最新二級綜合醫(yī)院評審標準33條核心標準匯編

1、學習-好資料二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則適用于公立二級綜合醫(yī)院，其 余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321 條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一早醫(yī)院功能任務(wù)627293第二早醫(yī)院服務(wù)837483氏代 *第二早患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進231413221

2、3第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第八早醫(yī)院管理11601057合計6332158333二、評審表述式（一）評審采用A、B C DE五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“ B-良好”檔者，必須先符合“ C-合格”檔的要求，要到“ A- 優(yōu)秀”，必須先符合“ B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCAt環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過 質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，

3、結(jié)果表達如表 2。表2 標準條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效 良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí) 行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí) 行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果項目 類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等> 90%> 60%> 20%100%> 70%> 20%乙等> 80%> 50%> 10%1O0%> 60%> 10%更多精品文檔學習-好資料33項核心醫(yī)療條款1.1.2.1 主要承擔 常見病、多發(fā)病、部 分疑難病的診療工 作?？商峁?4小時 急診診療服務(wù)。

4、（）【C】1. 有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技 術(shù)梯隊與處置能力。2. 急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3. 預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4. 根據(jù)病源，與二級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī) 院的重癥。醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5. 醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“ C”，并1. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%2. 且符合重癥評估標準的患者30%3. 醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“ B”，并1. 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%2. 且符合重癥評估標準的患者40%1.4.3.2編制各類應(yīng)

5、急預(yù)案。（）【C】1. 根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā) 公共事件的標準操作程序。2. 制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀 態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程 序。3. 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包 括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“ C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知 曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！続】符合“ B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。1.6.4.1 政府指令 的受援的二級醫(yī)院， 應(yīng)將“達標工作”任 務(wù)作為院長

6、目標責 任制與醫(yī)院年度工 作計劃，有實施方 案，專人負責。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī) 院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“ C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治 任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī) 療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“ B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方

7、案取得預(yù)定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威 脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEM 1）、急性腦卒 中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū) 域具有明顯優(yōu)勢。2.342 對急性創(chuàng) 傷、農(nóng)藥中毒、急診 分娩、急性心肌梗 死、急性腦卒中、急 性顱腦損傷、高危妊 娠孕產(chǎn)婦等重點病 種的急診服務(wù)流程 與服務(wù)時限有明文 規(guī)定，能落實到位。（）【C】1. 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦與咼危新生兒等重點病種的急診 服務(wù)流程與服務(wù)時 限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

8、2. 急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查 科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能 夠獲得連貫、及時、 有效的救治。3. 急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“ C”，并1. 用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2. 有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3. 職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“ B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。261.1 患者及其 近親屬、授權(quán)委托人 對病情、診斷、醫(yī)療 措施和醫(yī)療風險等 具有知情選擇的權(quán) 利。醫(yī)院有相關(guān)制度 保證醫(yī)務(wù)人員履行 告知

9、義務(wù)。（）【C】1. 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2. 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療 措施和醫(yī) 療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3. 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“ C”，并1. 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在 病歷中體現(xiàn)。2. 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“ B”，并 持續(xù)改進有成效。2.7.1.1 貫徹落實 醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行 “首訴負責制”，設(shè) 立或指定專門部門 統(tǒng)一接受、處理患 者和醫(yī)務(wù)人員投訴， 及時處理并答復(fù)投 訴人。（）【C】1. 設(shè)立

10、院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)仃院長接待入日制度、意見相、投訴電話等。2. 設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3. 定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律 法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4. 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5. 有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并1. 實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完 善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2. 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“ B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參 加

11、通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。3.1.2.1 在診療活 動中，嚴格執(zhí)行“查 對制度”，至少同時 使用姓名、年齡兩項 等項目核對患者身 份，確保對正確的患 者實施正確的操作。（）【C】1. 有標本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對 程序。核對時應(yīng)讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、 年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！綛】符合“ C”，并有規(guī)章制

12、度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù) 地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“ B”，并1. 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2. 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.3.3.1 有手術(shù)安 全核查與手術(shù)風險 評估制度與流程。（）【C】1. 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2. 實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手 術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈 通道建立情況、患者過敏史、抗困藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備

13、血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物 品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物， 確認手術(shù)標本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去 向等內(nèi)容。3. 手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4. 手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“ C”，并1. 制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和 牙

14、科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2. 手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率95%【A】符合“ B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。342.1 醫(yī)護人員在臨 床診療活動中應(yīng)嚴格遵 循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1. 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2. 有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣 教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%?！綛】符合“C',并1. 職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2. 洗手正確率90%【A】符合“ B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%362.1 嚴格執(zhí)行“危

15、 急值”報告制度與流 程。（）【C】1. 醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識 別和確認“危急值”。2. 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急 值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值 班醫(yī)師報告，并做 好記錄。3. 醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“ C',并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨 床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“ B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.9.1.1 有主動報告醫(yī) 療安全（不良）事件的 制度與工作

16、流程。（）【C】1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人 員報告。2. 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3. 每百張開放床位年報告10件。【B】符合“C',并1. 有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，米取防 范措施。2. 有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3. 每百張開放床位年報告15件。4. 醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率 95%【A】符合“ B”，并1. 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2. 每百張開放床位年報告20件。3. 改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2.1 有激

17、勵措施鼓 勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療 安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活 動。（）【C】1. 建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰 制度。2. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“ C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。【A】符合“ B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良） 事件報口系統(tǒng) 建立網(wǎng)絡(luò)對接。435.1 對實施手術(shù)、 麻醉、介入、腔鏡診療【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人貝的授權(quán)制度。（）員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。2

18、.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“ C',并1. 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2. 相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3. 抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“ B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，疋期更新。462.2 根據(jù)臨床診 斷、病情評估的結(jié)果與 術(shù)前討論，制訂手術(shù)治 療計劃或方案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2. 手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn) 的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合“ C',并

19、職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。468.3有“非計劃再 次手術(shù)”的監(jiān)測、原因 分析、反饋、整改和控 制體系。（）【C】1. 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2. 將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3. 把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重 要依據(jù)。4. 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)?！綛】符合“ C',并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“ B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。4.8.2.1有重癥醫(yī)學科

20、 工作制度、岡位職責和 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指征，實行“危 重程度評分”。（）【C】1. 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2. 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3. 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4. 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5. 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。6. 工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求?！綛】符合“ C”，并1. 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%。3. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。【A】符合“ B”，并1

21、. 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%。3. 職能部門履行監(jiān)管職責。4.8.4.1 有醫(yī)院感染管【C】理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機 相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致 血行性感染、留置導(dǎo)尿 管所致泌尿系感染有預(yù) 防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控 制指標，并能切實執(zhí)行。（）1. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2. 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3. 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4. 有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性 感染等相關(guān)制度及措施。5. 落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C”并科室有對抗菌藥物

22、使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措 施。【A】符合“ B”，并1. 有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2. 通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。4.14.5.1抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理責任制。（）【C】1. 院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納 入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥 物臨床 應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗困藥物應(yīng)用控制指標。2. 臨床科室負責人是本科抗困藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：

23、（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入 醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗困藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，洛實到人。【B】符合“ C” ,并1. 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2. 與臨床科室負責人簽訂抗困藥物合理應(yīng)用責任狀。【A】符合“ B” ,并1. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗困藥物臨床應(yīng)用和細困 耐藥監(jiān)測的信息。2. 上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌 藥物處方權(quán)限和藥師抗 菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】1. 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2. 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3. 醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履

24、職的要求?！綛】符合“ C” ,并1. 醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、 考核工作有記錄。2. 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到 每名醫(yī)師。3. 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師?！続】符合“ B” ,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%4.1641 病理診斷應(yīng) 按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù) 査制度、科內(nèi)會診制度。()【C】1. 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2. 病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3. 閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī) 師。4. 閱片時必須

25、全面，不要遺漏病變。5. 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6. 因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7. 疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8. 病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9. 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10. 常規(guī)診斷報告準確率95%【B】符合“ C”并1. 有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2. 常規(guī)診斷報告準確率97%3. 主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“ B”，并1. 常規(guī)診斷報告準確率99%2. 根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。4.18.5.1 有血液貯存 質(zhì)量監(jiān)

26、測規(guī)范與信息反饋的制度。()【C】1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。(1) 有計算機管理設(shè)施用于血液管理。(2) 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整 (電子文檔有安全備份)。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1) 不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識 明顯。(2) 儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3) 血液保存溫度和保存期符合要求。(4) 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5) 貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3. 輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進行無害化

27、處理，有記錄?！綛】符合“ C”并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出 血液進行檢查核對。()【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。(1)按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血 試驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2) 血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血 者的血型無誤。(3) 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌 污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血

28、科發(fā)血者和臨床科至領(lǐng)血者共同按規(guī)疋流程執(zhí)行核對?！綛】符合“ C”并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及 時整改?！続】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4.18.5.5 有輸血不良 反應(yīng)及其處理預(yù)案，記 錄及時、規(guī)范。()【C】1. 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1) 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2) 有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患 者的主管醫(yī)師報告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀

29、時(不包括風疹和循環(huán)超負 荷),立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者 的規(guī)范。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生 了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證：1) 患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2) 查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能， 該標 本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4) 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。(6) 實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求， 以及做相關(guān)試驗的標準。(7) 輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受

30、血者的臨床病 歷中。(8) 當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9) 輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存 7天，以便出現(xiàn)輸 血反應(yīng)時重新進行測試。(10) 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%2. 輸血科(血庫)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科(血庫)主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標 準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有 職能部門 對相關(guān)人員進仃培訓(xùn)與教育后考核的記錄。【A】符合“

31、 B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4.1932 有重點環(huán)節(jié)、 重點人群與咼危險因素 的監(jiān)測。對下呼吸道、 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組等主要部 位感染有具體預(yù)防控制 惜施并實施。（）【C】1. 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與咼危險因素管理與監(jiān)測計劃，并洛實。2. 有對感染較咼風險的科至與感染控制情況進行風險評估，并制疋針 對性的控制措施。3. 手術(shù)部位感染（%按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來 源追蹤。4. 重癥醫(yī)學科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSJ千日感染率；呼吸機相關(guān) 肺炎（VAP 千日感染率；尿路感染（U

32、TI）千日感染率（工作量，感 染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5. 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“ C”并1. 科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2. 職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反 饋，并提出整改建議?！続】符合“ B”，并1. 對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、 重點人群與咼危險因素監(jiān)測及分析， 滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部 發(fā)布的疾病

33、分類CD-10與手術(shù)操作分 類ICD-9-CM-3，對出院 病案進行分類編碼。（）【C】1. 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2. 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。【B】符合“ C”并1. 落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2. 病案科（室）疋期與不疋期對疾病分類編碼員的準確性進仃評價、 指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】符合“ B”，并1. 編碼員編碼準確性不斷提咼。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3. 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。533.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 落實到位。（）【C】1. 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組

34、長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院 各部門分 工明確，有具體的工作職責或措施。2. 醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點 任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。3. 醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘?位護士） 培訓(xùn)的工作方案或計劃。4. 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5. 對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 80%護士知 曉率100%【B】符合“ C”并1. 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2. 落實責任制整體護理工作職責。3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健 康教育、 康復(fù)指導(dǎo)和心理護

35、理。4. 每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8個。5. 考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評 優(yōu)等相結(jié)合。6. 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%【A】符合“ B”，并1. 實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評 價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2. 患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。6.131 由具備法定資 質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員為患者提 供診療服務(wù)。（）【C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2. 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi) 生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范 圍開展診療活動。

36、3. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護 理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4. 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療 活動?！綛】符合“ C”并1. 職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2. 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3. 研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“ B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。621.2公立醫(yī)院應(yīng)對 重大決策、重要干部任 免、重大項目投資、大 額資金使用等事項（三 重一大）須經(jīng)集體討論， 集體決策并按管理權(quán)限 和規(guī)定報批與公示，由 職工監(jiān)督。（）【C】1. 集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大

37、項目投資、大額資金 使用等事 項，接受職工監(jiān)督。2. 重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3. “三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公 示?！綛】符合“ C”并1. 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率 80%2. 相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證?！続】符合“ B”，并“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資 質(zhì)的認定與聘用。（）【C】1. 職能部門為母位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、 教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合“ C”并1. 按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績 和職業(yè)道 德等）進行審核評估。2. 有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3. 科室