圍術期容量管理ppt課件

1、圍術期容量管理1;.2身體正常液體分布身體正常液體分布 分布分布占全身占全身%容量容量(L/70kg)體內總水量體內總水量(TBW)6042細胞內容量細胞內容量(ICV)4028細胞外容量細胞外容量(ECV)2014組織間液組織間液(IFV)1611血漿容量血漿容量(PV)433體內液體分布體內液體分布滲透壓和膠體滲透壓滲透壓和膠體滲透壓水腫極限水腫極限: COP 20-15 mmHg : COP 20-15 mmHg 白蛋白白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl正常值正常值 : : 白蛋白白蛋白 3.5 - 5.5 g/dl, TP

2、 6.0 - 8.0 g/dl 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl280 mOsm/l細胞內（ICS） 280 mosm/lTBW細胞外隙（ECS） （全身水分）血管內膠體滲透壓TP（總蛋白）80白蛋白間質內膠體滲透壓細胞膜細胞膜血管壁血管壁4 5n手術病人需要更多的容量補充n生理需要n膿毒血癥-毛細血管滲漏、創(chuàng)傷、胃腸引流n禁食n手術失血n麻醉（容量相對不足）n組織水腫（第三間隙）n無明顯液體缺失或已存在水腫，仍可存在容量不足6nShoemaker報道有34%的手術后病人血容量不足在0.5L以內，53%手術后病人血容量不足在0.5-2L之間7whenSpeci

3、al patient?8低血容量治療的程序首要目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血和內環(huán)境穩(wěn)定*97年美國麻醉學會(ASA)推薦9失血后容量替代治療步驟失血后容量替代治療步驟Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 紅細胞紅細胞+ +新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ + 血小板血小板0晶晶+ +膠膠 10血漿容量替代液體的種類血漿容量替代液體的種類膠體液膠體液白蛋白白蛋白和血漿和血漿 右旋糖苷右旋糖苷羥乙基淀粉羥乙基淀粉明膠

4、明膠晶體液晶體液林格氏液、生理鹽水林格氏液、生理鹽水糖水，？高滲鹽水糖水，？高滲鹽水11全球全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，億乙肝、丙肝和艾滋病，510由異體輸血引起由異體輸血引起美國：艾滋病美國：艾滋病1/50萬；肝炎萬；肝炎1/10萬萬中國：中國： ？ 3/10萬萬艾滋病窗口期：美國艾滋病窗口期：美國11天天 中國中國21天天血制品不可單純用于擴充血容量血源性傳染病12補充容量晶體效力低補充容量晶體效力低13Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio crystal

5、loid infusion / blood loss 10 20 30 40 50 60 70 80失血量失血量 (%)PredictionMeasurement14正常組織正常組織乳酸林格溶液組乳酸林格溶液組15020406080100120基礎值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肌肉肌肉肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscit

6、ation. Circ Shock 1990晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注16限制晶體液改善肛腸手術預后限制晶體液改善肛腸手術預后多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA)實驗組 維持體重在術前水平Exp.Cont.手術日輸液總量 27405388NaCl 3003300HAES 6%10001000GS 5% 1000 0兩組血流動力學相似兩組血流動力學相似術前與術后術前與術后6日體重差日體重差0 - 0.11.8 - 3.8 kg術后術后34日后果日后果并發(fā)癥并發(fā)癥 33%51%死亡率死亡率 0 4.7%Annals of Surgery238:

7、641-648, 2003.17Lang et al. 腹部手術用膠體或晶體對組織氧分壓的影響腹部手術用膠體或晶體對組織氧分壓的影響Anesth Analg 2001; 93: 405-9.ptiO2：左側三角肌左側三角肌n=42前瞻隨機前瞻隨機, 液體治療液體治療24小時維持小時維持CVP 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES組增加組增加+59% RL組降低組降低23% 微循環(huán)灌注改善是可能的原因微循環(huán)灌注改善是可能的原因.18膠體降低術后并發(fā)癥

8、膠體降低術后并發(fā)癥Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617選擇性選擇性婦產科和泌尿科大手術婦產科和泌尿科大手術 失血失血 500 ml輸入輸入晶體或晶膠合用晶體或晶膠合用6% HES - NaCl 6% HES RL RLHES 13011079 NaCl 30501531 HES 1448759R-L 32421308R-L 59461909惡心惡心47%37%73%嘔吐嘔吐27%23%53%咳嗽咳嗽痛痛 3%3%27%水腫水腫30%20%40%復視復視 20%17%40%191. 1. 輸液量少輸液量少2. 2. 水腫更少水腫更少3. 3.

9、 迅速持久補充容量迅速持久補充容量4. 4. 有效改善微循環(huán)有效改善微循環(huán)膠體擴容每天成人生理需要量？每天成人生理需要量？ 20003000 ml生理需要量采用什么液體種類？生理需要量采用什么液體種類？ 提倡采用晶體溶液提倡采用晶體溶液維持容量？維持容量？ 提倡采用膠體溶液提倡采用膠體溶液 外科學第五版外科學第五版 P 21Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 160420;.21術中輸液量術中輸液量功能性細胞外液功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部組織間液中可與血漿交換的部分分 總計：4200 ml( 晶體） 計算方法（計算方法（60kg，4小時，中等

10、手術小時，中等手術) 累計（生理額外）累計（生理額外） 1008800生理需要生理需要 (4-2-1 法則）法則） 100ml/h 4400麻醉麻醉 606360手術出血手術出血 出血量出血量40031200分布分布 （210） 6064144022術中輸液量術中輸液量功能性細胞外液功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部組織間液中可與血漿交換的部分分 總計：晶體1200 膠體808 計算方法（計算方法（60kg，4小時，中等手術小時，中等手術) 液體種類液體種類 累計（生理額外）累計（生理額外） 1008800 晶體晶體生理需要生理需要 (4-2-1 法則）法則） 100ml/h 4400

11、晶體晶體麻醉麻醉 606360 膠體膠體120手術出血手術出血 出血量出血量40031200 膠體膠體400分布分布 （210） 60641440 膠體膠體28823分子量與腎閾值24n凝血干擾n血型鑒定干擾n輸注量受限25n交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠n凝血干擾輕n明膠擴充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，維持血容量時需要重復輸注266%6%羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中的體內分布羥乙基淀粉和明膠在圍術期血液稀釋中的體內分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )*與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從

12、血管中滲漏到組織間隙27血定安血定安 n = 21 賀斯賀斯 n = 24與明膠相比，賀斯防堵毛細血管滲漏，減少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（g/min）28n擔心的問題n干擾凝血n組織蓄積n免疫抑制n皮膚瘙癢29D-葡萄糖-1,6-鍵 直線聯(lián)接-1,4-鍵 發(fā)出側支基本單位與糖原結構相似與糖原結構相似羥乙基淀粉分子羥乙基淀粉分子羥已基化：羥已基化：增強支鏈淀粉抗水解能力增強支鏈淀粉抗水解能力30HES降解的影響因素降解的影響因素降解速度取決于：降解速度取決于：1、取代級、取代級(高：降解延遲）高：降解延遲）2. 取代

13、方式：取代方式：C2/C6（高：降解延遲）（高：降解延遲）通過血清通過血清 -1，4-淀粉酶淀粉酶31羥乙基淀粉的發(fā)展*706代血漿代血漿20/0.9132萬汶的分子量分布HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200kDalton增加安全性，改善擴容效果改善擴容效果減少減少33萬汶46小時的平臺效應 34萬汶:組織無蓄積（Leuscher et al.，2003）具有放射活性的體內HES量占輸注總量的百分比6% HES 200/ 0.56% HES 130/ 0.43102452*最后一次用藥后天數(shù)最后一次用藥后天數(shù)* p 0,01總劑量萬汶：萬汶：0.6% 賀斯：賀斯：

14、2.4%35藥代動力學 健康志愿者重復使用(Bepperling et al., 1999)* 10% HES 130/0.4 10% HES 130/0.4 用于用于研究高濃度研究高濃度HESHES對血漿和腎清除的影響對血漿和腎清除的影響重復輸注10% HES 130/ 0.4后血漿濃度36萬汶對老年病人腎功能無影響萬汶對老年病人腎功能無影響 （Boldt et al，2003）-微球蛋白q 老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能中度受損老年患者心臟手術后腎臟敏感指標的值升高，表明腎臟功能中度受損q兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異兩種容量替代方案對腎臟功能的影響沒有顯著差異37HES主要降低vW因子及因子VIII相關的輔助因子。只有當這種降低達到50%以上時，才會阻礙凝血功能38TEG 血栓描記圖39體外血液稀釋20對凝血的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 時間 k時間* * *角 MA* *40在體血液稀釋對TEG的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+41不同膠體對凝血的影響（Egli et al,