乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療相關(guān)子宮內(nèi)膜病變管理指引2021年版要點(diǎn)

1、乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療相關(guān)子宮內(nèi)膜病變管理指南（2021年版）要點(diǎn)1背景在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病居女性癌癥發(fā)病第 1位，每年乳腺癌新發(fā)病例約 7.95 萬(wàn)。在診斷年齡上，在我國(guó)為 48歲，早于美國(guó)1015歲，近60%的患 者確診時(shí)為絕經(jīng)前期。乳腺癌首選手術(shù)治療，術(shù)后內(nèi)分泌治療為激素受體 陽(yáng)性乳腺癌重要的輔助治療手段。2019年版我國(guó)指南與規(guī)范中，乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療指征為雌激素受體（ER）和（或）孕7素受體（PR）陽(yáng)性。60%75%的乳腺癌患者 ER/PR呈陽(yáng)性，這類(lèi) ER/PR陽(yáng)性表達(dá)的腫 瘤,ER和PR交互作用在腫瘤生長(zhǎng)和增殖中發(fā)揮著至關(guān)重要的生物學(xué)效應(yīng)。 乳腺癌內(nèi)分泌治療通過(guò)阻斷雌激素的來(lái)源或阻

2、斷ER信號(hào)通路減緩或阻斷乳腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，在降低乳腺癌復(fù)發(fā)中發(fā)揮非常重要的作用。他莫昔芬（TAM）是最具代表性的藥物，TAM為合成的抗雌激素藥物，能與 雌二醇競(jìng)爭(zhēng)ER,形成穩(wěn)定的復(fù)合物，并轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞核內(nèi)，阻止染色體基 因開(kāi)放，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育。不容忽視的是，內(nèi)分泌治療是一把雙刃劍，TAM的類(lèi)雌激素作用和 AI的抗雌激素作用在預(yù)防與控制乳腺癌復(fù)發(fā)中起到至關(guān)重要的作用，但全身 各器官均有不等水平的 ER表達(dá)，尤其是子宮和骨骼，TAM和AI對(duì)ER陽(yáng)性的器官產(chǎn)生作用。乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療相關(guān)子宮內(nèi)膜病變的管理尤為重要。2乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療及策略2.1 ER/PR陽(yáng)性絕經(jīng)前患者絕經(jīng)前患者內(nèi)

3、分泌治療的主要藥物：TAM、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a ）（如戈舍瑞林、亮丙瑞林），策略為單用TAM或TAM、GnRH-a聯(lián)合AI o絕經(jīng)前ER陽(yáng)性的早期乳腺癌患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案為使用TAM 510年，TAM尤其適用于低?；颊撸馨徒Y(jié)陰性、 G1、腫瘤V 2cm ） 02.2 ER/PR陽(yáng)性絕經(jīng)后患者絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療藥物主要包括：芳香化酶抑制劑如阿那曲嚏、來(lái)曲嚏和依西美坦和托瑞米芬、氟維司群。第3代AI適用于所有絕經(jīng)后 ER/PR陽(yáng)性患者，尤其存在下列情況者：（1）高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者。（2）對(duì)TAM有禁忌或使用TAM出現(xiàn)中、重度不 良反應(yīng)者。（3）使用TAM 20mg/d X5年

4、后的高風(fēng)險(xiǎn)者。2.3晚期患者原則上只要晚期乳腺癌患者 ER/PR陽(yáng)性，均適合內(nèi)分泌治療。受體不明或 陰性者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以使用內(nèi)分泌治療3乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的子宮內(nèi)膜病變問(wèn)題3.1 TAM對(duì)子宮內(nèi)膜的作用TAM作為一種選擇性雌激素受體拮抗劑（SERM）,依賴(lài)于靶組織發(fā)揮雌 激素受體拮抗劑和（或）激動(dòng)劑的作用，并能調(diào)節(jié)雌激素反應(yīng)基因的信號(hào) 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。3.1.1 TAM所致子宮內(nèi)膜病變 無(wú)論是在絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后婦女， 子宮 內(nèi)膜息肉是TAM相關(guān)的最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變， 發(fā)生率從8%36.0%不 等，但大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉患者缺乏臨床癥狀。3.1.2 TAM引起的惡性子宮內(nèi)膜腫瘤3.2

5、其他藥物3.2.1 枸檬酸托瑞米芬（TOR）TOR導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率低于TAM ,臨床使用中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增厚、陰道流血等癥狀仍有發(fā)生。3.2.2 AI第1代AI及第2代AI副反應(yīng)大，現(xiàn)已基本停用；第 3代AI 包括來(lái)曲嚏、依西美坦和阿那曲嚏，具有藥物活性高、選擇性和特異性強(qiáng)、 副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于絕經(jīng)后乳腺癌患者。4乳腺癌內(nèi)分泌治療的子宮內(nèi)膜病變監(jiān)測(cè)4.1 治療前常規(guī)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜由于共同的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括肥胖、基礎(chǔ)遺傳學(xué) 和激素因素。乳腺癌患者子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯增加。本指南推薦在開(kāi)始 TAM治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)病變（2A類(lèi)證據(jù)）。4.2 乳腺癌內(nèi)分泌治

6、療中的子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者中絕經(jīng)后和老年患者的EC風(fēng)險(xiǎn)高于絕經(jīng)前和年輕女性，并且隨著體重的增加而增加。絕經(jīng)后乳腺癌患者子宮內(nèi)膜增 生性疾病的發(fā)生率為 20%,包括增生、息肉、不典型增生（2%）,甚至 EC （0.6%）。推薦服用TAM 期間，應(yīng)每612個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查， 以了解子宮內(nèi)膜厚度（2A類(lèi)證據(jù)）4.3 子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)的方法4.3.1 經(jīng)陰道超聲（TVUS）4.3.2 宮腔鏡檢查4.3.3 盆腔磁共振（MRI ）5 TAM后子宮內(nèi)膜病變的處理5.1 子宮內(nèi)膜息肉患者用藥前應(yīng)先篩查，一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，應(yīng)該先予以切除。用藥過(guò)程中定期篩查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉可行宮腔鏡子宮

7、內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果作相應(yīng)處理（ 2B 類(lèi)證據(jù)）。5.2 子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生乳腺癌患者患有子宮內(nèi)膜增生不伴有不典型增生時(shí)，不宜選用口服孕激素治療（2A類(lèi)證據(jù)）。本指南推薦：（1）絕經(jīng)前患者聯(lián)合 GnRH-a+AI （2B類(lèi)證據(jù)）。（2）絕經(jīng)后患者更換為 AI或TOR （2B類(lèi)證據(jù)），嚴(yán)密隨訪(fǎng)， 定期復(fù)查，適當(dāng)放寬子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)指征（3類(lèi)證據(jù)）。5.3 子宮內(nèi)膜不典型增生5.3.1 無(wú)生育要求者腹腔鏡子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（2A類(lèi)證據(jù)），術(shù)中送快速冰凍病理檢查，若病理診斷為惡性，需按照子宮內(nèi)膜 癌治療，行全面分期手術(shù)。5.3.2 強(qiáng)烈要求保留生育功能者子宮內(nèi)膜活檢隨訪(fǎng)至放棄或完成生育后行子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)（2B類(lèi)證據(jù)）。5.4 子宮內(nèi)膜癌無(wú)論期別早晚，子宮內(nèi)膜癌的治療不推薦保留生育功能和保留卵巢，推薦行BRCA1/2和林奇綜合征基因突變檢測(cè)（2A類(lèi)證據(jù)）。其治療原則同普 通子宮內(nèi)膜癌。期子宮內(nèi)膜癌首選腹腔鏡筋膜外子宮全切+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后結(jié)合分期、組織分化及高危因素選擇輔助治療。期子宮內(nèi)膜癌首選筋膜外子宮全切 +雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后首選盆腔外照射放療和（或）陰道近距離放療土化療。期、期子宮內(nèi)膜癌，根據(jù)