呼吸機(jī)的模式及選擇式修訂實(shí)用教案

1、有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)發(fā)展簡(jiǎn)史（1） 1775年：Hunter 用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡(jiǎn)易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行(lixng)，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。 1960S ：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們?cè)O(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。 60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971

2、年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。第1頁(yè)/共37頁(yè)第一頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式發(fā)展簡(jiǎn)史（2） 1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。 1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出

3、現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景(qinjng)光明。第2頁(yè)/共37頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。 各種( zhn)通氣模式的定義及其特點(diǎn)l機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令(zhlng)（控制）、輔助、支持和自主呼吸。l分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。“切換”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令(zhlng)，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 第3頁(yè)/共37頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。 由機(jī)器和

4、患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸(hx)類型 通氣方式(fngsh) 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者第4頁(yè)/共37頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。輔助(fzh)通氣（Assisted Ventilation AV）第5頁(yè)/共37頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)?？刂?kngzh)通氣（Controlled Ventilation CV） CV又稱指令(zhlng)通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由

5、呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。第6頁(yè)/共37頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。輔助控制(kngzh)通氣（Assist-control Ventilation A-CV）第7頁(yè)/共37頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。同步間歇指令(zhlng)通氣（SIMV） 臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外(cwi)，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第8頁(yè)/共37頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。間歇(jin xi)指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）第9頁(yè)/共37頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。指令(zhlng)每分鐘通氣（Man

6、datory Minute Ventilation MMV） 呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了(wi le)保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。第10頁(yè)/共37頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。壓力支持(zhch)通氣（PSV） 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣(tng q)時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣(tng

7、 q)的并發(fā)癥。第11頁(yè)/共37頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。流速(li s)、壓力、容量曲線簡(jiǎn)單了解(lioji)一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速(li s) 0時(shí)間流速時(shí)間0 容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過(guò)程中存在內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，造成流速0峰值或峰值0過(guò)程需一定時(shí)間。）自主呼吸第12頁(yè)/共37頁(yè)第十二頁(yè)，共38頁(yè)。流速、壓力(yl)、容量曲線（二）壓力(yl)曲線：壓力(yl)00壓力時(shí)間時(shí)間 機(jī)械控制（容控）通氣壓力0時(shí)間自主呼吸機(jī)械輔助通氣第13頁(yè)/共37頁(yè)第十三頁(yè)，共38頁(yè)。流速、壓力(yl)、容量曲線（三）容量(rngling)曲線：容量(

8、rngling)0時(shí)間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣上升支近似于直線。第14頁(yè)/共37頁(yè)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：（1）VIM(呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因?yàn)閂CV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。 主要適應(yīng)癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過(guò)快或嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗(dukng)使用鎮(zhèn)靜劑后； D、需對(duì)患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)或?qū)嵤┨厥馔?/p>

9、。 第15頁(yè)/共37頁(yè)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇 CV(控制通氣)優(yōu)點(diǎn)： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解(hun ji)呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)。 缺點(diǎn)： A、易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗； B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)過(guò)度通氣或通氣不足； C、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。第16頁(yè)/共37頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定(judng)，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定(judng)。 主要適應(yīng)癥： A、有自主呼吸但通

10、氣不足者； B、撤機(jī)前過(guò)渡。 優(yōu)點(diǎn)： A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響； B、有利于撤機(jī)； C、其他優(yōu)點(diǎn)與CV類似。 第17頁(yè)/共37頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇 AV（輔助通氣） 缺點(diǎn)： A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高，呼吸頻率過(guò)快，可導(dǎo)致過(guò)度通氣；過(guò)低，患者(hunzh)吸氣消耗的呼吸功增加，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)通氣不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨(dú)應(yīng)用不夠安全。第18頁(yè)/共37頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇 Spont (自主呼吸）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨(dú)應(yīng)用，

11、常與其他呼吸模式(msh)（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。第19頁(yè)/共37頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，當(dāng)自主呼吸頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)為CV，具體CV和AV間如何(rh)轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會(huì)不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點(diǎn)，又減少了二者的缺點(diǎn)。 第20頁(yè)/共37頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇 IMV（間歇性

12、指令通氣） 病人能自主呼吸，同時(shí)得到(d do)一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時(shí)間(shjin)壓力IMV頻率=6次/分第21頁(yè)/共37頁(yè)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別(qbi)在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力(yl)時(shí)間0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)

13、出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無(wú)PIM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。第22頁(yè)/共37頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(fn li)及選擇及選擇IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機(jī)前過(guò)渡。優(yōu)點(diǎn)：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過(guò)度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依 賴； D、V/Q更適當(dāng)； E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺

14、點(diǎn)：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)(chxin)過(guò)度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過(guò)管道，阻力、無(wú)效腔增加。第23頁(yè)/共37頁(yè)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類： （1）容量預(yù)設(shè)模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定(xindng)的通氣模式，吸氣時(shí)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。 流速(li s)時(shí)間流速時(shí)間方波遞減波s1s2s1s2S1為預(yù)設(shè)潮氣量， S1=S2第24頁(yè)/共37頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼

15、吸模式(msh)分類及選擇VCV（容量控制通氣）適應(yīng)癥： 基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)： 潮氣量恒定，通氣效果可靠(kko)。主要缺點(diǎn)： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。 第25頁(yè)/共37頁(yè)第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇（2）壓力預(yù)設(shè)模式： 近年來(lái)發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點(diǎn)(zhngdin)介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時(shí)流速自動(dòng)減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到

16、達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間。 壓力(yl)流速時(shí)間預(yù)設(shè)壓吸氣呼氣第26頁(yè)/共37頁(yè)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(fn li)及選擇PCV（壓力控制模式）適應(yīng)癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)： A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點(diǎn)： A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起(ynq)通氣不足或過(guò)度，通氣不足多見(jiàn)； B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測(cè)潮氣量。 第27頁(yè)/共37頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類(fn li)及選擇 PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸

17、為前提，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時(shí)間(shjin)、呼氣時(shí)間(shjin)、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時(shí)壓力支持停止。壓力(yl)支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定壓力流速第28頁(yè)/共37頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）適應(yīng)癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機(jī)前準(zhǔn)備； C、人機(jī)對(duì)抗時(shí)。優(yōu)點(diǎn)： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機(jī)對(duì)抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對(duì)循環(huán)(xnhun)影響小； D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。缺點(diǎn)： A、

18、潮氣量不穩(wěn)定； B、無(wú)自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制時(shí)不能單獨(dú)使用。第29頁(yè)/共37頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時(shí)，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個(gè)呼吸過(guò)程中氣道保持(boch)正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過(guò)程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時(shí)間(shjin)壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第30頁(yè)/共37頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。

19、有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇 PEEP和CPAP比較(bjio)：PEEPCPAP控制/輔助通氣時(shí)應(yīng)用自主呼吸時(shí)應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時(shí)均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動(dòng)態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較少FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小第31頁(yè)/共37頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸(hx)模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥： 兩者相似，適用(shyng)于彌漫性肺實(shí)質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時(shí)； 但CPAP還可用于OSAS患者和無(wú)創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥： 嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭； 低血容量； 氣胸或支氣管胸膜瘺。第32頁(yè)/共37頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。有創(chuàng)正壓呼吸模式(msh)分類及選擇l 呼吸機(jī)通氣模式的選擇是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)需要解決的首要問(wèn)題。要想達(dá)到良好的治療效果，在進(jìn)行通氣模式選擇時(shí)要綜合考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)以及(yj)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等多種因素。第33頁(yè)/共37頁(yè)第三十三