下肢動脈硬化閉塞癥

1、下肢動脈硬化閉塞癥概述下肢動脈硬化閉塞癥 (PAD)是由于下肢動脈粥樣硬化斑 塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導致肢體慢性缺血。 隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬 化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。二病因流行病學調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、 高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等 是下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危 害最大，二者均可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高34倍,合并存在危險性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂 蛋白膽固醇升高，與全身多部位動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相 關。及時發(fā)現(xiàn)導致動脈硬化的危險因素并加以控制，能夠延 緩動脈硬

2、化的進程，降低下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生風險。三發(fā)病機制動脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機制可有下列幾種學說。1 .損傷及平滑肌細胞增殖學說各種損傷因素，如高血壓、血流動力學改變、血栓形成、 激素及化學物質刺激、免疫復合物、細菌病毒、糖尿病及低 氧血癥等，導致內(nèi)皮細胞損傷。內(nèi)皮細胞損傷后分泌多種生 長因子、趨化因子，刺激平滑肌細胞( SMC)向內(nèi)膜遷移、增殖、分泌細胞外基質并吞噬脂質形成 SMC源性泡沫細胞，最終形成動脈硬化斑塊2 .脂質浸潤學說該學說認為血漿中脂質在動脈內(nèi)膜沉積，并刺激結締組織增生，引起動脈粥樣硬化。在該過程中，內(nèi)皮細胞損傷、通 透性增加及脂質轉運障礙可能起主要作用。3 .血流動力學學

3、說在動脈硬化的發(fā)病過程中， 血流動力學因素起也起到一定 作用，并與動脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關聯(lián)。研究證 實，動脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)。而湍流則 對斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。4 .遺傳學說遺傳學調(diào)查顯示本病有家族史者比一般人群高26倍，可能是由于遺傳缺陷致細胞合成膽固醇的反饋控制失常，以 致膽固醇過多積聚。四臨床表現(xiàn)下肢動脈硬化閉塞癥一般見于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素。下肢動脈硬化閉塞癥 癥狀的有無和嚴重程度，受病變進展的速度、側支循環(huán)的多 寡、個體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸 發(fā)展，但在動脈硬化閉塞癥基礎上繼發(fā)急性血栓形

4、成時，可 導致癥狀突然加重。早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸由現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈硬化閉塞癥的 特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后， 由現(xiàn)患肢疲勞、酸痛， 被迫休息一段時間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥 狀復現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關性。病變進一步發(fā) 展，則由現(xiàn)靜思痛，即在患者休息時就存在肢端疼痛，平臥 及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可由現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由 輕微的肢端損傷誘發(fā)。對于臨床表現(xiàn)的嚴重程度， 可用Fontine分期或Rutherford 分期進行劃分，以增加臨床評價的客觀程度，并使各類臨

5、床 治療結果之間具有更強的可比性。目前常用的是 Rutherford 分期，由輕至重分為 06共七個等級。1 .Rutherford0 級無臨床癥狀，踏車試驗或反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血液動力表現(xiàn)；2 .Rutherford1 級輕度間歇性跛行，完成踏車試驗，運動后踝動脈壓 50mmHg，但休息時踝動脈壓低于約20mmHg ;3 .Rutherford2 級中度間歇性跛行，界于1和 3之間；4 .Rutherford3 級重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗，運動后踝動脈壓50mmHg ;5 .Rutherford4 級缺血性靜思痛，休息時踝動脈壓40mmHg,足背和脛后動 脈幾乎不能觸及

6、，足趾動脈壓30mmHg ;6 .Rutherford5 級小塊組織缺損、非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性 缺血改變，休息時踝動脈壓 60mmHg,足背和脛后動脈幾乎 不能觸及，足趾動脈壓 40mmHg ;7 .Rutherford6 級大塊組織缺損，超過跖骨平面，足部功能無法保留，其余標準同Rutherford5級。(標準踏車試驗在 15度斜面上，速度 為每小時2英里，時間5分鐘)。五檢查1 .一般檢查因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬 化危險因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及 心、腦血管評估等。2 .特殊檢查(1)節(jié)段性動脈收縮壓測定測量下肢動脈不同平面的壓

7、力水平并雙側對比，如動脈存在明顯狹窄，則其遠端壓力明 顯降低，可初步確定動脈有無病變及其部位。(2)踝肱指數(shù)(ABI)應用多普勒血流儀與壓力計，測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI 一般在0.911.30之間，高于1.30提示動脈管壁僵 硬不易壓癟；ABI在0.900.41之間提示存在輕-中度缺血； ABI0.40 ,提示存在嚴重缺血。另外還有趾臂指數(shù)( TBI )可 以了解末端動脈病變情況。(3)經(jīng)皮氧分壓測定 通過測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價缺血程度；并可用來 判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過低，提示傷 口不易愈合。(4)

8、彩色多普勒超聲 為常用篩查手段，可見動脈硬化斑 塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費較低，但 對于治療的指導意義不大。(5) CT血管成像(CTA)已成為下肢動脈硬化閉塞癥 的首選檢查方法，可清楚顯示動脈病變的部位、范圍、程度;明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于 需使用含碘造影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者 慎用。(6)磁共振血管成像(MRA)同CTA,亦可為下肢動 脈動脈硬化閉塞癥提供明確的影像學診斷，優(yōu)點是無需使用 含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，并可能會高估病變的 嚴重程度。(7)數(shù)字減影血管造影(DSA)為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標準，能確切顯示病

9、變部位、范圍、程度、側支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評價遠端流由道情況。DSA對于病變的評估及手術方式的選擇均具有重要意義，同時在有條件的醫(yī) 院，可在造影的同時行血管腔內(nèi)治療，同期解決動脈病變。六診斷下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn)，配合無創(chuàng)或有創(chuàng)血管檢查，診斷一般不難。七鑒別診斷1 .腰椎管狹窄可表現(xiàn)為間歇性跛行癥狀，易與下肢動脈硬化閉塞癥早、 中期癥狀相混淆，但該病的癥狀與體位明顯相關，改變體位 可使癥狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常，可資鑒別。2 .血栓閉塞性脈管炎多見于青年男性，有吸煙史，伴游走性血栓性淺靜脈炎， 累及四肢中小動脈，上肢動脈累及較遠動脈硬化閉塞癥多 見，造影的典型表現(xiàn)為中小動

10、脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動 脈之間，可見管壁光滑的正常動脈，并可見許多細小的側支 血管。3 .動脈栓塞表現(xiàn)為5P征，即突然由現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運 動障礙及動脈搏動減弱或消失，并常具有房顫、瓣膜病等易致動脈栓塞的病史八治療1 .一般治療動脈硬化是一種全身性疾病， 應整體看待和治療，包括控 制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的 心腦血管疾病。在醫(yī)生指導下加強鍛煉， 促進側支循環(huán)形成； 并注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬 化閉塞癥的藥物治療，主要用于旱、中期患者，或作為手術 及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹 林、氯叱格雷等；血管擴張及促進

11、側支循環(huán)形成的藥物，如 西洛他嚏、安步樂克及前列腺素類藥物等。2 .手術治療目的是重建動脈血流通道， 改善肢體血供。手術指征包括： 重度間歇性跛行，靜思痛，潰瘍或壞疽。手術方案的選擇應 綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流由道及患者的身 體承受能力等。(1)動脈旁路術 應用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖 外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動脈血流方向構建，符合 人體的正常生理結構，為首選的方法；解剖外旁路適用于不 能耐受手術，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。(2)動脈內(nèi)膜剝脫術適用于短段主、骼狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術的發(fā)展，目前已較少應用，多作為動 脈旁路術的輔助，以利構建良好的吻合口。(3)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術/支架植入術 為微創(chuàng)治療方法, 手術風險低，恢復快。該方法經(jīng)動脈穿刺，輸送球囊導管至 動脈狹窄或閉塞的部位，擴張、重建動脈管腔，結合血管腔 內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術僅應用 于短段病變，隨著技術的進步，目前對于長段閉塞性病變也 可成功開通。目前是首選的一線治療。九預防該病的預防主要在于嚴格控制動脈粥樣的硬化的危險因 素，如嚴格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙，可延 緩動脈粥樣硬化的進程，降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率