新版醫(yī)師變更、注冊(cè)、補(bǔ)辦、體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 表格打印或手工填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、 中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “照片”一律使用近 6 個(gè)月小二寸免冠正面白底證件照。1申請(qǐng)人情況姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務(wù)任

2、職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他要說(shuō)明的問(wèn)題時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人個(gè)人工作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別范圍類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼擬在該機(jī)構(gòu)單位電話執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：年月日意見(jiàn)：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見(jiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng) :申請(qǐng)變更

3、注冊(cè)理由 :申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)原執(zhí)業(yè)范圍類別原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登單位名稱記號(hào)電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)擬執(zhí)業(yè)范圍類別擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登單位名稱記號(hào)電話郵政編碼地址意見(jiàn)：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記號(hào)名稱機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開(kāi)始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間意見(jiàn)：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出生年月照身份證號(hào)碼片電話號(hào)碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)

4、編碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（ ）口腔（）中醫(yī)（） 公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽名執(zhí)業(yè)單位蓋章審查意見(jiàn)年月日設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見(jiàn)蓋章年月日省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見(jiàn)蓋章年月日注：選擇項(xiàng)目打醫(yī)師注銷注冊(cè)申請(qǐng)表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)級(jí) 別執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊(cè)原因單位意見(jiàn)經(jīng)辦人：公 章年月日上級(jí)主管部門意見(jiàn)經(jīng)辦人：公 章年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見(jiàn)經(jīng)辦人：公 章年月日備 注執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓(xùn)合格證明姓名性別出生年月身份證號(hào)碼畢業(yè)學(xué)校專業(yè)擬注冊(cè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)范圍 中止執(zhí)業(yè)活

5、動(dòng)二年以上； 取得資格后二年內(nèi)未注冊(cè)；培訓(xùn)原因 重新注冊(cè)； 變更執(zhí)業(yè)范圍。白底二寸照片蓋單位騎縫章培訓(xùn)時(shí)間年月日至年月日培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)果及評(píng)價(jià)意見(jiàn)：培訓(xùn)科室科主任簽字：培訓(xùn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：培訓(xùn)單位公章（三級(jí)甲等綜合（專科）醫(yī)院）年月日備注注： 1.“執(zhí)業(yè)類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。2.“執(zhí)業(yè)級(jí)別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。3.培訓(xùn)單位必須為三級(jí)甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無(wú)效。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書(shū)姓名根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師性別法規(guī)定，茲聘用該同志為出生年月醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級(jí)別年月日至年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別法定代表人：醫(yī)師聘用科目（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職務(wù)（單位印章）編號(hào)年月

6、日附件 4軍隊(duì)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名性別民族入伍（工學(xué)歷學(xué)位二寸近期作）時(shí)間年月籍貫免冠彩色正面半出生日期日身照片居民身份軍人有效證 號(hào) 碼專業(yè)技證件號(hào)碼任職時(shí)間術(shù)職務(wù)人員類別現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）（打）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項(xiàng)（打執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)師資格證書(shū)編碼原執(zhí)業(yè)原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（單位公章 )負(fù)責(zé)人簽名：年月日原批準(zhǔn)類別：原批準(zhǔn)科目：原審批發(fā)證機(jī)（蓋章 )關(guān)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：年月日申請(qǐng)類別：擬從事科目：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)( 蓋章)負(fù)責(zé)人簽名:年月日審核類別：擬從事科

7、目：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)衛(wèi)生部門意見(jiàn)( 蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：年月日審批類別：審批科目：軍區(qū)級(jí)單位或地方衛(wèi)生部門(蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：年月日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：姓名出生性 別日期工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史甲狀腺脊柱淋巴四肢外肛門關(guān)節(jié)科泌尿生殖器其它血壓神經(jīng)及精神肺及呼吸道內(nèi)心臟及血管科肝腹部器官脾其它年月日小二寸免冠近照體檢單位騎縫章醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：眼視右矯正右其它醫(yī)師簽字：力左視力左眼疾五耳聽(tīng)右耳力疾左官鼻及鼻竇科疾病咽喉其它（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示）結(jié)果： 1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性病主（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示）1心血管病6結(jié)核病檢2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病8神經(jīng)或精神疾病結(jié)4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性病（具體） ：5慢性腎