偏癱肩痛的康復(fù)治療1 ppt課件

1、偏癱肩痛偏癱肩痛（ hemiplegic shoulder pain, hsp ） 腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 常見(jiàn)于腦卒中后 13個(gè)月， 發(fā)生率高達(dá) 70%。臨床特點(diǎn) 嚴(yán)重的肩痛，通常伴有肩關(guān)節(jié)脫位； 部分患者手腕和手有腫脹； 疼痛由肩部放射到肘部及手； 靜止時(shí)無(wú)疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重； 肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)疼痛加重； 夜間疼痛明顯，嚴(yán)重者可影響睡眠。 偏癱肩痛 影響身體平衡， 影響臥、 坐、 站等體位的移位活動(dòng) 影響日常生活自我照顧， 影響手功能恢復(fù)。 影響患者參加社會(huì)活動(dòng) 可導(dǎo)致焦慮、抑郁，甚至對(duì)生活喪失信心。 等等肩手綜合征（shoulder hand syndrome ，shs ）

2、第1期：肩部疼痛，可自發(fā)性疼痛或肩部活動(dòng)時(shí)疼痛，運(yùn)動(dòng)受限?；颊叩氖植磕[脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯。手部顏色呈現(xiàn)粉紅色或淡紫色，皮溫升高，有時(shí)潮濕，指甲變白或不透明。 肩手綜合征的特點(diǎn)：上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈疼痛 i期x線檢查多見(jiàn)肩與手的骨質(zhì)變化(局部脫鈣)。 第 期為早期 ， 是最佳的康復(fù)治療期 。 i期持續(xù)時(shí)間為數(shù)周，或治愈或進(jìn)一步發(fā)展為第期； 第期：自發(fā)的肩、手疼痛減輕，手部消腫，皮膚和手部肌肉逐漸萎縮，手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)越來(lái)越受限。 期持續(xù)時(shí)間為36個(gè)月，治療不當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展為第期。 第期(又稱后期) ：上肢皮膚、肌肉明顯萎縮。手指攣縮畸形，患手的功能喪失 。 康復(fù)訓(xùn)練在治療 shs 中得到廣泛的肯定。

3、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制hsp 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為 hsp 與多因素有關(guān)： 1軟組織損傷軟組織損傷 2 肌張力異常肌張力異常 3 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 軟組織損傷軟組織損傷肩關(guān)節(jié)的組成肩關(guān)節(jié)的組成 廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突鎖骨間機(jī)制、肩胛胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6個(gè)關(guān)節(jié)所共同組成。 1骨 與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。 2肩關(guān)節(jié)的韌帶 肩肱關(guān)節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。 3肩關(guān)節(jié)的肌肉 肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引

4、起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。橫跨肩關(guān)節(jié)的肌肉:三角肌 岡上肌胸大肌 背闊肌大圓肌 岡下肌小圓肌 肩胛下肌 喙肱肌 肱二頭肌肱三頭肌肌肉和神經(jīng)支配胸上肢肌：內(nèi)收、內(nèi)旋肱骨胸上肢?。簝?nèi)收、內(nèi)旋肱骨 胸大肌胸大肌前鋸肌前鋸肌胸小肌胸小肌 背肌淺層：內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸肱骨背肌淺層：內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸肱骨斜方肌斜方肌背闊肌背闊肌肩胛提肌肩胛提肌菱形肌菱形肌三角肌三角肌岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌小圓肌大圓肌大圓肌肩胛下肌肩胛下肌上肢帶?。哼\(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)上肢帶?。哼\(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié) 臂肌臂肌 (前群前群: :屈肘屈肘)喙肱肌喙肱肌肱二頭肌肱二頭肌肱肌肱肌肱二頭肌肱二頭肌 4. 臂肌臂肌 (后群：伸肘后群：伸肘)肱

5、三頭肌肱三頭肌后面觀后面觀小圓肌小圓肌大圓肌大圓肌肱骨肱骨岡下肌岡下肌岡上肌岡上肌背闊肌背闊肌三角肌三角肌肩肩 胛下肌胛下肌大圓肌大圓肌前面觀前面觀活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的肌群：活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的肌群：肩袖肩袖 shoulder cuff: 是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱在肩是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱在肩關(guān)節(jié)囊周圍連成的腱板。穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊周圍連成的腱板。穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌小圓肌肩胛下肌肩胛下肌肱三頭肌長(zhǎng)頭肱三頭肌長(zhǎng)頭肱二頭肌長(zhǎng)頭肱二頭肌長(zhǎng)頭肩關(guān)節(jié)特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)特點(diǎn) 頭大盂小頭大盂小 關(guān)節(jié)囊松弛；關(guān)節(jié)囊松弛； 有關(guān)節(jié)盂唇有關(guān)節(jié)盂唇 囊的上、后、前部有肌腱囊的上、后

6、、前部有肌腱加強(qiáng)加強(qiáng); 前下部薄弱前下部薄弱,易向前下方脫易向前下方脫位。位。 運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng)：屈和伸、屈和伸、內(nèi)收和外展、旋內(nèi)和內(nèi)收和外展、旋內(nèi)和 旋外、環(huán)轉(zhuǎn)旋外、環(huán)轉(zhuǎn)屈和伸屈和伸：關(guān)節(jié)沿冠狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)沿冠狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng) 屈：兩骨之間角度變小屈：兩骨之間角度變小 伸：兩骨之間角度變大伸：兩骨之間角度變大 冠狀軸冠狀軸屈屈收和展收和展：關(guān)節(jié)沿矢狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)沿矢狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)收：骨向正中矢收：骨向正中矢 狀面靠攏狀面靠攏展：骨遠(yuǎn)離正中展：骨遠(yuǎn)離正中 矢狀面矢狀面矢狀軸矢狀軸展展旋轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)沿垂直軸進(jìn)旋轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)沿垂直軸進(jìn) 的運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)旋內(nèi)：骨繞軸向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)旋內(nèi)：骨繞軸向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)旋外：

7、骨繞軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)旋外：骨繞軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)垂直軸垂直軸旋內(nèi)旋內(nèi)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：骨的一端在原位轉(zhuǎn)動(dòng)，而骨的：骨的一端在原位轉(zhuǎn)動(dòng)，而骨的遠(yuǎn)端做圓周運(yùn)動(dòng)。遠(yuǎn)端做圓周運(yùn)動(dòng)。肩袖撕裂 偏癱患者失去了正常的肩肱節(jié)律后， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是外展時(shí)沒(méi)有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉(zhuǎn)配合， 往往導(dǎo)致肩袖損傷。 患肢受到不正確處置或外力牽拉時(shí)，肩袖更易受損， 甚至發(fā)生撕裂而導(dǎo)致肩痛。 肩袖撕裂可能與上肢被動(dòng)的過(guò)度外旋外展導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)。粘連性關(guān)節(jié)囊炎 中風(fēng)患者由于患側(cè)肩部的制動(dòng)、 慢性損傷、 廢用性萎縮、 攣縮等原因， 常引起肩周肌肉、肌腱、 滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)外粘連，阻礙肩部的活動(dòng)

8、。 粘連性關(guān)節(jié)囊炎與 vas 疼痛評(píng)分相互關(guān)聯(lián)，是肩痛的主要病因。 偏癱肩痛也能夠進(jìn)一步加重患者的關(guān)節(jié)固定、 肌肉廢用萎縮或肌攣縮等情況，從而更加促進(jìn)粘連的發(fā)生發(fā)展， 偏癱肩痛與粘連性關(guān)節(jié)囊炎的因果關(guān)系是雙向的。肩關(guān)節(jié)半脫位 偏 癱 bronnstrom 期，由于患者的肌肉松弛、 肌力降低， 缺少肌肉支撐的肩部重力的作用，或者由于早期護(hù)理的姿勢(shì)、 功能訓(xùn)練和搬動(dòng)不恰當(dāng)，破壞了正常的肩肱節(jié)律， 導(dǎo)致肩周軟組織的牽拉， 從而引起中風(fēng)后的肩痛。 肩部抵抗外力的能力降低， 尤其是上肢處于外展、 外旋位時(shí)， 更容易造成肩部的軟組織損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 運(yùn)動(dòng)控制受損反映出來(lái)即是肌力的變化，包括肩部肌肉的痙

9、攣和軟癱狀態(tài)。 痙攣狀態(tài)是由于脊髓內(nèi)初級(jí)傳入纖維活動(dòng)異常， 繼而肌肉的牽張反射亢進(jìn)引起的速度依賴性肌張力增高， 是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。 肌痙攣導(dǎo)致肩部的僵硬， 常伴有肢體酸脹疼痛、 關(guān)節(jié)攣縮、 畸形等，使患者的運(yùn)動(dòng)能力受損， 影響康復(fù)治療。 肩胛下肌的痙攣會(huì)使手臂固定于內(nèi)旋位，此時(shí)在肌肉附著點(diǎn)處可受牽拉而產(chǎn)生疼痛。肩痛患者在行肩胛下肌神經(jīng)阻滯術(shù)后， 由于肌肉麻痹， 可以使肩部的疼痛減輕，上肢的屈曲、 外展及外旋度均發(fā)生快速而明顯的改善。 a 型肉毒桿菌毒素在痙攣的肩部行神經(jīng)阻滯術(shù)，發(fā)現(xiàn)該療法也能有效的減少肩痛程度， 改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。 肌松弛導(dǎo)致的肩痛屬于“軟癱” 性疼痛。 偏

10、癱的弛緩性癱瘓期，患者肌張力降低， 肌肉松弛， 肩部失去了正常肩部肌肉對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，因此肩關(guān)節(jié)抵抗不了手臂重量的引力或被動(dòng)體位的牽拉作用， 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊、 喙肱韌帶和周圍軟組織過(guò)度拉伸損傷， 刺激周圍豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛。 軟癱期，應(yīng)采取與肌痙攣肩痛不同的治療策略， 給予足夠的肩部支持并試圖恢復(fù)正常的肌力，才能預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位和軟組織損傷。圍神經(jīng)卡壓受損 周圍神經(jīng)的特定部位受到擠壓而引起相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙， 往往是在局部炎癥水腫的基礎(chǔ)上， 神經(jīng)在其走行上受壓或反復(fù)摩擦， 引起神經(jīng)的供血障礙， 甚至發(fā)生脫髓鞘改變。 偏癱患者臂叢神經(jīng)的受壓可能與肩痛的發(fā)生相關(guān)。當(dāng)肩胛上切跡受到擠壓時(shí)，經(jīng)過(guò)該

11、切跡的肩胛上神經(jīng)也受到擠壓，由于后者分出的感覺(jué)支支配肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)， 因此可在該區(qū)域產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致肢體的感覺(jué)障礙、 卒中后中樞痛和中樞性痛覺(jué)過(guò)敏等，從而在偏癱后肩痛中發(fā)揮了一定的作用，導(dǎo)致的慢性肩痛與廣泛的中樞過(guò)敏有關(guān)?？祻?fù)評(píng)定 （1）肩部被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛面譜量化評(píng)級(jí)（ ） (2)fugl-meyer上肢功能活動(dòng)評(píng)定 (3)改良 修訂量表（ ） (4)治療后偏癱肩手綜合征與偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位臨床發(fā)生率。 疼痛的測(cè)量與評(píng)估 疼痛測(cè)量與評(píng)估的意義疼痛測(cè)量與評(píng)估的意義 定義定義是指在疼痛治療前及過(guò)程中利用一定的方法測(cè)定人的是指在疼痛治療前及過(guò)程中利用一定的方法

12、測(cè)定人的疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)，為臨床評(píng)估病人的疼痛程度、病情疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)，為臨床評(píng)估病人的疼痛程度、病情作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學(xué)依據(jù)作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學(xué)依據(jù) 意義意義更準(zhǔn)確地判定疼痛特征，便于選用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǜ鼫?zhǔn)確地判定疼痛特征，便于選用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê退幬?；和藥物；在治療過(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛程度的變化，及時(shí)調(diào)整在治療過(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛程度的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性比較，避免治療的偏差；比較，避免治療的偏差；用定量的方法判斷治療效果；用定量的方法判斷治療效果；有時(shí)治療后疼痛緩解

13、不完全，通過(guò)疼痛定量可以說(shuō)明有時(shí)治療后疼痛緩解不完全，通過(guò)疼痛定量可以說(shuō)明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點(diǎn)。治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點(diǎn)。疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估視覺(jué)模擬量表視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, vas ） 0 - 10 無(wú)痛無(wú)痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 劇痛劇痛（ 疼痛完全緩解）疼痛完全緩解） （ 疼痛無(wú)緩解）疼痛無(wú)緩解） 直觀、簡(jiǎn)便、可靠直觀、簡(jiǎn)便、可靠疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scale，vrs） 無(wú)痛無(wú)痛 輕度痛輕度痛 中度痛中度痛 重度重度無(wú)痛無(wú)痛 輕微痛輕微痛 中度痛中度痛 重度痛

14、重度痛 劇痛劇痛 無(wú)痛無(wú)痛 輕度痛輕度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 極重度痛極重度痛 難以忍受痛難以忍受痛company logo 語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scales ,vrs） (有4、5、6、12、15級(jí)等許多評(píng)分法) 1級(jí)： 無(wú)疼痛無(wú)疼痛 2 2級(jí)：級(jí)：（輕度）（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾 3 3級(jí)：級(jí)：（中度）（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛 藥，藥， 睡眠受干擾。睡眠受干擾。 4 4級(jí)：級(jí)：（重度）（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需用藥，睡眠受疼痛劇烈，不能忍受，

15、需用藥，睡眠受 嚴(yán)重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。嚴(yán)重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 方法簡(jiǎn)單、可靠性相對(duì)較差，不同個(gè)體差異較大方法簡(jiǎn)單、可靠性相對(duì)較差，不同個(gè)體差異較大 易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對(duì)評(píng)分有影響易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對(duì)評(píng)分有影響疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估數(shù)字評(píng)價(jià)量表數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，nrs） 在國(guó)際上較為通用，用在國(guó)際上較為通用，用0 0到到1010代表不同程度，代表不同程度，0 0為無(wú)痛，為無(wú)痛，1010為劇痛，應(yīng)該詢問(wèn)患者，您的疼痛為劇痛，應(yīng)該詢問(wèn)患者，您的疼痛有多嚴(yán)重？有多嚴(yán)重？ 0 0：無(wú)痛：無(wú)痛 1-31-3：輕度疼痛：輕度疼痛 4-64-6：中度疼痛：中度疼痛 7-10:7-10:重度疼痛重度疼痛疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估疼痛問(wèn)卷表疼痛問(wèn)卷表（pain questionnaires） 麥吉爾疼痛問(wèn)卷麥吉爾疼痛問(wèn)卷mcgill pain questionnaire,mpq簡(jiǎn)化的麥吉兒疼痛問(wèn)卷表簡(jiǎn)化的麥吉兒疼痛問(wèn)卷表（short-form of mcgi