狀切面 B B 右矢狀切面右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強回聲光團(tuán)（箭頭）雙側(cè)室管膜下強回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血室管膜下出血20頭顱頭顱B超超腦室內(nèi)出血

7、伴室管膜下出血腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面左矢狀切面: :室管膜下出血室管膜下出血 （箭頭）（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室無擴張側(cè)腦室無擴張21頭顱頭顱B超超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴張腦室內(nèi)出血伴腦室擴張冠狀切面冠狀切面 : 雙側(cè)腦雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴大，室明顯擴大，左側(cè)更明顯左側(cè)更明顯22頭顱頭顱B超超腦室內(nèi)、腦實質(zhì)出血腦室內(nèi)、腦實質(zhì)出血 冠狀切面冠狀切面 : :右側(cè)右側(cè)腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血( (箭頭箭頭) )破入臨近腦實質(zhì)破入臨近腦實質(zhì)右顳右顳- -枕葉腦實枕葉腦實質(zhì)出血（箭頭）質(zhì)出血（箭頭）23頭顱頭顱CT室管膜下室管膜下( (箭頭）箭頭）

8、側(cè)腦室體部出血側(cè)腦室體部出血( (箭頭）箭頭）室管膜下出血室管膜下出血( (箭頭）箭頭）24頭顱頭顱CT 側(cè)腦室積血側(cè)腦室積血( (箭頭）箭頭） 左側(cè)腦室旁腦實質(zhì)小血腫左側(cè)腦室旁腦實質(zhì)小血腫( (箭頭）箭頭） 右室管膜下出血右室管膜下出血( (箭頭）箭頭） 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血( (箭頭）箭頭） 腦室擴大（腦室擴大（箭頭）箭頭）25頭顱頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴大腦室內(nèi)出血、腦室擴大26頭顱頭顱MRI腦室內(nèi)出血、出血后周圍梗死、水腫腦室內(nèi)出血、出血后周圍梗死、水腫 T1WI T2WI27原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrha

9、ge 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴展膜下腔擴展 蛛網(wǎng)膜下腔（紅箭頭所示）蛛網(wǎng)膜下腔（紅箭頭所示）28臨床特點29頭顱頭顱B B超超蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描冠狀掃描: :示蛛網(wǎng)示蛛網(wǎng)膜下腔膜下腔 （E E）和）和半球裂隙（半球裂隙（I I）顯）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲和皮層表面回聲增強，增強，S S為矢狀竇為矢狀竇30頭顱頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影狀及點狀高密度影, ,蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛

10、網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）（箭頭所示）, ,大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫3132頭顱頭顱B B超超腦實質(zhì)出血腦實質(zhì)出血冠狀切面冠狀切面: :雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強回聲光團(tuán)，左團(tuán)塊狀強回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移側(cè)更重，腦中線輕度移位位腦實質(zhì)出血腦實質(zhì)出血（箭頭箭頭)33HIE并皮層下多發(fā)灶并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫白質(zhì)廣泛性水腫 頭顱頭顱CT34右側(cè)室管膜下出血（箭頭）右側(cè)室管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫白質(zhì)血腫 （箭頭）（箭頭）頭顱頭顱CT35半卵圓中心出血（半卵圓中心出血（箭頭）箭頭）, ,皮層下出血（箭頭）皮層下出

11、血（箭頭）頭顱頭顱CTCT36彌漫性皮層下出血（箭頭）及彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭）基底節(jié)出血（箭頭） ，彌漫性水腫，彌漫性水腫頭顱頭顱MRI37硬腦膜下出血硬腦膜下出血 SDHSubdural Hemorrhage硬腦膜下腔（紅箭頭所示）硬腦膜下腔（紅箭頭所示）38臨床特點39頭顱頭顱B B超超硬腦膜下出血硬腦膜下出血冠狀切面冠狀切面: :右側(cè)大腦右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗表面大片無回聲暗區(qū)，腦實質(zhì)受壓變區(qū)，腦實質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血腦膜下大量出血40頭顱頭顱CTCT硬腦膜下出血（箭頭所示）硬腦膜下出血（箭頭所示）

12、41 天幕緣出血天幕緣出血 （箭頭所示）（箭頭所示）頭顱頭顱CTCT42小腦出血小腦出血 CHCerebellar Hemorrhage包括包括p 原發(fā)性小腦出血原發(fā)性小腦出血p 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴散至小腦血擴散至小腦p 靜脈出血性梗死靜脈出血性梗死p 產(chǎn)傷引起小腦撕裂產(chǎn)傷引起小腦撕裂43臨床特點44頭顱頭顱B B超超小腦出血小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則增強，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭）小腦出血（箭頭） 冠冠狀切面

13、狀切面矢狀切面矢狀切面4546診診 斷斷 病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征 提供診斷線索提供診斷線索 頭顱頭顱B超超 CT、MRI 確診確診47頭顱頭顱B B超超 p 無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行p 對對顱腦中心部位病變分辨率高，顱腦中心部位病變分辨率高， 是是PVH-IVH特異性診斷手段特異性診斷手段首選首選p 出生后盡早進(jìn)行，出生后盡早進(jìn)行，1周后動態(tài)監(jiān)測周后動態(tài)監(jiān)測48CT p 有助于了解顱內(nèi)出血類型有助于了解顱內(nèi)出血類型p 最適檢查時間為生后最適檢查時間為生后2 25 5天天49 MRI p 分辨率高，無分辨率高，無X X線輻射損傷線輻射損傷p 軸位、矢

14、狀位及冠狀位成像軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示清晰顯示 顱后窩及腦干等顱后窩及腦干等B超和超和CT不易探及部位病不易探及部位病變變是確診各種顱內(nèi)出血、評估預(yù)后的最敏感是確診各種顱內(nèi)出血、評估預(yù)后的最敏感檢測手段。檢測手段。50 腦脊液檢查腦脊液檢查p 需與其他引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病鑒別需與其他引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病鑒別 時時進(jìn)進(jìn)行行p 鏡下鏡下：可見皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明可見皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明 顯升高顯升高、糖含量降低，糖含量降低，5 51010天最明顯天最明顯p 乳酸含量低乳酸含量低5152p支持療法支持療法p止血止血p控制驚厥控制驚厥p降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓p 治療腦積水治療腦積水治治 療療53545556 中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇小劑量甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，靜注，每天，靜注，每天23次次575859預(yù)預(yù) 后后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)與出血部位、出血量、胎