新版醫(yī)師變更、注冊、補辦、體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2. 表格打印或手工填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、 中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “照片”一律使用近 6 個月小二寸免冠正面白底證件照。1申請人情況姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務任

2、職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時間單位技術(shù)職務證明人個人工作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)級別范圍類別申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼擬在該機構(gòu)單位電話執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年月日意見：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章)年月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點：印章年月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項 :申請變更

3、注冊理由 :申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)原執(zhí)業(yè)范圍類別原執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登單位名稱記號電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)擬執(zhí)業(yè)范圍類別擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登單位名稱記號電話郵政編碼地址意見：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章)年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點：意見：負責人：印章年月日4. 多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登記號名稱機構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結(jié)束時間意見：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人 (簽名 )：(擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章)年月日5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓 名性 別民 族出生年月照身份證號碼片電話號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

4、編碼執(zhí)業(yè)地點級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（ ）口腔（）中醫(yī)（） 公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位蓋章審查意見年月日設區(qū)的市級衛(wèi)生計生行政部門初審意見蓋章年月日省級衛(wèi)生計生行政部門審核意見蓋章年月日注：選擇項目打醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級 別執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公 章年月日上級主管部門意見經(jīng)辦人：公 章年月日衛(wèi)生計生行政部門意見經(jīng)辦人：公 章年月日備 注執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓合格證明姓名性別出生年月身份證號碼畢業(yè)學校專業(yè)擬注冊機構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)范圍 中止執(zhí)業(yè)活

5、動二年以上； 取得資格后二年內(nèi)未注冊；培訓原因 重新注冊； 變更執(zhí)業(yè)范圍。白底二寸照片蓋單位騎縫章培訓時間年月日至年月日培訓內(nèi)容結(jié)果及評價意見：培訓科室科主任簽字：培訓機構(gòu)負責人簽字：培訓單位公章（三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院）年月日備注注： 1.“執(zhí)業(yè)類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。2.“執(zhí)業(yè)級別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。3.培訓單位必須為三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無效。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書姓名根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師性別法規(guī)定，茲聘用該同志為出生年月醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級別年月日至年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別法定代表人：醫(yī)師聘用科目（或負責人）專業(yè)技術(shù)職務（單位印章）編號年月

6、日附件 4軍隊醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名性別民族入伍（工學歷學位二寸近期作）時間年月籍貫免冠彩色正面半出生日期日身照片居民身份軍人有效證 號 碼專業(yè)技證件號碼任職時間術(shù)職務人員類別現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）（打）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項（打執(zhí)業(yè)地點（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱醫(yī)師資格證書編碼原執(zhí)業(yè)原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：機構(gòu)意見（單位公章 )負責人簽名：年月日原批準類別：原批準科目：原審批發(fā)證機（蓋章 )關(guān)意見負責人簽名：年月日申請類別：擬從事科目：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見( 蓋章)負責人簽名:年月日審核類別：擬從事科

7、目：執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級衛(wèi)生部門意見( 蓋章)負責人簽名：年月日審批類別：審批科目：軍區(qū)級單位或地方衛(wèi)生部門(蓋章)負責人簽名：年月日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：姓名出生性 別日期工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史甲狀腺脊柱淋巴四肢外肛門關(guān)節(jié)科泌尿生殖器其它血壓神經(jīng)及精神肺及呼吸道內(nèi)心臟及血管科肝腹部器官脾其它年月日小二寸免冠近照體檢單位騎縫章醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：胸部 X 線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：眼視右矯正右其它醫(yī)師簽字：力左視力左眼疾五耳聽右耳力疾左官鼻及鼻竇科疾病咽喉其它（以下部分請在符合的項目上用“”表示）結(jié)果： 1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性病主（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示）1心血管病6結(jié)核病檢2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病8神經(jīng)或精神疾病結(jié)4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w） ：5慢性腎